Le neoplasie gastriche RUOLO DELL IMAGING RADIOLOGICO. Dott. Stefano Loi U.O. Radiologia ULSS 7 Pedemontana Ospedale S.Bassiano

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1 Le neoplasie gastriche RUOLO DELL IMAGING RADIOLOGICO Dott. Stefano Loi U.O. Radiologia ULSS 7 Pedemontana Ospedale S.Bassiano

2 INTRODUZIONE.1 IL CG è una delle principali cause di morte nel mondo Molti pz risultano inoperabili al momento della diagnosi o hanno recidive dopo resezione chirurgica con intento curativo La chirurgia è l unico trattamento curativo Lancet 2016; 388: Published Online May 5, 2016

3 INTRODUZIONE.2 4 causa più comune di cancro 3 causa di morte per cancro nel mondo nuove diagnosi ogni anno morti nel 2012, con nuovi casi di CG vero e di CG cardiale La maggior parte dei CG sono adenocarcinomi Lancet 2016; 388: Published Online May 5, 2016

4 DALLA ISTOLOGIA ALLA MORFOLOGIA Il 95% dei CG sono adenocarcinomi. La maggior parte sono polipoidi o ulcerati. In relazione al livello di invasione i CG sono suddivisi in: Early gastric cancer (EGC): confinato alla mucosa e alla sottomucosa Advanced gastric cancer (AGC): coinvolge la muscularis propria e oltre

5 DIAGNOSI STRUMENTALE EGDS + BIOPSIA EUS TC TORACO-ADDOMINALE CON MDC E.V. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA (esclusione carcinomatosi peritoneale) RM PET/TC

6 EGDS: individuazione del CG E la metodica da preferire per l individuazione del CG e risulta utile anche per avere una conferma istologica delle lesioni gastriche sospette Comunque, oltre il 6.7% of CG possono essere persi quando l esame endoscopico non evidenzia segni iniziali di cancro Le tecniche di imaging sono utili invece per la stadiazione di lesioni già individuate

7 EUS Elevata accuratezza nella stadiazione del T È la modalità di scelta per la stadiazione locale Accuratezza per ogni stadio T: tra il 65% e 92.1%. Può distinguere T1-2 dal T2-4 SE 86%, SP 91% L accuratezza complessiva nella stadiazione del N varia generalmente tra il 66% e il 90%. Bassa sensibilità dell individuazione degli stadi N2-3 Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: Mocellin S, et al. EUS for the staging of gastric cancer: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2011; 73:

8 Stadiazione TNM (ultima versione del 2009 è la settima edizione)

9 TNM 7 EDIZIONE (T) Differenzia tra cancro esofageo e cancro gastrico T2 (invade la m.propria) T3 (invade il connettivo sottosieroso), include lo stadio T2b della 6 edizione. T4a comprende il T3 della 6 edizione T1a e T1b sono considerati per definizione EGC.

10 TNM 7 EDIZIONE (N) Il fattore determinante lo stadio N è rappresentato dal numero dei linfonodi interessati dal cancro. Nel CG l interessamento dei linfonodi retropancreatici, para-aortici, epatoduodenali, retroperitoneali e mesenterici è considerato come metastasi a distanza (M1) N1 = 1-2 Lfn N2 = 3-6 Lfn N3a = 7-15 Lfn N3b = 16 Lfn Da segnalare nella stadiazione. Se sospettati: PET/TC

11 TNM Obiettivo principale della stadiazione pre-operatoria era individuare condizioni di non resecabilità (T4, N3-4, M1) L avvento di nuove tecniche endoscopiche di approccio al CG nel caso di EGC come la EMR e la ESD ha fatto si che sia oggi richiesto un livello di stadiazione più accurato. Molteplicità di scelte nel trattamento dei pazienti

12 FOCUS Una adeguata resezione chirurgica è la sola opzione terapeutica curativa nel CG. Le terapie adiuvanti possono migliorare la prognosi dopo la resezione. La EUS e la TC rappresentano le due modalità standard utilizzate nella stadiazione pre-operatoria. EUS miglior modalità di imaging nel valutare la profondità del tumore TC miglior modalità di imaging per la stadiazione per la sua capacità di individuare metastasi a distanza.

13 IMAGING RADIOLOGICO Abbiamo detto addio ad un vecchio e glorioso esame Rx tubo digerente prime vie con doppio contrasto

14 Ma possono capitare ancora rilievi incidentali

15 MDTC È la metodica di imaging radiologico utilizzata di routine nella stadiazione per la sua panoramicità. Da 16 canali in su (imaging isotropico) MPR (multiplanar reconstruction)

16 MDTC Imaging 3D/gastroscopia virtuale

17 TC MULTISTRATO (protocolli) Stomaco vuoto (digiuno da 6 h) Ipotonizzante parete gastrica: N-butilbromuro di joscina i.m o e.v. (10-20 mg minuti prima della scansione TC) Distensione dello stomaco ottenuta con aria, acqua o metilcellulosa ARIA ACQUA

18 TC MULTISTRATO (protocolli) Granuli effervescenti per os Somministrazione di mdc e.v. con scansione a 70 s dall iniezione (tempo ottimale per la valutazione dell impregnazione del tumore gastrico e delle metastasi epatiche) Eventuale fase arteriosa Acquisizioni possibili in differenti decubiti; con aria: obliquo posteriore sn (disteso l antro e la parte inferiore) decubito dx (disteso il fondo e le porzioni superiori) Con acqua: Decubiti prono e supino

19 TC MULTISTRATO (protocolli) Da posizione supina a posizione prona (distensione con acqua)

20 TC MULTISTRATO (TNM) Un ispessimento focale > 5mm in uno stomaco ben disteso è suggestivo per una lesione neoplastica L utilizzo delle riscostruzioni MPR incrementa l accuratezza della stadiazione del T L accuratezza diagnostica per ogni T varia dal 77% al 89%. L accuratezza, la sensibilità e la specificità complessive per la stadiazione del N sono rispettivamente del 79%, 84.6% e 73.9%. La SE e la SP per il riconoscimento dell infiltrazione della sierosa (T4) varia dal 77.8% al 100% e dal 80% al 97%.

21 TC MULTISTRATO (T) Lim et al, RadioGraphics 2006 T1-T2 T3

22 TC MULTISTRATO (T) T2

23 TC MULTISTRATO (T) T3

24 TC MULTISTRATO (T) Interessamento della sierosa T4a

25 TC MULTISTRATO (T) Infiltrazione della sierosa T4a

26 TC MULTISTRATO (T) Estensione del tumore agli organi contigui T4b

27 TC MULTISTRATO (N) Lo stato dei linfonodi è un importante fattore prognostico per predirre il tasso di sovravvivenza dei pazienti con CG. Il tasso di sopravvivenza a 5 aa è stimato per N0, N1, N2 ed N3 rispettivamente del 86.1%, 58.1%, 23.3% e 5.9%. (6 AJCC System)

28 TC MULTISTRATO (N) Prevalenza alla diagnosi fino al 70% SE e SP della MDCT nella stadiazione del N varia rispettivamente tra il 62.5% e il 91.9% e il 50% e 87.9%. Kwee RM, Kwee TC. Gastric Cancer 2009 Limite della stadiazione N con MDCT: i differenti criteri di classificazione dei linfonodi metastatici. (morfologia, necrosi centrale, impregnazione del mdc, cluster di più di 3 Lnf)

29 TC MULTISTRATO (N) pt2n0

30 TC MULTISTRATO (N) pt2n2

31 TC MULTISTRATO (M) La presenza di metastasi a distanza da CG è una controindicazione alla resezione chirurgica. Il fegato è il bersaglio più comune delle mts ematogene (polmoni, ossa, ghiandole surrenali) Mts in lfn distanti sono considerate come M1. L individuazione preoperatoria di carcinomatosi peritoneale alla TC può evitare una laparoscopia diagnostica.

32 TC MULTISTRATO (M) Il riconoscimento delle mts peritoneali è uno dei punti deboli della TC. Uno studio del 2009 riporta una SE e SP del 50.9% e del 96.2% per TC 16 e 64-strati. Bassa SE nel riconoscere piccoli (<5 mm) noduli peritoneali (43%) rispetto a noduli >5 mm (89%).

33 Carcinomatosi peritoneale Ascite e ispessimento peritoneale

34 Carcinomatosi peritoneale Ascite, ispessimento peritoneale, infiltrazione omentale e noduli.

35 Stadiazione T, N, M T4b - N1 - M+

36 Gastroscopia Virtuale E una visualizzazione endoluminale 3D che simula la visione endoscopica. Si ottiene distendendo lo stomaco con aria e ricostruendo le immagini con software dedicati.

37 Gastroscopia Virtuale VG is particularly useful in the detection of EGC (SE and SP of 91.9% and 74%). VG also had better accuracy (89%) for detection of EGC compared with axial and MPR images, respectively Shen Y, Kang HK, Jeong YY, et al. Evaluation of early gastric cancer at multidetector CT with multiplanar reformation and virtual endoscopy. Radiographics 2011; 31:

38 RM Miglioramenti tecnologici della metodica (3T, bobine multicanale, gradienti più potenti e acquisizioni più rapide con aumento della risoluzione spaziale) Elevato contrasto intrinseco Utile nei pz che non possono eseguire lo studio TC Non è ancora ampiamente accettata come imaging standard nella stadiazione del CG.

39 RM Difficoltà nel riconoscere il T1 Non differenzia tra T1 e T2 T1-T2 vs T3: SE 95 %, SP 79 % Accuratezza T: 73% N: 55% M: 90 % Matsushita et al. Radiology 1994 Oi et al. Abdom Imaging 1997 Sohn et al. AJR 2000

40 RM

41 Impregnazione contrastografica di ispessimento dellaparete gastrica, alto segnale nelle sequenza in diffusione. pt3 CG

42 Diagnosi differenziale LINFOMA (MALT) Lesione nella sottomucosa con mucosa preservata.

43 Diagnosi differenziale LEIOMIOMA Crescita endoluminale con profili ben definiti e vascolarizzazione

44 Diagnosi differenziale GIST Crescita sottomucosa con densità disomogenea

45 Diagnosi differenziale GIST Crescita sottomucosa con densità/segnale disomogenea

46 Diagnosi differenziale GIST (crescita esofitica)

47 CG piloro Lesione esofitica (GIST)

48 FDG-PET/TC Bassa sensibilità nella diagnosi e stadiazione (bassa risoluzione spaziale) Ruolo possibile nel predirre la prognosi di pazienti resecati e nel monitorare la risposta del tumore ai trattamenti preoperatori L uptake del FDG nel midollo osseo sembra avere una associazione significativa con la SIR (risposta infiammatoria sistemica) verso il CG. Fattore prognostico efficace dopo il trattamento chirurgico

49 L uptake del FDG nella PET/TC è considerato oggi un indicatore precoce e sensibile della risposta al trattamento. L uptake del FDG nel MO risulta essere in importante relazione con il grado di attivazione della SIR verso il tumore. Il BLR (BM to liver uptake ratio) è considerato un fattore prognostico indipendente nel predirre la sopravvivenza senza recidive e la sopravvivenza complessiva dopo resezione chirurgica curativa. Quindi pz con basso BLR hanno migliore sopravvivenza di quelli con alto BLR. Submit a Manuscript: DOI: /wjg.v23.i World J Gastroenterol 2017 April 7; 23(13): ISSN (print) ISSN (online) ORIGINAL ARTICLE Clinical implication of FDG uptake of bone marrow on PET/ CT in gastric cancer patients w ith surgical resection Jeong Won Lee, Moon-Soo Lee, Il Kwon Chung, Myoung Won Son, Young Sin Cho, Sang Mi Lee

50 71 aa con AGC. Incremento uptake FDG della lesione primitiva Incremento uptake FDG del midollo osseo. Alto BLR. Gastrectomia totale. Recidiva a 13.4 mesi. 75 aa con AGC. Incremento uptake FDG della lesione primitiva Ridotto uptake FDG del midollo osseo. Basso BLR. Gastrectomia totale. Nessuna recidiva a 35.5 mesi.

51 CONCLUSIONI E importante eseguire una accurata stadiazione pre-operatoria del CG per organizzare al meglio un piano di trattamento e predirre una prognosi. La TC multistrato ha migliorato nel corso degli anni le sue performance di stadiazione con l avvento dell imaging isotropico e la possibilità di ottenere ricostruzioni MPR e volumetriche 3D. Rimangono ancora dei limiti della metodica soprattutto nella stadiazione N e nella valutazione della carcinomatosi peritoneale. La RM gradualmente si sta ritagliando un suo ruolo al fianco della TC. Anche dalla medicina nucleare con la FDG-PET/TC peraltro sembrano arrivare interessanti novità.

52 Le neoplasie gastriche RUOLO DELL IMAGING RADIOLOGICO GRAZIE Dott. Stefano Loi U.O. Radiologia ULSS 7 Pedemontana Ospedale S.Bassiano