GADALETA ANNAMARIA I.R.A. NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA

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1 GADALETA ANNAMARIA I.R.A. NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA

2 Impatto della dispnea nel dipartimento di emergenza La dispnea è una delle più frequenti cause di chiamata per il 118 e di visita in ps (Michealson e Hollrah, 1999) La percentuale dei pazienti che si presentano in PS per questo motivo e che vengono ricoverati in ospedali è compresa tra il 25% e il 50% Si definisce dispnea acuta quando insorta o aggravatasi nelle ore

3 CAUSE IRA Epa cardiogeno 40-50% Polmonite 30-35% Bpco riacutizzata 30-35% Embolia polmonare 15-20% Crisi asmatica nel soggetto giovane PNX

4 Dispnea da alterazioni cardiovascolari Patologie del cuore sinistro coronaropatia e cardiomiopatie non ischemiche portano a un aumento del volume e della pressione telediastolica del ventricolo sin /e pressioni capillari polmonari. Patologie del circolo polmonare: patologia tromboembolica e disordini primitivi della circolazione polmonare. Aumento della pressione art polmonare, iperventilazione e ipossiemia.

5 Dispnea da patologia vie aeree Patologie delle vie aeree l asma la BPCO ( le più comuni patologie polmonari ostruttive caratterizzate da ostruzione del flusso espiratorio che conduce a iperinsufflazione dinamica dei polmoni, aumento del carico resistivo ed elastico sui muscoli ventilatori e del lavoro respiratorio. broncocostrizione acuta

6 Problematiche gestione ira nel dea Contemporanea e imprevedibile presenza di pazienti con ira Polipatologie e farmacoterapie spesso non note all arrivo del paziente in ps Indispnonibilità immediata di tutti i presidi diagnostici specialistici nelle 24 h. Rapidità nel percorso diagnostico-trattamento Cronica carenza di risorse (umane e non)

7 Dispnea con insufficienza respiratoria Diagnosi differenziale edema polmonare Embolia polmonare bpco riacutizzata Pnx asma

8 Asma acuto Ostruzione reversibile del flusso, flogosi delle vie aeree e aumentata reattività e uno stato di ipereattività bronchiale a molteplici stimoli Entità pura Sovrapporsi a b.c.enfisema o bronchiectasia Spasmo musc.liscia, ipersecrezione, infiltrazione cellulare

9 Asma acuto Ipossiemia grave, cianosi, dispnea espiratoria, sibili, tosse, costrizione toracica, mv ridotto, muscoli accessori, tachicardico. Ega: iniziale alcalosi respiratoria. > pco2 Terapia: adrenalina sc 3cc sol 1: 1000 O2 tp alti flussi se non controindicato (bpco) Beta 2 breve durata, corticosteroide ev Cpap e bpap se non controindicato.

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12 Pieno o vuoto? La diagnosi di edema polmonare cardiogeno e la sua distinzione con altre situazioni che provocano dispnea come bpco è stata la prima applicazione della diagnostica delle sindromi interstiziali. Nei casi conclamati il pattern ecografico del polmone che tipicamente è fatto di echi trasversali (riverberi) proiettati in profondità (Linee A), viene sostituito pertanto da un pattern di ecogenicità verticale costituito da Linee B. sensibilità 100% epa cardiogeno

13 Ecografia toracica Tecnica di indagine tomografica (tomos:taglio) Capace di ricostruire sezioni variamente orientate di parti del corpo non invasività fisica e biologica Ripetibile A letto del malato Rapida esecuzione Specificità e sensibilità elevate

14 Ecografia polmonare Sonda lineare 7,5-18Mhz (> fr bassa penetrazione)- morfologia pleurica Sonda convex 3,5-5 Mhz (media frequenza, media risoluzione) organi profondiaddensamenti- versamenti-diaframma Sonda settoriale 2-3,5 Mhz studio del cuore Paziente supino o seduto Non esistono dati sul miglior setting

15 Ecografia polmonare La linea pleurica: segna il limite periferico mantellare del polmone (cortex polmonare).normalmente appare regolare, non visibili nelle sue componenti parietale e viscerale.eco < 2 mm convex; 1 mm lineare Normalmente lineare (irregolare malattie interstiziali, ali/ards, pleuriti) Spazio pleurico:spazio virtuale 0,3-0,4 mm contiene lamina micrometrica liquido pleurico Sliding pleurico(sliding sign) scivolamento fisiologico sincrono con espansione ventilazione No sliding: apnea-pnx, atelettasie ( max basi min apici) sonda lineare Linee A: tipici riverberi del trasduttore - Linee B

16 Scansioni 1. Esplorazione generale proiezioni longitudinalilungo le linee anatomiche (parasternale, medioclaveale, ascellari, paraspinale) dall alto verso il basso 2. Sospetto di anomalia scansioni locali Pnx-regioni:parasternali inferiori Versamenti: a paziente seduto scansioni posterolaterali sui seni costo frenici Linee B: scompenso sin -reg sottoclaveari e ascellari

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18 Ecografia polmonare e-fast Lo studio della dinamica pleurica può essere effettuato con sonda convex o lineare. La sonda convex si presta alla definizione dello sliding Le scansioni intercostali effettuate con sonda lineare forniscono immagini dettagliate del piano pleurico viscerale, raccolta aerea retroparietale del pnx e lung point

19 Ecografia polmonare Versamento pleurico: a livello basale le scansioni condotte per via intercostale non consentono la definizione del diaframma. la piena visibilità si ottiene per via intercostale = finestra acustica sopradiaframmatica che può essere versamento atelettasia o addensamento.

20 B lines L ecografia al pari dell rx e della tac è una metodica che studia densità. Le linee B esprimono essenzialmente uno stato iperdenso ( non addensante) dei primi millimetri sottopleurici del polmone esplorabile. L eco non è specifica per edema polmonare; ogni patologia che varia il pattern sottopleurico verso uno stato iperdenso non addensante può generare B lines.

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24 Ancora edemi La chiara evidenza di Linee B pleuriche permettono la diagnosi di patologia edematosa del polmone (> acqua extra vascolare) di qualunque eziologia. Edemi da contusione o flogosi=localizzati Edema alta quota: privi di B lines in fase preascensionale, mostrano interstiziopatia ecografica(perc 83%)quote > 5000 mt che regrediscono dopo ritorno quote minori.

25 Correlazioni epac A sottolineare il legame che inevitabilmente sussiste tra polmone con edema idrostatico e sovraccarico funzionale del miocardio vanno sottolineate le correlazioni dirette rilevate tra BNP e pro BNP e presenza di B lines correlano con la classe nyha di scompenso, con la ridotta frazione di eiezione e disfunzione diastolica. B lines compaiono prima basi campi mediapici(wet lung cardiogeno).no aree di risparmio

26 epac Insufficienza cardiaca e epa cardiogeno si manifestano con quadro tipico di sindrome interstiziale tipica, senza salti (spared areas), caratterizzata da multiple e bilaterali Linee B. la linea pleurica è lineare e mobile B lines con aspetto settale o dense o confluenti Sensibilità 90% specificità 98 %

27 Terapia medica epac Diuretici e nitroderivati se non controindicati (paziente ipoteso) Inotropi/ vasopressori Ossigeno terapia C pap-b pap se non controindicato Ventilazione invasiva ove indicato

28 EPA NON CARDIOGENO lesioni polmonari dirette trauma toracico, contusione polmonare, aspirazione, inalazione di fumo, tossicità da ossigeno, embolia polmonare Lesioni ematologiche per il polmone: pancreatite sepsi sostanze tossiche (eroina) altre cause di elevata pressione idrostatica epa neurogeno, epa da altitudine,epa da riespansione

29 Addensamenti polmonari Quando gli spazi aerei distali polmonari( lobo segmento) vengono sostituiti da materiale liquido, semiliquido o solido( trasudato essudato, pus, sangue, tessuto neoplastico, materiale proteinaceo)si assiste epatizzazione del tessuto areato. Linee b confluenti confluenti fino a white lung, area addensata ipoecogena (ecogenicità epatica) contorni irregolari mal definibili. spot iperecogeni (aria intrappolata nei bronchioli)

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32 Atelettasie Mancanza di ventilazione di porzioni di polmone o dell intero organo Compressive:epifenomeno parenchimale dell aumento pressorio nel cavo pleurico (versamento) Ostruttive:da patologia bronchiale maggiore intrinseca o estrinseca (K), difetto ventilatorio ostruttivo con riassorbimento dei gas alveolari e bronchiali. appare come area addensata

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34 Terapia bpco riacutizzata Terapia bpco O2 tp cannula nasale, maschera venturi( dal 24-50%) Beta agonisti a breve durata azione per via inalatoria es salbutamolo 2 neb ogni 30 min Anticolinergico per via inalatoria ipatropio bromuro 3 neb.all ora per due h Corticosteroidi: metilprednisolone 125 mg ev

35 EGA contribuisce in maniera essenziale a porre indicazione alla ventilazione Pco2 e ph vanno valutati insieme. indicano adattamento del paziente /urgenza trattamento Po2 altra priorità per la scelta di un eventuale supporto ventilatorio.

36 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Sindrome clinica caratterizzata da Compromissione acuta degli scambi gassosi LUNG FAILURE Compromissione acuta della ventilazione PUMP FAILURE IPOSSIEMIA IPOSSIEMIA, IPERCAPNIA

37 INDICAZIONI CLINICHE VMNI LA BRONCOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA RIACUTIZZATA EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO RAPPRESENTANO LE PRINCIPALI INDICAZIONI CLINICHE ALL IMPIEGO DELLA NIV IN EMERGENZA

38 CRITERI DI AMMISSIONE ALLA NIMV (da Confalonieri M.) CRITERI CLINICI: DISPNEA INGRAVESCENTE TACHIPNEA (FR 25/min) USO MUSCOLI ACCESSORI SEGNI DI HOOVER E CAMPBELL CRITERI EMOGASANALITICI: ph 7,35 PaCO2 45 mmhg IPOSSIEMIA ARTERIOSA (PaO2/FiO2 200)

39 CRITERI DI INCLUSIONE E DI ESCLUSIONE DEI PAZIENTI ALLA NIMV PAZIENTE IDONEO PAZIENTE NON IDONEO Paziente collaborante Coma profondo Paziente capace di espettorare Drive respiratorio intatto atto Assenza di protezione vie aeree Addome acuto e/o emorragia in Scala Kelly < 3 Scala Kelly > 3 Normale conformazione facciale Assenza di acidosi severa (ph<7.10) Stabilità emodinamica ipotensione Traumi facciali o alterazioni morf. Arresto cardiaco e/o respiratorio Aritmie incontrollate e/o (pressione sistolica = 90mmHg) 39

40 Scala kelly Grado 1: sveglio, esegue 3 ordini complessi Grado 2: sveglio esegue ordini semplici Grado 3: sonnolento, risvegliabile a comando verbale Grado 4: sonnolento, risvegliabile stim. fisici Grado 5: coma senza alterazioni tronco encefaliche Grado 6:coma con alterazioni tronco encefaliche

41 Controindicazioni assolute vmni Arresto respiratorio Ostruzione vie aeree Trauma-chirurgia facciale Secrezioni copiose Kelly > 2 coma Pnx non drenato Instabilità emodinamica

42 EFFETTI DELLA CPAP AUMENTO DELLA CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA MIGLIORAMENTO DEL RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE RIDUZIONE DEL LAVORO RESPIRATORIO MIGLIORAMENTO DELL OSSIGENAZIONE RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE DELL AFTERLOAD DEL VS 42

43 BIPAP VENTILAZIONE A DUE LIVELLI DI PRESSIONE POSITIVA La BiPAP EROGA UNA CPAP ma in più fornisce un supporto pressorio quando avverte uno sforzo inspiratorio. Quando il flusso cessa, la pressione ritorna al livello della CPAP IPAP 6-14 cmh20 EPAP 3-5 cmh20

44 Indicazioni ventilazione invasiva Kelly grado 3 Acidosi respiratoria severa ph < 7.25 pco2 > 60 po2 < 40 mm Hg Segni distress respiratorio acuto FR>35 min Ipotensione/ shock ( segni di ipoperfusione periferica iperlattacidemia, pa <90) Complicanze metaboliche, sepsi, ep, Insuccesso della vmni

45 Casi clinici:dispnea ACCESSO SIMULTANEO DEA Caso A Ega:7.36, pco po so Fc 120 bpm tachipnoica. cianosi ungueale, labiale, mv aspro diffuso, O2 tp alto flusso Anamnesi: fibrosi polmonare da anni in o2 tp bpap ph 7.35pco2 54.2po so Rx fibrosi polm,tenue addensam lobo medio Bpap Ph 7.37 pco po Ricovero medicina Caso B Ega 7.42 pco po Emocromo:wbc hb 12.3 plt 204.ooo Fortemente Dispnoico, mv diff ridotto rumori umidi e crepitii diffusi.pa 160/80 no segni di cianosi Anamnesi: pregresso e duplice ima, ptca, disfunz severa contrattile. Irc.pm. Rx torace tenue opacità ovalare a ds,versam pleurico a ds Ega cpap ph 7.4 pco po so2 100% Diuretici, venitrin, rocefin. buon recupero dopo terapia. ricovero utic

46 L unico vero viaggio verso la scoperta non consiste nella ricerca di nuovi paesaggi, ma nell avere nuovi occhi. Marcel Proust, Alla ricerca del tempo perduto