La riabilitazione delle sindromi maggiori post ictus. Bruno Rossi U. O. Neuroriabilitazione AOU Pisa

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1 La riabilitazione delle sindromi maggiori post ictus Bruno Rossi U. O. Neuroriabilitazione AOU Pisa

2 Ictus e statistiche Fascia aa: P = 6,5%; I = 8,7/1000 Genesi: ischemica nell'80% dei casi emorragica nel 20% dei casi (15% parenchimale, 5% ESA)

3 L' Ictus rappresenta in Italia la prima causa di disabilità, la seconda di demenza, la terza di morte

4 Sindromi da occlusione delle arterie del sistema carotideo A. carotide interna: sindrome alterna optico piramidale, cecità omolat, emiparesi controlat A. coroidea: emiparesi controlat, emianestesia controlat, emianopsia omonima A. cerebrale ant: emiparesi, disturbi frontali, disturbi del linguaggio A. cerebrale media (prossimale): paralisi controlaterale dello sguardo, emiparesi, disturbi del comparto sensitivo, disorientamento s t, afasia globale, emianopsia laterale omonima, disturbo di coscienza A. cerebrale media (rami profondi): emiplegia fbc e ipoestesia controlaterale, afasia non fluente A. cerebrale media (distale): ipostenia, ipoestesia controlaterale,afasia fluente, aprassia costruttiva A. cerebrale media (ramo superiore): emiparesi, paralisi di sguardo controlaterale, emianopsia a quadrante inferiore, afasia non fluente o transcorticale A. cerebrale media (ramo inferiore): emianopsia a quadrante superiore, afasia fluente

5 Sindromi da occlusione delle arterie del sistema vertebro - basilare Tronco a basilare: doppia emiplegia, abolizione sensibilità e motilità oculare sul piano orizzontale, pz vigile (locked-in) Biforcazione a. basilare: cecità corticale, disturbi di coscienza, compromissione motilità oculare verticale, alterazioni di memoria e comportamento Rami circonferenziali a. basilare: s. pontine lacunari (emiparesi; anestesia facciale omolat, anestesia emilato controlat, paralisi laterale di sguardo, emiatassia cerebellare; emiparesi controlat con paralisi di VI e VII nc omolat) Arterie cerebellari: emiparesi controlaterale, paresi omolat VI e VII nc, atassia cerebellare, disartria, vertigini, nistagmo, emisindrome sensitiva controlat, s. di Wallenberg A. vertebrale anteriore: S. Babinski-Nageotte A. cerebrale posteriore: emianopsia controlat con risparmio maculare, amnesia, anomia, alessia

6 Sindromi da occlusione delle piccole arterie penetranti Sindromi lacunari: stroke motorio puro; stroke sensitivo puro; sindrome disartria - clumsy hand; emiplegia piramidale atassica

7 Sindromi maggiori quelle sindromi che, oltre a gravi disordini senso-motori, presentano alterazione delle funzioni viscerali (respirazione, deglutizione...) e disturbi di vigilanza e coscienza

8 Respirazione = sofferenza diencefalica Iperventilazione neurogena = FR 40-70/min, lesione pontina (rara) = sofferenza mesencefalopontina = sofferenza parte caudale del ponte e midollo allungato = sofferenza midollo allungato (arresto respiratorio imminente)

9 La protezione delle vie aeree superiori e l assistenza ventilatoria sono indicate in caso di pazienti gravi con alterazione dello stato di coscienza: Intubazione tracheale = segni di insufficienza respiratoria o di fatica respiratoria o alterazioni dello stato di coscienza che non consentano la protezione delle vie aeree. Tracheostomia = necessità di un supporto ventilatorio di lunga durata per facilitare le manovre di broncoaspirazione e ridurre l incidenza di stenosi laringotracheali da intubazione prolungata. Indispensabile, nella fase riabilitativa, la programmazione accorta della progressiva sospensione ( weaning ) dai supporti ventilatori e dello svezzamento dalla tracheostomia.

10 Monitoraggio funzioni respiratorie (P inspiratoria, flusso al minuto, volume)

11 DISFAGIA E ICTUS CEREBRALE VALUTAZIONE FUNZIONE DEGLUTITORIA INFORMAZIONE COINVOLGIMENTO PAZIENTE PROGRAMMA RIABILITATIVO ADOZIONE ACCORGIMENTI COMPENSATORI RIABILITAZIONE DEGLUTIZIONE

12 Disfagia: valutazione clinica Anamnesi mirata Swallow-test

13 Disfagia: indagini strumentali VIDEOENDOSCOPIA con rinofaringolaringoscopio flessibile scarsamente invasiva, ripetibile, valuta morfologia e funzioni sensoriale e motoria VIDEOFLUOROSCOPIA VFS- (radiologia dinamica): valutazione in tempo reale del livello di penetrazione/aspirazione SCINTIGRAFIA ORO-FARINGO-ESOFAGEA: valutazione semiquantitativa del bolo ingerito e dei tempi di transito e ritenzione

14 Disfagia: riabilitazione Esercizi finalizzati al recupero della funzionalità dei muscoli interessati; Stimolazione fisica, termica e chimica; Manovre di difesa vie aree: manovra di mendellsshon, deglutizione sovraglottica; Accorgimenti compensatori: postura, stimolazione afferenze sensoriali, scelte dietetiche (consistenza, temperatura)

15 Definizione di Coscienza Processo seriale di continuo confronto ed integrazione tra soggetto, mondo interno e mondo esterno, operato dall attenzione e basato su una particolare forma di memoria a breve termine (Crick and Koch, 1990)

16 Meccanismi, processi cerebrali e flusso di coscienza Serialità Memoria di lavoro (working memory) e memoria a breve termine attenzione, automatica e/o volontaria, concentrazione, spostamento attentivo Abituazione dei processi neurofisiologici e psicofisiologici

17 segregation integration information

18 Matrices of Subjectivity - Consciousness The Self limbic sphere The other left hemisphere The world right hemisphere

19 Disturbi di Coscienza Aspetti sensori-modali

20 Percezione implicita visione cieca (performance visuomotorie in assenza di consapevolezza) Prosopoagnosia e reazioni vegetative (skin reflex) a facce note o paurose Nèglet

21 Correlati neurali sensori-modali della coscienza Area V4: riconoscimento colori (acromatopsia, Zeki 1990) area V5: riconoscimento movimento (achinetopsia, Zihl et al. 1983, Zeki 1991) area del giro fusiforme: riconoscimento volti area paraippocampale: riconoscimento luoghi

22 Disturbi di Coscienza Aspetti globali

23 Coma I ruoli chiave del tronco-encefalo e del talamo nel mantenimento dello stato di veglia spiegano le patologie caraterizzate da compromissione della vigilanza Il coma è uno stato di continua mancanza di vigilanzacoscienza, con occhi chiusi, in assenza del ciclo sonno veglia (Plum-Posner 1982). Esso risulta da: danno emisferico diffuso e/o danno focale del troncoencefalo e talamo

24 Stato Vegetativo Stato di vigilanza, occhi aperti, in assenza di coscienza (Jennett-Plum 1972), può esservi ciclo sonno veglia, dopo un mese è definito persistente, ed in pazienti ove il recupero appare altamente improbabile può essere definito permanente, sebbene mai con certezza. Danno diffuso della corteccia, della sostanza bianca o necrosi talamica

25 Necrosi talamica

26 Stato vegetativo ed errori diagnostici Sono descritti errori diagnostici di stato vegetativo, ove il paziente era invece consapevole dell ambiente circostante (Childs et al. 1993, Andrews et al 1996)

27 Stato di minima responsività Condizione ove è presente una qualche consistente o inconsistente evidenza di consapevolezza, in presenza di una profonda e continua compromissione fisica e cognitiva

28 Mutismo acinetico Stato di profonda apatia con evidenza di conservazione della coscienza, ma caratterizzato solo da inseguimento oculare attento ed assenza di tentativi di espressione verbale.

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32 Fz Pz ERS ERS ERD

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36 Grazie per l'attenzione