CRF CARTACEA DI APPOGGIO NB: la raccolta dati può essere fatta esclusivamente su web COPE Scheda Basale

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1 Ospedale/Unità Operativa Città SCHEDA ARRUOLAMENTO CRF CARTACEA DI APPOGGIO COPE Scheda Basale Iniziali Cognome e Nome Sesso O M O F Data di nascita Codice Ospedale e UO Criteri di inclusione Il paziente ha firmato il consenso informato: data Il paziente ha età 18 anni: Embolia polmonare acuta sintomatica Embolia polmonare confermata da test diagnostici Criteri di esclusione Partecipazione attuale a trial controllati sulla gestione dei pazienti con embolia polmonare Arruolamento Diagnosi embolia polmonare (EP) data ora : Codice paziente (fornito dal sistema) SCHEDA BASALE ANAMNESI Precedente embolia polmonare/trombosi venosa O Non noto Cancro attivo O Non noto Se Sì, Metastatico O Non noto Chemioterapia O Non noto Radioterapia O Non noto Sede (specificare principale) O Polmone O Apparato gastroenterico O Urogenitale O Ematologico O Cerebrale O Altra O Non noto Storia di cancro O Non noto Chirurgia <4 settimane dall esordio della EP O Non noto Trauma <4 settimane dall esordio della EP O Non noto Se Sì, Maggiore 1 Minore 1 Allettamento di durata >3giorni nelle 4 settimane precedenti dell esordio della EP O Non noto Ricovero nelle 4 settimane precedenti l esordio della EP O Non noto Terapia estro progestinica in corso O Non noto Gravidanza/allattamento in corso O Non noto Obesità (BMI>30 kg/m 2 ) O Non noto BPCO O Non noto Scompenso cardiaco O Non noto Cirrosi epatica/ insufficienza epatica O Non noto Insufficienza renale in dialisi O Non noto Ver 2.4 del

2 Emorragia maggiore 2 nelle 4 settimane precedenti l esordio della EP O Non noto Storia di piastrinopenia da eparina O Non noto Deterioramento cognitivo 3 O Non noto DATI EMBOLIA POLMONARE Data insorgenza sintomi embolia polmonare Sintomi: Dispnea Dolore toracico Se Sì, O pleuritico O stenocardico Cardiopalmo Emoftoe/emottisi Sincope Lipotimia Edema/dolore arto inferiore La probabilità clinica a priori per embolia polmonare era considerata: O Elevata O Intermedia O Bassa TEST DIAGNOSTICI EFFETTUATI per il corrente episodio di embolia polmonare D-dimero effettuato data ora : aumentato Rx torace effettuato data normale TC mdc effettuata data ora : allegare referto (file pdf) Se Sì, positiva per embolia polmonare Se Sì, localizzazione: arterie principali solo segmentarie e sub segmentaria solo sub segmentaria bilaterale Vdx alla TC mdc valutato se Sì, dilatato Scintigrafia polmonare effettuata data ora : RMN polmonare effettuata data ora : Arteriografia polmonare effettuata data ora : EcoDoppler venoso effettuato data ora : allegare referto (file pdf) Se Sì, trombosi Se Sì, Sede: cavale iliaca femorale poplitea distale : dx sn : dx sn : dx sn : dx sn Ecocardiogramma effettuato data ora : normale Se anormale: dilatazione Vdx (i.e. Rapporto Vdx/Vsn aumentato) O non noto ipocinesia Vdx O non noto setto paradosso O non noto trombi in transito O non noto TAPSE mm PAP stimata mmhg Ver 2.4 del

3 PARAMETRI VITALI all esordio dell embolia polmonare Arresto CC Shock Ventilazione invasiva Peso kg Altezza cm PAS/PAD: / mmhg FC bmp Saturazione ossigeno % in aria ambiente; % con L/min ossigeno Frequenza respiratoria apm Diuresi O conservata O anurico O oligurico O non valutata Stato del sensorio O normale O alterato per lo stato di embolia polmonare acuta ESAMI EMATICI per il corrente episodio di embolia polmonare Hb effettuata data, g/dl Plt effettuato data 10 3 /mm 3 Clearance Creatinina data ml/min formula: O MDRD O Cockroft Gault ULTERIORI TEST per il corrente episodio di embolia polmonare: Emogas effettuato data lattati aumentati O non noto ECG effettuato data Ritmo: O sinusale O fibrillazione atriale O aritmie sopraventricolari O aritmie ventricolari O bradiaritmie O da PM Segni di sovraccarico Vdx Se Sì, BBdx O non noto Inversione T O non noto qr in V1 O non noto S1Q3T3 O non noto Troponina effettuata data aumentata BNP effettuato data aumentato NT-proBNP effettuato data aumentato TERAPIA IN ATTO AL MOMENTO DEL RICOVERO/ACCESSO IN PS PER L EP Ace-Inibitori Sartani Antagonisti dell aldosterone Anticoagulanti: Anticomiziali Antineoplastici Antipsicotici ASA Altri antiaggreganti Beta-bloccanti Broncodilatatori Ca antagonisti Diuretici Farmaci biologici VKAs DOACs Ver 2.4 del

4 Insulina Ipoglicemizzanti orali Statine Steroidi CRF CARTACEA DI APPOGGIO TERAPIA PER L EMBOLIA POLMONARE DURANTE RICOVERO Presenza di controindicazioni alla trombolisi Trombolisi effettuata Se sì, data ora : trombolisi: sistemica locoregionale O tpa 50mg O tpa100 mg O TNK O altro Presenza di controindicazioni alla terapia anticoagulante Eparina sodica data ora : Eparina a BPM data ora : dose (UI/24 ore) Fondaparinux data ora : dose, (mg/24 ore) Rivaroxaban data ora : dose (mg/24 ore) se dose 30 mg: La dose iniziale non è stata di 30mg/die perché: insufficienza renale rischio emorragico altro Apixaban data ora : dose (mg/24 ore) se dose 20 mg: La dose iniziale non è stata di 20mg/die perché: insufficienza renale rischio emorragico altro Dabigatran data ora : dose (mg/24 ore) se dose 300 mg: La dose iniziale non è stata di 300 mg/die perché: insufficienza renale rischio emorragico altro Edoxaban data ora : dose (mg/24 ore) se dose 60 mg: La dose iniziale non è stata di 60mg/die perché: in accordo ai criteri raccomandati altro Warfarin data ora : Filtro cavale data ora : Embolectomia/trombectomia chirurgica data ora : Embolectomia/trombectomia percutanea data ora : Ossigeno se sì, FiO2 % Inotropi/Vasopressori data inizio ora : dobutamina dopamina levosimendan noradrenalina milrinone RICOVERO OSPEDALIERO Il paziente è stato ricoverato? O No, dimesso da PS: data ingresso in PS O Sì, data ricovero in ospedale O Trattenuto in osservazione breve (OBI) in data O Paz. già ricoverato per altra patologia al momento della diagnosi Ver 2.4 del

5 Se il paziente è stato ricoverato: Il ricovero è anche necessario per ragioni sociali? Ha patologia medica concomitante? Il paziente ha necessità di terapia analgesica parenterale? Se ricoverato specificare dove (indicare tutti i reparti in cui è stato ricoverato da quanto è entrato in ospedale a quando è stato dimesso): Cardiologia Medicina urgenza Medicina Interna Terapia Intensiva (cardiologica e non) n di giorni in TI Altro reparto DECORSO CLINICO DOPO IL RICOVERO/ACCESSO IN PS Necessità di rianimazione cardiopolmonare data PA sistolica < 90mmHg per almeno 15 min con segni di ipoperfusione data Riduzione della PA sistolica 40mmHg 15 min con segni di ipoperfusione data Necessità di catecolamine per mantenere PA >90mmHg o adeguata pressione di perfusione (eccetto dopamina <5 μg kg 1 min 1) data Sanguinamento maggiore (definizione ISTH) 2 data Se sì, Riduzione dell Hb 2 g/dl Trasfusione 2sacche di GRC Intracranico Intraoculare Pericardico Intrarticolare Muscolare con sindrome compartimentale Retro peritoneale Intraspinale Necessità di intervento chirurgico Fatale Sanguinamento NON maggiore ma che ha necessitato la sospensione/riduzione della terapia anticoagulante data Se sì, gastroenterico genito-urinario muscolare vie aeree altro Sindrome coronarica acuta data Scompenso cardiaco data Ictus ischemico/non noto data Ver 2.4 del

6 DIMISSIONE DA OSPEDALE/PS/OBI (nel caso in cui il paziente sia ancora in ospedale dopo 30 giorni dalla diagnosi di embolia polmonare si deve compilare la seguente sezione segnalando come stato alla dimissione ancora ricoverato a 30 giorni da diagnosi di EP ) Stato alla dimissione: O vivo O deceduto O ancora ricoverato a 30 giorni da diagnosi di EP Se dimesso vivo o ancora ricoverato a 30 giorni da diagnosi di EP: Data dimissione da ospedale/ps/obi/informazioni a 30 giorni Parametri vitali alla dimissione: PAS/PAD: / mmhg FC bmp Saturazione ossigeno % in aria ambiente % con L/min ossigeno Frequenza respiratoria apm Esami ematici (se ripetuti pre-dimissione): Hb effettuato data, g/dl Plt effettuato data 10 3 /mm 3 Clearance Creatinina data ml/min formula: O MDRD O Cockroft Gault Ulteriori test (se ripetuti pre-dimissione): Emogas effettuato data lattati aumentati O non noto ECG effettuato data Ritmo: O sinusale O fibrillazione atriale O aritmie sopraventricolari O aritmie ventricolari O bradiaritmie O da PM Segni di sovraccarico Vdx Se Sì, BBdx O non noto Inversione T O non noto qr in V1 O non noto S1Q3T3 O non noto Troponina effettuata data aumentata BNP effettuato data aumentato NT-proBNP effettuato data aumentato Ecocardiogramma effettuato data normale Se anormale: dilatazione Vdx (i.e. Rapporto Vdx/Vsn aumentato) O non noto ipocinesia Vdx O non noto setto paradosso O non noto trombi in transito O non noto TAPSE mm PAP stimata mmhg Ver 2.4 del

7 Terapia per l embolia polmonare alla dimissione: Eparina sodica Eparina a BPM dose (UI/24 ore) Fondaparinux dose, (mg/24 ore) Rivaroxaban dose (mg/24 ore) Apixaban dose (mg/24 ore) Dabigatran dose (mg/24 Edoxaban dose (mg/24 ore) Warfarin Filtro cavale Altra terapia alla dimissione: Ace-Inibitori Sartani Antagonisti dell aldosterone Anticomiziali Antineoplastici Antipsicotici ASA Altri antiaggreganti Beta-bloccanti Broncodilatatori Ca antagonisti Diuretici Estroprogestinici Farmaci biologici Insulina Ipoglicemizzanti orali Statine Steroidi Se deceduto: Data decesso Causa del decesso O Embolia polmonare O Sanguinamento maggiore 2 O Cancro O Patologia cardiovascolare non embolia polmonare O Morte improvvisa ed inspiegata O Altra causa non CV NOTA BENE: In caso di decesso deve essere inviata al Centro di Coordinamento la documentazione necessaria per la validazione dell evento Ver 2.4 del

8 NOTE COMPILAZIONE: 1 Trauma maggiore: Criteri fisiopatologici: GCS < 13; P.A.S. < 90 mmhg; F.R. < 10 o >29; SpO2 < 90. Criteri anatomici: Deficit di lato, trauma rachide cervicale con deficit sensitivo-motori; Ustione > 30% indipendentemente dal grado; Trauma toracico con lembo parietale mobile; Ferita penetrante di testa, collo, torace ed addome; Frattura prossimale di due o più ossa lunghe; Amputazione prossimale a gomito o ginocchio; Caduta da altezza > di 5 metri; Presenza di persone decedute sullo stesso veicolo o proiezione all esterno del veicolo; Criteri dinamici: Caduta dalla moto con separazione moto/guidatore a velocità > 30 Km/h; Pedone investito e scagliato da auto o arrotamento; Estricazione complessa di durata > 20 ; Impatto ad alta velocità (> 85 Km/h) o deformazione del veicolo > 50 cm; od intrusione nell abitacolo > 30 cm. Trauma minore: se non rientra nei criteri sopra riportati. 2 Sanguinamento Maggiore: (definizione ISTH): sanguinamento acuto clinicamente evidente (es. visualizzato mediante esame o imaging radiologico) associato ad una o più delle seguenti condizioni: Riduzione dell Hb 2 g/dl Trasfusione 2sacche di GRC Occorso in una sede critica (intracranico, intraspinale, intraoculare, pericardico, intrarticolare, muscolare con sindrome compartimentale, retro peritoneale) Fatale Necessitante intervento chirurgico 3 Deterioramento cognitivo: A. Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti: A1) deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare informazioni già acquisite) A2) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: a) afasia (alterazione del linguaggio); b) aprassia (alterazione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l'integrità della funzione motoria); c) agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l'integrità della funzione sensoriale); d) disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre). B. Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento. Ver 2.4 del