CRF cartacea di appoggio NB: la raccolta dati può essere fatta esclusivamente su web BLITZ 4 RICOVERO

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1 BLITZ 4 RICOVERO SEZIONE ARRUOLAMENTO Iniziali Sesso (M/F) Data di nascita Diagnosi ingresso STEMI/BBSN DI NUOVA INSORGENZA Coronarografia già effettuata c/o altro ospedale: no si PCI già effettuata c/o altro ospedale: no si NSTEMI Coronarografia già effettuata c/o altro ospedale: no si Paziente arruolato in Studio Randomizzato no si non noto Codice Paziente (assegnato in automatico a salvataggio arruolamento) SEZIONE INGRESSO / PROVENIENZA Ingresso in: UTIC, data ora EMODINAMICA data ora PROVENIENZA Stesso ospedale PS altra U.O. Giunto in ospedale con: 118 mezzi propri Altro ospedale PS altra U.O. Giunto al primo ospedale con: 118 Trasferito tramite 118 no si mezzi propri Direttamente dal territorio con 118 ACC preutic: no si Paziente giunto intubato no si SEZIONE TEMPI Esordio sintomi: data ora minuti non definibile Arrivo PS/contatto 118: Data ora minuti (primo contatto medico se già ricoverato) Primo ECG: Data ora minuti Eseguito da: 118 primo PS altro SEZIONE DATI ANAMNESTICI INGRESSO Fumo: no si non noto se SI, n. sigarette/die Attività fisica (camminare >30 /die): mai 1-2 volte/sett 3-5 volte/sett tutti i giorni non noto Alimentazione: pesce mai 1 volta/sett 2 volte/sett >2 volte/sett non noto frutta/verdura mai 2-3 volte/sett 1 volta/die >1 volta/die non noto Ver 01 febbraio

2 Fattori di rischio/patologie concomitanti: Nessuno Ipertensione trattata Dislipidemia Diabete mellito Arteriopatia periferica Scompenso cardiaco Anemia Pneumopatia Pregresso ictus IRC Dialisi Neoplasia maligna Sanguinamenti pregressi Sanguinamenti in atto Altro, specificare Storia di angina pectoris Pregresso Infarto Q Pregressa PTCA Pregresso CABG Terapie CV in atto: Nessuna ACE-Inibitori Sartani Betabloccanti Statine Antidiabetici orali Simvastatina+Ezetimibe ASA Altri antiaggr. Insulina Altro CV, specificare Sintomi d esordio: dolore toracico/epigastrico sincope dispnea altro, specificare SEZIONE OBIETTIVITA CLINICO/STRUMENTALE INGRESSO Peso (kg) Altezza (cm) PAS/PAD (mmhg) / FC (bpm) Stato di coscienza: integro confuso/soporoso coma Classe Killip: Frazione d eiezione: non nota nota se nota % Alterazioni zonali della cinetica ventricolare sinistra no si non noto Instabilità elettrica FV/TV BAV II-III Primo ECG diagnostico Ritmo sinusale aritmia sopraventricolare ritmo da PM Normale Non valutabile BBS cronico alterazioni della ripolarizzazione: ST sotto n derivazioni solo onde T invertite BBS di nuova insorgenza ST sopra n derivazioni Sede IMA: anteriore inferiore laterale Onde Q no si se SI, n. derivazioni posteriore ECG (pazienti che giungono dopo procedura emodinamica) Ritmo sinusale aritmia sopraventricolare ritmo da PM Ver 01 febbraio

3 Onde Q no si se SI, n. derivazioni Sede IMA: anteriore inferiore laterale posteriore Esami di laboratorio all ingresso Hb (g/dl), Creatinina (mg/dl), GFR (calcolata) Glicemia (mg/dl) Troponina: I T unità di misura: g/l Ng/ml upper limit, valore ingresso, STRATEGIA TERAPEUTICA (compilare SOLO se STEMI) Controindicazione alla fibrinolisi no si Strategia riperfusiva: fibrinolisi fibrinolisi+ptca rescue fibrinolisi+invio centro HUB trasferimento per PTCA primaria PTCA primaria nessun trattamento riperfusivo indicazione chirurgica per complicanze meccaniche Se nessun trattamento riperfusivo motivo: riperfusione avvenuta spontaneamente ritardo oltre 6 ore e paziente asintomatico ritardo oltre 12 ore decesso subito dopo la diagnosi gravi patologie concomitanti ictus in atto sanguinamento in atto condizioni generali gravemente scadute età ritenuta troppo avanzata rifiuto del paziente altro, specificare Inizio Fibrinolisi: data ora minuti ECG dopo riperfusione (dopo 90 da inizio fibrinolisi/al termine di PCI primaria): no si Se SI: Tratto ST ridotto: <50% 50-70% >70% SEZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA ANTICOAGULANTE/ANTIAGGREGANTE Terapia somministrata prima dell ingresso in UTIC/EMO: nessuna ASA eparina abiciximab eptifibatide tirofiban clopidogrel ticlopidina Terapia somministrata dopo ingresso in UTIC/EMO: Aspirina, data inizio ora minuti Dose mg/die Ver 01 febbraio

4 Clopidogrel, data inizio ora minuti Dose di carico mg Altro antiaggregante orale: ticlopidina prasugrel altro, specificare Eparina sodica bolo U APTT basale sec APTT max sec durata totale ore utilizzato nomogramma protocollato per la terapia eparinica: no si Eparina calcica: U/die Enoxaparina: U/die Fondaparinux Seleparina Bivalirudina Anti IIb/IIIa: abiciximab, bolo, mg/kg durata totale ore durata totale (gg) infusione, mcg/kg/min Eptifibatide, bolo mcg/kg durata totale ore Tirofiban, bolo, mcg/kg durata totale ore infusione, mcg/kg/min infusione, mcg/kg/min ESAMI/PROCEDURE/EVENTI DURANTE DEGENZA: Coronarografia in emergenza: no si, effettuata in sede si, c/o altra sede se effettuata in sede, data ora minuti Accesso: femorale radiale Vasi (o rispettivo territorio) con stenosi giudicate critiche: 0 IVA DX CX TC graft venoso graft arterioso PTCA in emergenza (solo se coro in emergenza effettuata in sede): no si Se SI, Data ora minuti Trombectomia N. totale di stent N. di stent medicati TIMI finale: Vasi trattati: IVA DX CX TC graft venoso graft arterioso Test provocativo di ischemia, non invasivo: no si Se Sì, Test ergometrico Miocardioscintigrafia Ecostress Esito: negativo non dirimente positivo Ver 01 febbraio

5 Coronarografia elettiva: no si, effettuata in sede si, programmata altra sede se effettuata in sede, data Accesso: femorale radiale Vasi (o rispettivo territorio) con stenosi giudicate critiche: 0 IVA DX graft venoso CX TC graft arterioso PTCA elettiva (solo se coro elettiva effettuata in sede ): no si Se SI, n. sedute Data prima seduta N. totale di stent N. di stent medicati Vasi trattati: IVA DX CX TC graft venoso graft arterioso Motivi per mancata esecuzione/programmazione coronarografia (in emergenza ed elettiva) Decesso prima della procedura Paziente considerato a basso rischio Insufficienza renale gravi patologie concomitanti ictus in atto sanguinamento in atto condizioni generali gravemente scadute età ritenuta troppo avanzata rifiuto del paziente altro, specificare Indicazione al CABG: no si Indicazione ad altro intervento CCH: no si Procedure durante la degenza no si IABP Assistenza di circolo Ultrafiltrazione Dialisi Ventilazione meccanica CPAP PM temporaneo PM definitivo ICD RCT altro, specificare Ver 01 febbraio

6 Sezione esami di laboratorio (valori peggiori durante la degenza)/fe: Hb min (g/dl), Creatinina max (mg/dl), GFR (calcolata) Glicemia max (mg/dl) Colesterolo max (mg/dl) C-LDL max (mg/dl) Troponina max: I T unità di misura: g/l Ng/ml valore max, Frazione di eiezione: valutata non valutata se valutata, % Eco Angio Sezione eventi durante la degenza Nessuno Scompenso (necessitante diuretico ev o CPAP o intubazione) Shock cardiogeno Arresto cardiaco rianimato Angina Reinfarto Coronarografia urgente in paziente già sottoposto a coronarografia/ptca Ictus ischemico emorragico non noto Complicanze emorragiche, sede: accesso vascolare retro peritoneale Complicanze vascolari, altro, specificare Trasfusioni correzione chirurgica Altro, specificare SEZIONE DIMISSIONE DALL UTIC: Diagnosi dimissione: STEMI/BBS NSTEMI altra Stato alla dimissione dall UTIC: vivo deceduto Se deceduto: data decesso ora minuti Se vivo: Data dimissione dall UTIC ora Destinazione: 1. Domicilio 2. Cardiologia stesso ospedale 3. Altro reparto stesso ospedale 4. Ospedale interventistico 5. Ospedale di provenienza 6. Altro ospedale 7. Riabilitazione minuti Ver 01 febbraio

7 Counseling e percorso di prevenzione (compilare SOLO se destinazione è = 1, 3, 6, 7) Counseling infermieristico predimissione: no si paziente non idoneo Attivazione percorso prevenzione dedicato: no si paziente non idoneo Se SI, Riabilitazione no si Programma di counseling no si se SI: fumo obesità diabete Terapia alla dimissione dall UTIC: ASA Clopidogrel Ticlopidina Betabloccante: Atenololo Bisoprololo Carvedilolo Metoprololo Altro.. ACE-inibitore: Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril Zofenopril Altro. Sartano: Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Altro. Statina: Atorvastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina Simvastatina+Ezetimibe Altro. Dose mg/die Warfarin Diuretico Nitrato Calcioantagonista Insulina Antidiabetici orali Inibitori di pompa protonica: Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo Altro Altro, specificare Motivo di non prescrizione terapie raccomandate: (NON compilare se dimesso a ospedale interventistico o ospedale di provenienza) Se non prescritto ASA, motivo: intolleranza controindicazione Se non prescritto né CLOPIDOGREL né TICLOPIDINA, motivo: intolleranza controindicazione Se non prescritto BETABLOCCANTE, motivo: intolleranza controindicazione Ver 01 febbraio

8 Se non prescritto né ACE né SARTANO, motivo: intolleranza controindicazione Se non prescritta STATINA, motivo: intolleranza controindicazione SEZIONE DIMISSIONE DALLA CARDIOLOGIA (compilare SOLO se destinazione alla dimissione dall UTIC è = 2) Stato alla dimissione dalla cardiologia: vivo deceduto Se deceduto: data decesso ora minuti Se vivo: Data dimissione dalla cardiologia ora Destinazione: 1. Domicilio 2. Altro reparto stesso ospedale 3. Altro ospedale 4. Riabilitazione minuti Counseling e percorso di prevenzione Counseling infermieristico predimissione: no si paziente non idoneo Attivazione percorso prevenzione dedicato: no si paziente non idoneo Se SI, Riabilitazione no si Programma di counseling no si se SI: fumo obesità diabete Terapia alla dimissione dalla cardiologia: ASA Clopidogrel Ticlopidina Betabloccante: Atenololo Bisoprololo Carvedilolo Metoprololo Altro.. ACE-inibitore: Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril Zofenopril Altro. Sartano: Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Altro. Statina: Atorvastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina Simvastatina+Ezetimibe Altro. Dose mg/die Warfarin Diuretico Ver 01 febbraio

9 Nitrato Calcioantagonista Insulina Antidiabetici orali Inibitori di pompa protonica: Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo Altro Altro, specificare Motivo di non prescrizione terapie raccomandate: Se non prescritto ASA, motivo: intolleranza controindicazione Se non prescritto né CLOPIDOGREL né TICLOPIDINA, motivo: intolleranza controindicazione Se non prescritto BETABLOCCANTE, motivo: intolleranza controindicazione Se non prescritto né ACE né SARTANO, motivo: intolleranza controindicazione Se non prescritta STATINA, motivo: intolleranza controindicazione Ver 01 febbraio