Antonella Pertino. Stresa, 1 Ottobre Gli stravasi da farmaci citostatici: linee di indirizzo di Rete

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1 Antonella Pertino Stresa, 1 Ottobre 2015 Gli stravasi da farmaci citostatici: linee di indirizzo di Rete

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14 STRAVASO: fuoriuscita di liquidi o farmaci, somministrati per via endovenosa, nel tessuto circostante (National Extravation Information Service, ) Lo stravaso dei farmaci antiblastici può essere una complicanza rilevante a causa della possibilità di causare necrosi dei tessuti, danni ai tendini e ai nervi circostanti la zona di stravaso Le conseguenze di uno stravaso dipendono da una serie di variabili: - Sede - Tipo di farmaco - Quantità stravasata - Concentrazione del farmaco - Tempestività e modalità di intervento

15 Livello Condizione Grado 0 Nessun sintomo Grado 1 Dolore, prurito, eritema Grado 2 Dolore, gonfiore e infiammazione (flebite) Grado 3 Ulcerazione o necrosi grave o prolungata, con eventuale necessità di intervento chirurgico

16 La classificazione degli antiblastici in base alla tossicità tissutale (IARC) INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER Non irritanti/neutrali: generalmente non causano danni ai tessuti Irritanti: inducono una reazione infiammatoria che solitamente non causa danni permanenti Vescicanti/Necrotizzanti: possono causare un danno tissutale, anche di grado elevato che può estendersi ai tessuti sottostanti coinvolgendo legamenti, tendini, nervi e ossa, con dolore elevato e danno funzionale In letteratura non c è uniformità nella classificazione delle sostanze a seconda del loro potenziale tossico in caso di stravaso

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18 Il trattamento dello stravaso va assolutamente effettuato a un massimo di dieci minuti dall evento: solo in questo caso sarà curativo Kit di emergenza per la gestione dello stravaso Messa in atto di specifici protocolli di trattamento Monitoraggio del paziente per tutto il follow-up attraverso precise annotazioni sulla relativa scheda di rilevazione Attento controllo dell evoluzione della lesione per almeno 2 settimane Consulenza del chirurgo plastico per i trattamenti specifici

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21 Antidoti Dimetilsulfossido (DMSO): antidoto d elezione per il trattamento dello stravaso di antracicline. Ialuronidasi: antidoto d elezione per il trattamento dello stravaso di alcaloidi della vinca, etoposide e taxani. Dexrazoxano (Savene ): utilizzato per il trattamento degli stravasi di antracicline

22 La documentazione dello stravaso dovrà essere presente nella cartella clinica/infermieristica del paziente Schede di rilevazione stravaso e di followup Programmazione follow-up

23 Ma quanti sono questi stravasi??? I dati di incidenza di stravaso o di infiltrazione sono scarsi a causa dell assenza di un registro centralizzato di eventi di stravaso da chemioterapici

24 Alcuni dati Il fenomeno dello stravaso di soluzioni vescicanti è sempre stato stimato fra lo 0,1% e il 6%. (Schulmeister, Camp Sorrel, 2000; Yildizeli et al., 2004; Schulmeister, 2008) L incidenza di stravaso nei pazienti portatori di PORT variava tra lo 0,3% e il 4,7% e poteva essere causato da posizionamento incompleto o dislocazione dell ago di Huber, rottura del catetere o dislocazione del catetere dalla camera (Schulmeister, 2000) Linee guida ESMO-EONS 2012: oggi i tassi di incidenza variano notevolmente; molti studi riportano una stima di stravaso tra lo 0,01% e il 7%

25 E se per iniziare facessimo uno studio di prevalenza?

26 Indagine stravasi 2015 Obiettivo: fotografare la frequenza degli stravasi da CHT indagare sul tipo di accesso venoso associato al tipo di trattamento CHT Materiali e metodi: ai centri oncologici del Piemonte e Valle d Aosta è stata inviata sinossi dello studio e schede di rilevazione dati: una generale e una specifica da compilare in caso di stravaso. Periodo di riferimento: 10 giorni lavorativi dal 15 giugno al 30 giugno 2015 Campione: tutti i pazienti che sono stati sottoposti ad un ciclo di CHT nel periodo di riferimento

27 Epi info N centri oncologia-ematologia Piemonte Valle d Aosta: 23 N cicli: 2601 N stravasi:3

28 Indagine stravasi 2015 Tabella 1. Strutture di oncologia aderenti all'indagine N. % M % F % missing AO Città della Salute e della Scienza - Molinette COES , , ,63 7 AO Città della Salute e della Scienza - Molinette Emato Coes 129 4, , ,09 1 AO Città della Salute e della Scienza - Sant'Anna 126 4, AO Mauriziano 158 6, , ,66 7 AOU San Luigi - Orbassano 184 7, , ,5 0 ASL Alessandria - Acqui Terme 19 0, , ,63 2 ASL Alessandria - Casale 59 2, , ,24 0 ASL Alessandria - Novi Ligure 31 1, , ,26 1 ASL Alessandria - Ovada 43 1, , ,79 0 ASL Alessandria - Tortona 36 1, , ,78 0 ASL Biella 148 5, , ,38 0 ASL Novara - Borgomanero 91 3, , ,43 0 ASL TO 2 Giovanni Bosco 98 3, , ,61 0 ASL TO 3 - Pinerolo 71 2, , ,62 0 ASL TO 4 Ivrea 80 3, , ,25 2 ASL TO 4 Lanzo 54 2, , ,96 0 ASL VCO 191 7, , ,31 0 ASO Alessandria 185 7, , ,57 0 ASO Asti 178 6, , ,62 0 IRC Candiolo , , ,15 1 ASL CN 2 Alba/Bra 85 3, , ,76 5 Totale , ,13 26

29 Indagine stravasi 2015 Tabella 1. Strutture di oncologia aderenti all'indagine Età media. DS AO Città della Salute e della Scienza - Molinette COES AO Città della Salute e della Scienza - Molinette Emato Coes AO Città della Salute e della Scienza - Sant'Anna AO Mauriziano AOU San Luigi - Orbassano ASL Alessandria - Acqui Terme ASL Alessandria - Casale ASL Alessandria - Novi Ligure ASL Alessandria - Ovada ASL Alessandria - Tortona ASL Biella ASL Novara - Borgomanero ASL TO 2 Giovanni Bosco ASL TO 3 - Pinerolo ASL TO 4 Ivrea ASL TO 4 Lanzo ASL VCO ASO Alessandria ASO Asti IRC Candiolo ASL CN 2 Alba/Bra Totale

30 Indagine stravasi 2015 Linee di trattamento % 0,69 7,65 19,95 missing neoadiuvante adiuvante 1 1,58 >= IV linea 5,61 14,99 49,52 III linea II linea I linea 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 Tipo di accesso venoso % 1 1,00 10,73 19,65 23,99 23,95 36,49 MISSING Groshong CVP HOHN PAC PICC 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00

31 Indagine stravasi 2015 Dispositivi power 7% 15% SI NO Missing 78% Utilizzo CVP e linee trattamento % 0,4 3,3 20,2 Missing Neoadiuvante Adiuvante 1 1,2 >= IV linea 0,8 14,3 59,9 III linea II linea I linea 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0

32 Indagine stravasi 2015 utilizzo CVP Linea di trattamento I Linea 306 (59,9) N. (%) CHT somministrata 5 FU Abraxane Adriamicina Alimta Bendamustina Carboplatino Ciclofosfamide Cisplatino Dacarbazina Epirubicina Eribulina Etoposide Fotemustina Gemcitabina Irinotecan Methotrexate Oxaliplatino Taxolo Taxotere Vinblastina Vincristina Vinorelbina Linea di trattamento N. (%) CHT somministrata II Linea 73 (14,3) 5 FU Adriamicina Alimta Bendamustina Cabaxytaxel Carboplatino Ciclofosfamide Cisplatino Epirubicina Gemcitabina Irinotecan Oxaliplatino Taxolo Taxotere

33 Indagine stravasi 2015 utilizzo CVP Linea di trattamento N. (%) CHT somministrata Linea di trattamento N. (%) CHT somministrata III Linea 4 (0,8) Alimta Bendamustina Carboplatino Taxotere >= IV Linea 6 (1,2) Bendamustina Carboplatino Cisplatino Taxolo Adiuvante 17 (3,3) 5 FU Adriamicina Carboplatino Ciclofosfamide Epirubicina Gemcitabina Oxaliplatino Taxolo Taxotere Neoadiuvante 2 (0,4) Missing 103 (20,2) 5 FU Cisplatino Doxorubicina Methotrexate Vinblastina 5 FU Abraxane Adriamicina Alimta Bendamustina Cabaxytaxel Carboplatino Ciclofosfamide Cisplatino Doxarubicina Epirubicina Epirubicina peghilata Etoposide Gemcitabina Irinotecan Methotrexate Mitomicina Oxaliplatino Paclitaxel Taxolo Taxotere Vinblastina Vincristina Vinorelbina

34 Indagine stravasi 2015 episodi stravasi nel periodo considerato N. Ge ne re Fattori paziente Sede Farmaco Quantità Trattamento Linea Acces so venos o Inf. in turno 1 M Alterazione sensitive Fragilità patrimonio venoso Avambr accio TXT 3/5 ml I linea I ciclo CVP 5 2 M Pompa infusionale Avambr accio XELOX 8/10 ml Jalorunidasi 1 fl sc (multi iniezioni) Impacchi ghiaccio > 30 /8 ore x 24 ore Follow up a 3 gg I linea II ciclo CVP 4 3 F Vene tortuose/ mobili/piccolo calibro Mano PACLITAX. 4/5 ml Jaluronidasi 1 fl sc (multi iniezioni) Pomata idrocortisone? CVP 3

35 Considerazioni sulla nostra indagine Cicli con antiblastici vescicanti/necrotizzanti somm.ti con accesso venoso periferico Maggior impiego di accessi venosi totalmente impiantabili e tunnellizzati esterni rispetto a PICC Utilizzo non omogeneo di acronimi e sigle per cicli CT e singoli antiblastici Dati non completi, non segnalati N linee CT

36 Prevenire è meglio che curare!!!!!!

37 Le misure di prevenzione dello stravaso comprendono: Standardizzazione delle procedure (European Oncology Nursing Society, 2007) Formazione del personale infermieristico (European Oncology Nursing Society, 2007): conoscere le caratteristiche e il meccanismo d azione dei farmaci, il tipo di tossicità locale, i tempi e le modalità di somministrazione; valutare il patrimonio venoso per la scelta appropriata del dispositivo vascolare attraverso apposita scheda; saper scegliere il sito di somm.ne e i dispositivi di incannulamento; saper gestire i diversi accessi venosi periferici e centrali; saper utilizzare i diversi presidi di infusione; rivalutare frequentemente il sito d infusione e l integrità venosa; riconoscere precocemente i segni di stravaso e porre in atto le misure necessarie di intervento;

38 Adeguata scelta e utilizzo dei presidi (European Oncology Nursing Society, 2007) Adeguata gestione della somministrazione (European Oncology Nursing Society, 2007) Informazione/educazione del paziente (European Oncology Nursing Society, 2007): informare sui possibili rischi/effetti dovuti allo stravaso, chiedere di segnalare subito la comparsa di bruciore, fastidio, dolore, formicolio, gonfiore, rossore, calore in sede d infusione

39 La formazione del personale,l'utilizzo di materiali e presidi adatti e le appropriate tecniche di somm.ne/infusione, l'educazione del paziente, sono state individuate come criteri obbligatori al fine di minimizzare il rischio di stravaso Management of cytotoxic extravasation ASORS expert opinion for diagnosis, prevention and treatment. Feb 2013

40 Valutazione del patrimonio venoso

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42 Forse era meglio posizionare un CVC..

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47 CVC soluzione di una complicanza??? La diminuzione del rapporto rischio/beneficio significa che un accesso venoso centrale debba oggi essere preso in considerazione come parte integrante del piano assistenziale del paziente oncologico, e non semplicemente come la soluzione di una possibile complicanza (mancanza di accesso venoso periferico, stravaso )

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49 La COMPETENZA non ha surrogati. La buona volontà, il coraggio, lo spirito di sacrificio, l ingegno estemporaneo, non servono molto, anzi, in mancanza di competenza, possono essere nocivi Primo Levi

50 Grazie per l attenzione!!!

51 Bibliografia European Oncology Nursing Society (EONS), Extravasation Guidelines 2007; National Extravasation Information Service; I. Carpanelli et al., L infermiere in oncologia; la gestione dei farmaci antiblastici. Carocci Faber; 2009 Management of cytotoxic extravasation ASORS expert opinion for diagnosis, prevention and treatment. Feb 2013 Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS. Clinical Practice Guidelines, July 2012 Compendio farmacologico e tecnico-farmaceutico alle linee guida SIFO in Oncologia. Gruppo di lavoro in Oncologia SIFO Lombardia. Il Pensiero Scientifico Editore. Terza edizione: aprile 2010 A. Dal Molin et al., Prevenzione e trattamento dello stravaso in oncologia: revisione della letteratura.. L infermiere 4/2009 Schulmeister L.,(2008) Management Vescicant Extravasations. The Oncologist, 13,