PROTOCOLLO PER IL CONTROLLO DELLA NAUSEA E DEL VOMITO DA TERAPIA ONCOLOGICA PRESSO L A.S.P. DI ENNA

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Lidia Piazza
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1 Pagina 1 di 9 PROTOCOLLO PER IL CONTROLLO DELLA NAUSEA E DEL VOMITO DA TERAPIA ONCOLOGICA PRESSO L A.S.P. DI ENNA Nome/Funzione Data Firma Redazione Dott.ssa Giuseppa Cinzia Di Martino Responsabile UFA Dott. Carlo Santangelo Dirigente medico U.O.C. Oncologia Verifica Approvazione Adozione Dott. Giuseppe Scollo Farmacista Borsista Dott.ssa Maria Teresa Perricone Direttore U.O.C. Farmacia Dr. Emanuele Cassarà Direttore Sanitario Aziendale Dr.ssa Giovanna Fidelio Direttore Generale

2 Pagina 2 di 9 SOMMARIO 1. CLASSIFICAZIONE DI NAUSEA E VOMITO (N&V)...3 Nausea...3 Vomito POTERE EMETOGENO DEI CHEMIOTERAPICI TRATTAMENTO ANTIEMETICO DI PRIMA LINEA...6 Note TRATTAMENTO ANTIEMETICO DI SECONDA LINEA Note BIBLIOGRAFIA...8

3 Pagina 3 di 9 1. CLASSIFICAZIONE DI NAUSEA E VOMITO (N&V) NAUSEA Disturbo caratterizzato da sensazione di disgusto e/o bisogno di vomitare. Viene classificata come segue: Di grado 1 Perdita di appetito senza cambiamenti delle abitudini alimentari Di grado 2 Di grado 3 Introito di cibo diminuito senza perdita di peso, disidratazione o malnutrizione significative Inadeguato introito orale di nutrienti e/o fluidi; inidcate nutrizione enterale, parenterale o ospedalizzazione VOMITO Disturbo caratterizzato dall espulsione forzata del contenuto dello stomaco attraverso la bocca. Viene classificato come segue: Di grado episodi (separati da almeno 5 minuti) nell arco di 24 ore. Di grado episodi (separati da almeno 5 minuti) nell arco di 24 ore. Di grado 3 Di grado 4 6 o più episodi (separati da almeno 5 minuti) nell arco di 24 ore; sono indicate nutrizione enterale, parenterale o ospedalizzazione Conseguenze che mettono a rischio la vita e richiedono un intervento urgente Di grado 5 Morte Inoltre, in relazione al periodo temporale in cui N&V si manifestano, vengono individuate le seguenti fasi:

4 Pagina 4 di 9 Fase Acuta È quella in che si manifesta entro le 24 ore successive alla chemioterpia Fase Ritardata È quella che si sviluppa dopo le prime 24 ore e che può prolungarsi per i successivi 6/7 giorni Fase Anticipata È quella che si manifesta prima di un nuovo ciclo di chemioterapia. E una conseguenza di precedenti episodi di nausea legati a chemioterapia, soprattutto quando la fasi, acute o ritardate, non sono state trattate in maniera adeguata. La nausea anticipata può anche essere legata ad un fattore ansioso È fondamentale la cura e la prevenzione degli episodi di nausea e vomito. Secondo le linee guida internazionali la terapia orale e quella endovenosa sono egualmente efficaci, quindi è da preferire la terapia orale laddove possibile. 2. POTERE EMETOGENO DEI CHEMIOTERAPICI In base alla frequenza con la quale si verificano gli episodi di N&V in pazienti nei quali non è stata praticata alcuna terapia antiemetica è possibile classificare gli agenti chemioterapici (CTA) come segue: CTA con Minimo (Frequenza 10%) CTA con Bsso (Frequenza 10% - 30%) CTA con Moderato (Frequenza 30% - 90%) CTA con Alto (Frequenza 90%) Secondo le linee guida dell ASCO (American Society of Clinical Oncology) il degli agenti chemioterapici per uso endovenoso è il seguente:

5 Pagina 5 di 9 CTA con potere emetogeno Minimo Capecitabina POTERE EMETOGENO DEI CHEMIOTERAPICI CTA con potere emetogeno Basso Bortezomib CTA con potere emetogeno Moderato Azacitidina CTA con potere emetogeno Alto Carmustina Cladribina Cabazitaxel Alemtuzumab Cisplatino Bevacizumab Bleomicina Busulfan Cetuximab Fludarabina Metotressato Catumaxomab Citarabina 1,000 mg/m2 Docetaxel Doxorubicina liposomiale Etoposide Bendamustina Carboplatino Clofarabina Ciclofosfamide 1,500 mg/m2 Citarabina 1,000 mg/m2 Ciclofosfamide 1,500 mg/m2 Dacarbazina Dactinomicina Mecloretamina Streptozotocina Pralatrexato Fluorouracile Daunorubicina* Rituximab Gemcitabina Doxorubicina* Vinblastina Ixabepilone Epirubicina* Vincristina Mitomicina Idarubicina* Vinorelbna Mitoxantrone Ifosfamide Paclitaxel Irinotecano Pemetrexed Lomustina Panitumumab Melphalan Temsirolimus Oxaliplatino Topotecano Temozolamide Trastuzumab Trastuzumab Emtansine *Queste antracicline, quando combinate con Ciclofosfamide, sono considerate ad alto.

6 Pagina 6 di 9 3. TRATTAMENTO ANTIEMETICO DI PRIMA LINEA In base al sono previsti i seguenti protocolli (TABELLA 1): (La scelta della corretta premedicazione deve tenere conto del farmaco a più alto incluso nel regime chemioterapico e dell associazione di più chemioterapici, secondo la tabella precedente) Tabella 1 Minimo Basso Moderato Alto FASE ACUTA Non è richiesto alcun trattamento Oppure Domperidone 10 mg per Os mezz ora prima della chemioterapia Ondansetrone 8 mg per Os o Ev Ondansetrone 8 mg per OS la sera Aprepitant 125 mg per Os o Ev un ora prima della chemioterapia Ondansetrone 8 mg per Os o Ev Desametasone 12 mg per Os o Ev Ondansetrone 8 mg per OS la sera FASE RITARDATA il giorno 2 Desametasone 4mg per Os 2 al dì giorno 2 e 3 Aprepitant 80 mg per Os giorno 2 e 3 Desametasone 4mg per Os, 2 al dì giorno 2, 3 e 4 Controllare il vomito nella fase acuta è fondamentale per prevenire episodi di N&V nella fase ritardata o anticipata. Se possibile gli antiemetici vanno somministrati preferenzialmente per OS, e, a parità di efficacia, vanno scelti quelli più sostenibili economicamente. NOTE I pazienti che effettuano un regime chemioterapico frazionato giornalmente devono ricevere la premedicazione ogni giorno in cui la terapia viene somministrata.

7 Pagina 7 di 9 Per pazienti con problemi cardiaci bisogna considerare la sostituzione del domperidone con la metoclopramide, poiché il primo ha noti effetti sull allungamento dell intervallo QT. Quando il chemioterapico prevede una premedicazione a base di corticosteroidi o se i pazienti fanno una terapia di mantenimento con gli stessi, questi possono essere omessi dal protocollo antiemetico. Durante l uso di corticosteroidi in pazienti diabetici bisogna sempre tenere sotto controllo i valori ematici di glucosio, se non è possibile controllare l aumento della glicemia è possibile valutare l uso di inibitori 5-HT 3. Per pazienti che fanno uso prolungato di corticosteroidi è bene prevedere l utilizzo di un protettore gastrico. Per i pazienti con regimi chemioterapici settimanali bisogna ridurre la dose di cosrticosteroidi. E possibile valutare l utilizzo di una benzodiazepina (es. Lorazepam) per pazienti con N&V in fase anticipata Categorie di pazienti ad alto rischio di N&V Categorie di pazienti a basso rischio di N&V Donne Uomini Pazienti non bevitori Pazienti molto giovani Scarso controllo di N&V in precedenti trattamenti chemioterapici Bevitori Anziani 4. TRATTAMENTO ANTIEMETICO DI SECONDA LINEA Se gli episodi di N&V, di ogni grado, persistono nonostante il trattamento antiemetico di prima linea, biogna considerare di modificare il trattamento di prima linea secondo quanto indicato nella tabella 2 Tabella 2 Minimo Basso FASE ACUTA Ondansetrone 8 mg per Os o Ev Ondansetrone 8 mg per OS la sera FASE RITARDATA Desametasone 4mg per Os 2 al dì giorno 2 e 3

8 Pagina 8 di 9 Moderato Alto Ondansetrone 8 mg per Os o Ev Ondansetrone 8 mg per OS il pomeriggio e la sera (considerare l utilizzo di Lorazepam) Ondasentrone 8 mg per Os ogni 12 ore il giorno 2 (totale 2 somministrazioni) Prolungare l utilizzo di Desametasone 4mg per Os 2 al dì, fino al giorno 7 se la nausea si prolunga oltre le 72 ore Aggiungere al protocollo precedente Aprepitant 125 mg per Os, minuti prima di effettuare la chemioterapia. Inoltre, Aprepitant 80 mg per Os, 1 al dì la mattina del giorno 2 e 3 Note Valutare quanto è stato inefficace il trattamento di prima linea, considerando la quantità degli eventi di N&V e al durata Assicurarsi che nel ciclo di chemioterapia precedente sia stato utilizzato il corretto protocollo antiemetico Verificare che il paziente abbia eseguito correttamente il protocollo antiemetico prescritto Valutare le patologie ed i farmaci concomitanti Assicurarsi che, in seconda linea, la terapia antiemetica copra tutto il periodo in cui la N&V ritardata si è manifestata durante il ciclo precedente. Il Desametasone può essere utilizzato fino al giorno 7. L associazione di Aprepitant, Ondasentrone e Desametasone dovrebbe essere utilizzata nei pazienti che in seguito a terapia antiemetica per CTA ad alto, hanno accusato N&V di grado 3 e 4, e nei pazienti in regime chemioterapico con antracicline in associazione a ciclofosfamide, per i quali il trattamento antiemetico di prima linea sia fallito accusando N&V di grado 2 5. BIBLIOGRAFIA Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology: Update J Clin Oncol National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; v : Antiemesis.

9 Pagina 9 di 9 J Clin Oncol Jan;15(1): Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. Hesketh PJ1, Kris MG, Grunberg SM, Beck T, Hainsworth JD, Harker G, Aapro MS, Gandara D, Lindley CM. Anti-emetic Alliance Guidelines V St Luke s Cancer Alliance NHS

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