ATS BRESCIA FsC 2018 Antibioticoterapia. Infezioni delle vie urinarie

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1 ATS BRESCIA FsC 2018 Antibioticoterapia Infezioni delle vie urinarie

2 LA FORMAZIONE SUL CAMPO Metodo di lavoro 1. Confronto su casi clinici a tappe 2. Percorso prescrittivo antibiotici 3. Sondaggi d aula sulle decisioni 4. Confronto con LLGG/PDTA 5. Ricadute comportamentali in ambulatorio

3 0BIETTIVI DELLA FsC Uniformare i comportamenti dei MMG nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie in relazione alle indicazioni delle linee guida per migiorare l appropriatezza e limitare l insorgenza di ceppi antibiotico-resistenti.

4 DEFINIZIONI: FORME NON COMPLICATE CISTITE NON COMPLICATA Disuria, pollacchiuria, stranguria, dolorabilità sovrapubica, ematuria PIELONEFRITE NON COMPLICATA Febbre con brivido scuotente, dolore al fianco, nausea e vomito, massa palpabile. I sintomi di ciste possono non essere presenti

5 FORME COMPLICATE SINTOMI DI CISTITE O PIELONEFRITE + UNO O PIU FATTORI DI RISCHIO Sesso maschile Immunodepressione Età>75 anni Urostomia Sintomi >7 giorni Pregressa pielonefrite Diabete IRC o trapianto Gravidanza Stent Anomalie anatomo-funzionali Recenti manovre strumentali urinarie

6 Epidemiologia IVU in MG In un campione di MMG italiani fra il 2001 e il 2002, la media di diagnosi/mese è di 18 IVU/medico; Interessano le donne nel 75% I sintomi più frequenti sono disuria e pollachiuria; la diagnosi è di cistite acuta non complicata nel 40% di tutti i casi cistiti ricorrenti nelle donne: circa 22% di tutti i casi di IVU ambulatoriali

7 Epidemiologia delle IVU le IVU complicate sono il 10%, in particolare le pielonefriti rappresentano il 4% le IVU sono le infezioni più frequenti dopo quelle dell apparato respiratorio

8 CASO CLINICO N.1 Il signor Franco 72enne è quello che si dice un «omone» ; da una vita lotta con il peso corporeo (BMI 32) e con la fame. Oggi si presenta di buon mattino, dopo una notte insonne, perché da ieri sera non riesce ad urinare se non con grande sforzo e con minzioni dolorose e scarsissime, nonostante lo stimolo continuo impellente Nega febbre, lombalgia ed altri sintomi addominali

9 DERMATOFITOSI PIEDE INTERDIGITALE (2004) IPERTENSIONE ART. CON LIEVE IPERTROFIA VENTR. SIN. PERIARTRITE SPALLA RUTTURA DELLA CUFFIA (2001) IPB E PREGRESSA URETRITE (2001) RINCONGIUNTIVITE ALLERGICA (1985) DIABETE MELLITO TIPO II ED OBESITA (Feb 2014) ATEROMA ARTERIE CEREBRALI (2009) INSUFFICIENZA RENALE CRONICA LIEVE E CISTI RENALE SIN. DI 8 CM (2007) Sintesi della cartella DISCOPATIA lombare L4-L5 e spondilosi osteofitica (2003) GOTTA GINOCCHIO SIN. E DISLIPIDEMIA(1991)

10 Terapie in atto Protesi, impianti, ausili V43.65/00 PROTESI GINOCCHIO SIN. ED ESITI DI MENISCECTOMIA (2001) Terapia continuativa Blopresid*28cpr 16mg+12,5mg CANDESARTAN E DIURETICI Torvast*30cpr Riv 40mg ATORVASTATINA Teraprost*14cpr Div 5mg TERAZOSINA Zyloric*30cpr Div 300mg ALLOPURINOLO In realtà da più di 2 anni ha interrotto l alfa litico che in passato assumeva su indicazione dell urologo Due anni prima aveva interrotto anche la finasteride per l insorgenza di effetti collaterali a livello mammario (ginecomastia)

11 Sondaggio d aula Quali altre informazioni ricercate? Quali accertamenti diagnostici prescrivete?

12 Valutazione del caso Eseguo stick urine che da il seguente esito: Hb e prot. neg. Leuc. +++ Nitriti +/- P.S Ph 7 Decido quindi di iniziare subito la terapia, vista la sintomatologia impegnativa, e concordo una visita di controllo a breve nel caso di una scarsa risposta al trattamento instaurato

13 Tappe del processo prescrittivo Quali ipotesi diagnostiche? L infezione è di origine batterica? Se si quali sono i patogeni più probabili?

14 LLGG: valutazione clinica Punto cruciale nella valutazione clinica è escludere le diagnosi differenziali, come altri disordini urogenitali o anorettali. Può essere presente una sintomatologia sistemica come astenia, febbre e nausea che pur non essendo diagnostica è indicativa della risposta alla terapia.

15 Linee guida: definizioni Classificazione Clinica: la prostatite è stata suddivisa in quattro differenti categorie. Categoria I: prostatite acuta batterica Categoria II: prostatite cronica batterica Categoria III: prostatite cronica abatterica/sindrome dolorosa pelvica cronica. Categoria IV: prostatite asintomatica

16 LLGG: la clinica Sintomatologia dolorosa localizzata al: perineo 46%; scroto e/o Testicolo 39%; pene 6%; ipogastrio 6%; colonna lombare 2%. Inoltre, sono associati sintomi urinari caratterizzati da pollachiuria, stranguria, tenesmo ed urgenza. All esplorazione rettale la prostata può essere congesta, soffice e spesso dolente.

17 Le LLGG: eziologia batterica Le prostatiti batteriche hanno una bassa prevalenza, generalmente compresa tra il 5-10% (in Italia 13%) Eziologia: Gram negativi, in particolare E. coli, Klebsiella sp. Prot. Mirabilis Enterococcus faecalis Ps. aeruginosa

18 Diagnosi di prostatite acuta Esame urine + coltura con ABG Test di Meares-Stamey, utile ma non indispensabile: è presente un numero elevato di leucociti nel liquido prostatico (EPS) o sono isolati batteri nel campione L ecografia può essere utile per escludere un ristagno post-minzionale, ascessi prostatici, calcificazioni etc.. Il PSA totale non è indicato

19 Gestione della prostatite Nella maggior parte dei casi il trattamento domiciliare è sufficiente Se la prostatite acuta batterica comporta anche manifestazioni sistemiche come febbre, malessere, astenia, può essere presa in considerazione l ospedalizzazione con trattamento antibiotico infusivo

20 Quale terapia? Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni? Con quale dosaggio, durata e follow-up?

21 Terapia della prostatite chinolonici, come cipro e levofloxacina sono di scelta per le favorevoli caratteristiche farmacocinetiche, il buon profilo di sicurezza e l attività antibatterica verso i Gram neg. E stata recentemente provata la validità dell utilizzo della plurifloxacina nel trattamento delle prostatite, con un ottimo profilo di tollerabilità ed efficacia

22 Terapia della prostatite acuta Schema di trattamento domiciliare empirico LEVOFLOXACINA 500 mg ogni 12/24 ore CO-TRIMOSSAZOLO 160/800 1 cpr x 2 al dì per 2-4 settimane In presenza di sintomi generali ev. ricovero per CEFTRIAXONE 2 gr e.v 1 fiala ogni 24 ore fino allo sfebbramento poi terapia orale GENTAMICINA 3 mg/kg e.v 1 fiala ogni 24 ore in monosomministrazione (in associazione) LEVOFLOXACINA 500 mg 1 fiala e.v. ogni 24 ore fino allo sfebbramento poi terapia orale GENTAMICINA 3 mg/kg e.v 1 fiala ogni 24 ore in monosomministrazione (in associazione)

23 Caso clinico 2 Sabrina, 27 anni. Diplomata. Lavora come impiegata alle poste. Coniugata da 2 anni. Menarca 12 anni. Mestruazioni regolari. Non gravidanze. Ha sempre goduto buona salute. Consulta il medico curante perché dal giorno precedente ha cominciato a lamentare pollachiuria, stranguria e sensazione di gonfiore addominale.

24 Sondaggio: quale diagnosi? Quali informazioni anamnestiche ricercate? Quali accertamenti diagnostici?

25 Caso clinico 2 Dall indagine anamnestica emerge l assenza di febbre, di prurito genitale e di dolore lombare. Non leucorrea. Non dispareunia. Non ematuria macroscopica. Urine torbide, maleodoranti. Non episodi precedenti. I sintomi non sono insorti dopo un rapporto sessuale. All esame obiettivo Giordano negativo, dolenzia alla palpazione profonda in sede ipogastrica.

26 Passi rilevanti del processo prescrittivo L infezione è di origine batterica? Quali patogeni sono più probabili?

27 Diagnosi ed eziologia della cistite Auto-diagnosi: Il pz suggerisce al medico un etichetta diagnostica legata a sue precedenti esperienze. In caso di cistite casi l auto-diagnosi è corretta nell 84% dei casi. Patogeni maggiormente responsabili delle IVU non complicate E. Coli nel 70-95%

28 Eziologia della cistite acuta Altri patogeni a frequenza minore: Staphylococcus saprophyticus (5-10%), altri enterobatteri, Proteus mirabilis e Klebsiella sp Recenti studi hanno posto in evidenza un aumento della prevalenza delle IVU da Enterococcus faecalis in particolar modo nelle IVU croniche delle giovani donne

29 CISTITE ACUTA NELLA DONNA COSA DICONO LE LINEE GUIDA?

30 RACCOMANDAZIONE FORTE In donne senza patologie di base con segni e sintomi tipici di IVU e in assenza di perdite e prurito vaginale, è lecito porre una diagnosi clinica di IVU senza ricorrere all urinocoltura. In presenza di prurito vaginale o perdite, bisognerebbe considerare altre diagnosi alternative (STIs) e procedere con l esplorazione pelvica.

31 RACCOMANDAZIONE FORTE! In donne senza patologie di base con due o più sintomi tipici di IVU bassa (disuria o pollachiuria/urgenza) senza perdite e prurito vaginale, è indicato il trattamento antibiotico empirico, senza urinocoltura. È consigliato un dipstick urine per confermare la presenza di piuria e/o nitriti e iniziare la terapia antibiotica.

32 Interpretazione dip-stick urine Presenza di nitriti: specificità del 98%, scarsa sensibilità: falsi positivi: esecuzione del test in tempi ritardati falsi negativi: urine diluite, minzioni frequenti (neonati), batteri incapaci di ridurre i nitrati (Gram-positivi, Proteus), Esterasi leucocitaria: sensibilità > 80% in caso di sintomi Positività esterasi + nitriti: sensibilità > 90%, Assenza di leucocituria nel 50% di batteriuria significativa da Proteus Ematuria e proteinuria non utili ai fini diagnostici, anche se presenti fino al 25%

33 Quale terapia? Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni? Con quale dosaggio, durata e follow-up?

34 RACCOMANDAZIONE FORTE In donne non in gravidanza con normale funzionalità renale si raccomanda la nitrofurantoina per 3-5 giorni ( mg quattro volte al giorno). Durante l assunzione di nitrofurantoina non devono essere presi alcalinizzanti. Per la terapia della cistite acuta non complicata non si dovrebbe ricorrere ai fluorchinoloni.

35 RACCOMANDAZIONE FORTE Seconda opzione nelle donne che non possono assumere nitrofurantoina per IRC o deficit di G6PD cotrimoxazolo (800 mg di sulfametoxazolo e 160 mg di trimetoprim due volte al giorno per tre giorni) fosfomicina trometamolo monodose (3 g, alla sera).

36 RACCOMANDAZIONE FORTE In caso di mancanza di miglioramento clinico alla terapia empirica con nitrofurantoina, cotrimoxazolo o fosfomicina si raccomanda di eseguire una urinocoltura. Sulla base dell antibio-gramma si sceglierà l antibiotico di seconda scelta.

37 Caso clinico 3 Giuseppe, 48 anni. Non fumatore. Coniugato, due figli. Lavora come impiegato all INPS. Ha sempre goduto buona salute. Consulta il medico curante perché dalla notte precedente lamenta stranguria, pollachiuria e urgenza minzionale, con sensazione di freddo ma senza rialzo febbrile.

38 Sondaggio: quale diagnosi? Quali informazioni clinico-anamnestiche ricercate? Quali accertamenti diagnostici?

39 Caso clinico 3 Dall indagine anamnestica emerge che in passato non ha mai accusato episodi simili. Non ha mai avuto disturbi minzionali. All esame obiettivo Giordano negativo, non alterazioni all esame dei genitali esterni.

40 Passi del processo prescrittivo L infezione è di origine batterica? Quali patogeni sono più probabili?

41 CISTITE ACUTA NELL UOMO COSA DICONO LE LINEE GUIDA?

42 RACCOMANDAZIONE FORTE In uomini con sintomi di IVU, prima di iniziare la terapia antibiotica empirica si raccomanda l esecuzione di una urinocoltura. Se si verifica un secondo episodio nell arco di 12 mesi si raccomanda di valutare, tramite indagini strumentali, la presenza di anomalie o malformazioni del tratto urinario.

43 URINOCOLTURA: INDICAZIONI L urinocoltura è indicata in situazioni specifiche: donna non gravida con cistite acuta che non migliora dopo trattamento antibiotico empirico o che ha una ricaduta entro due settimane dalla fine del trattamento; tutte le donne gravide al primo controllo; uomo con segni/sintomi IVU

44 URINOCOLTURA: INDICAZIONI paziente portatore di catetere urinario con segni e sintomi suggestivi di IVU; sospetto di pielonefrite; prima di un intervento di prostatectomia, di interventi o procedure sul tratto genitourinario o per calcolosi complessa. In tutti gli altri casi la gestione delle IVU dovrebbe basarsi su criteri clinicoepidemiologici.

45 La raccolta delle urine per la coltura Sequenza per la raccolta del secondo mitto: 1. Procurarsi barattolo sterile ad imboccatura larga (evitare provette) 2. Lavare accuratamente mani e genitali esterni con H20 e sapone 3. Scartare il primo getto raccogliendo parte di quello successivo direttamente nel contenitore sterile senza interrompere la minzione 4. Non toccare con le mani o i genitali i bordi o l'interno del contenitore e richiuderlo accuratamente 5. Consegnare il contenitore al laboratorio in tempo breve (se non è possibile conservarlo a circa 4 C in frigo massimo per 2 ore)

46 Batteri responsabili Ceppi più frequenti: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Serratia sp. ed enterococchi. Una vasta gamma di batteri può causare una IVU complicata e con maggiori probabilità di essere resistenti agli antibiotici (specialmente in un pluritrattamento di una IVU complicata)

47 La scelta dell antibiotico I microrganismi sono classificati in: Sensibili (S) l infezione può essere trattata in modo appropriato con i dosaggi standard. Intermedio (I) l infezione può essere trattata con successo se il farmaco è fisiologicamente concentrato nel sito dell infezione o se vengono somministrate dosi più elevate Resistente (R) il paziente non risponde alla terapia con quel determinato

48 La resistenza agli antibiotici Ceppi produttori di beta lattamasi a largo spettro (ESBL) sono prevalentemente Gram negativi esistono ceppi multi resistenti con resistenze crociate a varie betalattamasi (ESBLs, metallo-βlactamases o Class C β-lactamases), ai fluorchinoloni e aminoglucosidi la resistenza alla fosfomicina ed ai carbapenemi è rimasta invaraita

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50 ISOLAMENTI DA UROCOLTURE DA CV Spedali Civili Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche, dopo sostituzione del CV (se in sede da più di 3 giorni) e ripetizione su nuovo CV dell'urocoltura Gli isolamenti di Candida spp sono da intendersi come segno di colonizzazione e necessitano di trattamento solo caso di segni di infezione locale/sistemica in paziente con altri fattori di rischio per infezione da Candida n isolati: Isolati più frequenti: E. coli 39,0% 977 Candida spp 16,6% 416 E. faecalis 12,3% 307 K. pneumoniae 8,1% 203 P. mirabilis 5,1% 127 P. aeruginosa 4,8% 121 E. faecium 3,0% 76

51 ISOLAMENTI DA UROCOLTURE DA MITTO INTERMEDIO Spedali Civili Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche e con chimico-fisico delle urine suggestivo per infezione n isolati: Isolati più frequenti: E. coli 57,9% 1246 E. faecalis 12,3% 264 K. pneumoniae 6,9% 148 P. mirabilis 3,2% 69 S. agalactiae 3,0% 64 P. aeruginosa 2,6% 55 E. faecium 2,0% 42 S. aureus 1,9% 40 Candida spp 1,7% 36

52 Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche e con chimico-fisico delle urine suggestivo per infezione n isolati: Isolati più frequenti: E. coli 66,7% 1471 K. pneumoniae 7,0% 154 E. faecalis 6,9% 153 S. agalactiae 4,4% 97 P. mirabilis 3,7% 82 Enterobacter spp 2,2% 48 Citrobacter spp 1,7% 38 P. aeruginosa 1,3% 28

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55 Quale terapia? Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni? Quale dosaggio, durata e follow-up?

56 RACCOMANDAZIONE FORTE In uomini con sintomi di IVU, in attesa dell esito della coltura, si raccomanda di iniziare un trattamento antibiotico con fluorchinoloni, che va protratto per due settimane. Nel caso di soggetti anziani o trapiantati o in trattamento con cortisonici è preferibile l uso di una cefalosporina di II o III generazione, visto l elevato rischio di effetti collaterali da fluorchinoloni in questi pazienti. Il trattamento va poi corretto sulla base dell antibiogramma.

57 FOLLOW-UP Nel caso di efficacia clinica della terapia non è indicata una coltura o es. urine Nel caso di persistenza della sintomatologia oppure di recidiva entro 2 settimane, è necessaria una nuova urinocoltura per impostare un trattamento in base ai risultati In caso di persistenza del patogeno con una concentrazione significativa (>103 in presenza di sintomi) è indicato un trattamento antibiotico della durata di una settimana con un principio attivo diverso

58 CASO CLINICO 4 Teresa, 49 anni. Coniugata, una gravidanza a termine, mestruazioni regolari. Casalinga. Non fuma. Ipertesa in trattamento con losartan, 100 mg die. Ha sempre goduto buona salute, a parte alcuni episodi di cistite acuta non complicata in passato. Richiede una visita domiciliare per iperpiressia (38.5) con brivido, cefalea, dolore lombare ds gravativo, continuo e lieve disuria.

59 CASO CLINICO 4 Obiettivamente Giordano positivo a destra. PA 110/70 mmhg, frequenza cardiaca 100/min. Quale ipotesi diagnostica?

60 Tappe del processo prescrittivo L infezione è di origine batterica? Quali patogeni sono più probabili?

61 Linee guida: anamnesi ed esame obiettivo nelle pielonegrite acuta La diagnosi di pielonefrite acuta è suggerita da dolore al fianco, nausea e voito, febbre (>38 C) o fastidio all angolo costo-vertebrale, e può presentarsi con o senza sintomi riferibili a UTI del basso apparato urinario. La presentazione di una pielonefrite acuta non complicata solitamente varia da un malore lieve a moderato.

62 Esami di laboratorio e strumentali Nel sospetto di una pielonefrite acuta è necessario supportare la diagnosi clinica con: Stick urinario in prima istanza, seguito da esame urine completo ed urinocoltura Emocromo e valutazione indici di flogosi (in previsione di monitoraggio del quadro clinico) Inoltre, sarebbe opportuno eseguire una valutazione ultrasonografica delle alte vie urinarie per escludere la presenza di ostruzione.

63 DIAGNOSI EZIOLOGICA Un conta batterica >104 cfu/ml di uropatogeni deve essere considerata significativa. A differenza della cistite acuta, l 85-90% degli episodi di pielonefrite sono associati a >105 uropatogeni cfu/ml24. La frequenza di S. saprophyticus è minore rispetto a quella riscontrata nelle cistiti.

64 Quale terapia? Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni? Con quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

65 ORIENTAMENTO TERAPEUTICO In considerazione della mancanza di studi epidemiologici sulla frequenza e sulle resistenze, si consiglia di impostare la terapia empirica sulla base della prevalenza e resistenza delle UTI del basso apparato urinario per quella comunità. In donne in cui i sintomi di pielonefrite non migliorano entro 3 giorni, oppure si risolvono e recidivano entro 2 settimane, bisogna ripetere un urinocoltura con antibiogramma ed eseguire esami appropriati come un ecografia renale.

66 PIELONEFRITE ACUTA NON COMPLICATA TRATTAMENTO FORME LIEVI Ciprofloxacina 500 mg (es. Ciproxin ) 1 cpx2/die per 7-14 giorni O Levofloxacina mg (es. Levofloxacina ) 1 cp/die per 7-14 giorni + Ceftriaxone 1 gr (es. Rocefin ) 1 fl IM/die per 7-14 giorni

67 PIELONEFRITE ACUTA NON COMPLICATA MODERATA SEVERA Nell impossibilità a mantenere adueguata idratazione orale, febbre >39 C, ipotensione, vomito, sepsi, molteplici comorbilità o in caso di PIELONEFRITE ACUTA COMPLICATA Si raccomanda di ricoverare in ospedale

68 Gestione della pielonefrite acuta

69 Terapia pielonefrite acuta non complicata

70 Diagnosi differenziale: urosepsi E più frequente nel sesso maschile La mortalità è del 20-42% in particolare se associata a infezione polmonare (50%) od addominale (24%) Nel 30-80% vengono isolati batteri Gram negativi (E.Coli nel 30-40%) gram positivi: 5-24%, Klebisiella- Enterobacter-Serratia nel 20% Pseudomonas, Proteus Providencia nel 10% Infezione: presenza di un microorganismo in un sito sterile che può attivare una risposta immunitaria

71 Clinica della urosepsi Batteriemia: presenza di batteri in emoculture Systemic Inflammatory response Sindrome (SIRS) caratterizza da almeno due dei seguenti parametri: Temperatura corporea > 38 C o < 36 C Frequenza cardiaca >90 battiti/minuto Frequenza respiratoria > 20 atti respiratori/minuto Globuli bianchi > o < 4000 Livelli elevati di Procalcitonina, fino a valori >1000 ng/ml, in caso di sepsi o gravi infezioni (batteriche, fungine o da parassiti)

72 Gestione della urosepsi

73 Caso clinico 5 Agnese, 64 anni, diabetica, ipertesa in buon compenso emodinamico e metabolico, obesa con pregresso Ca mammario, in terapa con ramipril, amlodipina, metformina e simvastatina. L esame delle urine, eseguito nell ambito dei controlli periodici, evidenzia la presenza di oltre 1500 leucociti nel sedimento e 15 mg di proteine. La paziente è asintomatica. Riferisce solo urine torbide e maleodoranti.

74 Sondaggio: quale diagnosi? Quali accertamenti diagnostici?

75 Caso clinico 5 Il medico curante prescrive urinocoltura, che evidenzia E. Coli con carica > , sensibile a tutti gli antibiotici testati. Sulla scorta di tale esame prescrive ciprofloxacina RP 500 mg compresse da assumere la sera per tre giorni e controllo urinocoltura dopo 10 giorni dalla fine della terapia.

76 Caso clinico 5 Concordate con le prescrizioni del medico curante?

77 Quale terapia? Si tratta di una IVU? Se si, quale terapia è indicata? Con quale dosaggio, durata e follow-up?

78 LLGG: BATTERIURIA ASINTOMATICA DEFINIZIONE Batteriuria a una concentrazione 10 (5) unità formanti colonie/ml (UFC/ml) in una persona che non presenta sintomi acuti suggestivi di infezione alta o bassa Per definizione la batteriuria asintomatica deve essere confermata in due campioni urinari successivi: il reperto occasionale o la bassa concentrazione potrebbe essere dovuta a contaminazione del campione.

79 RACCOMANDAZIONE FORTE Lo screening della batteriuria asintomatica deve essere fatto, tramite urinocoltura, preferibilmente su due campioni urinari: nelle donne in gravidanza, precocemente (al primo controllo pre-natale); nei pazienti che devono essere sottoposti a prostatectomia transuretrale o a interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi complessa. In tutti gli altri soggetti la batteriuria asintomatica non deve essere ricercata e non deve essere trattata.

80 NOTA BENE La diagnosi di batteriuria asintomatica presuppone l esecuzione di indagini volte ad escludere alcune cause o fattori predisponenti: un diabete non diagnosticato, un ecografia apparato urinario, una valutazione ginecologica nelle donne urologica negli maschi.

81 BATTERIURIA IN GRAVIDA La batteriuria in gravidanza è da considerare una condizione a rischio di complicanze, specie negli ultimi mesi, per possibile evoluzione in UTI, con rischio di basso peso, prematurità etc.. L incidenza di pielonefrite acuta è più elevata in gravidanza per le modificazioni fisiologiche dell apparato urinario Batteriuria: 2-10% delle gravide (il 30% sviluppa pielonefrite se non adeguatamente trattata) Infezioni: 1% circa sia di IVU semplici che di pielonefrite Il trattamento riduce il rischio dal 20-35% all 1-4%

82 BATTERIURIA IN GRAVIDA Batteri: E. Coli (70%-80% dei casi), ma anche Klebsiella spp, Proteus spp e Pseudomonas spp Gram positivi: gli Streptococchi di gruppo B (GBS) (S.agalactiae si associano più spesso a complicanze ostetriche) Screening: l urinocoltura almeno una volta nelle fasi iniziali della gravidanza (12-16 settimane)e altri controlli in donne con pregresse IVU.

83 Caso clinico 6 Rosa, 57 anni. Coniugata, due gravidanze a termine. Casalinga. Fuma 5 sigarette al giorno. Ha sempre goduto buona salute. Da circa tre anni lamenta cistiti ricorrenti, con stranguria, pollachiuria, a volte ematuria. Non si è mai sottoposta ad accertamenti, a parte es. urine ed urinocoltura, che ha sempre evidenziato E. Coli con carica batterica variabile tra e 1 milione, sensibile a tutti gli antibiotici a parte amoxicllina. Di solito tratta empiricamente gli episodi con fosfomicina, 3 gr in monosomministrazione.

84 Caso clinico 6 Ritenete opportuno sottoporre Rosa ad accertamenti? Quali?

85 Caso clinico 6 Il medico curante prescrive visita ginecologica, che evidenzia scleroatrofia post-menopausale ed ecografia apparato urinario, che risulta normale. Come terapia, a scopo profilattico, prescrive fosfomicina buste 3 gr, una busta/settimana per 2 mesi e, come da indicazione ginecologica, estrogeni topici.

86 Quale terapia? Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni? Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

87 Caso clinico 5 Condividete le scelte del medico? Avreste agito diversamente? Quali consigli alla paziente?

88 IVU RICORRENTI: I PROBLEMI elevata prevalenza (il 20-30% delle donne che hanno avuto un singolo episodio di IVU possono sviluppare una IVU cronica) giovane età delle pazienti considerevole impatto sulla qualità di vita e sui costi ambulatoriali per visite, test diagnostici e prescrizioni scarsa efficacia della terapia rischio di utilizzo inadeguato e spregiudicato della terapia antibiotica emergenza di ceppi multi-resistenti

89 IVU RICORRENTI: DEFINIZIONI Tre o più episodi di IVU in 12 mesi oppure due episodi in 6 mesi. Re-infezioni: nuovo episodio dopo 1-6 mesi da una precedente infezione urinaria Ricadute: ripresentarsi dei sintomi urinari dopo una iniziale risoluzione. La ricaduta è di solito causata dallo stesso microrganismo e viene considerata un Fallimento della terapia entro due settimane dalla fine del trattamento precedente.

90 IVU RICORENTI: TERAPIA Lo spettro di patogeni responsabili delle IVU ricorrenti è sostanzialmente sovrapponibile a quello delle cistiti acute nitrofurantoina ( mg quattro volte al giorno per 3-5 giorni), cotrimoxazolo (800 mg +160 mg x due/die per tre gg), fosfomicina tromet. monodose (3 g nocte) non si dovrebbe ricorrere ai fluorchinoloni. Il curante dovrebbe proporre l autosomministrazione di antibiotico ai primi segni di infezione

91 IVU RICORENTI: GESTIONE In caso di ricomparsa dei sintomi entro due settimane dalla fine della terapia antibiotica è indicata l esecuzione di una urinocoltura sulla base della quale scegliere/modificare la terapia antibiotica. In donne con IVU ricorrenti la profilassi antibiotica non è raccomandata di routine, dal momento che non ha effetto dopo la sospensione della profilassi stessa.

92 Le strategie profilattiche Comportamentale: riduzione o eliminazione dei fattori di rischio che possono favorire lo sviluppo delle IVU ricorrenti Antibioticoprofilassi: è elevato il rischio di indurre resistenze, effetti avversi ed inoltre la profilassi sembra non influenzare la storia naturale delle cistiti croniche Profilassi non-antibiotica: mirtillo rosso e/o dimannosio, UroVaxom (frazioni orali di E. coli) o Lactobacillus somministrato per via orale o vaginale

93 RACCOMANDAZIONE DEBOLE In casi singoli in presenza di una correlazione con l attività sessuale si può proporre la profilassi antibiotica post-coitale in monosomministrazione entro 2 ore e dopo aver svuotato la vescica con Co-trimoxazolo 80/400 mg Nitrofurantoina 50/100 mg Ceftibuten 400 mg Cefixime 400 mg

94 RACCOMANDAZIONE FORTE Le donne con IVU ricorrenti dovrebbero essere informate dei vantaggi associati all assunzione di mirtillo rosso e/o dimannosio nella riduzione delle ricorrenze. I professionisti dovrebbero spiegare alle donne in trattamento con warfarin i rischi connessi all assunzione contemporanea di mirtillo rosso (aumento INR).

95 RACCOMANDAZIONE DEBOLE Non ci sono prove di efficacia sufficienti per consigliare l impiego di estrogeni topici in donne con IVU ricorrenti in età postmenopausale. In presenza di dolore si può consigliare l assunzione di analgesici, anche se non ci sono prove a sostegno dell efficacia della terapia analgesica in corso di IVU.

96 NOTA BENE Come per la batteriuria asintomatica, così anche la diagnosi di cistiti ricorrenti pone l indicazione all esecuzione di indagini volte ad evidenziare eventuali cause o fattori predisponenti (diabete, ecografia apparato urinario, valutazioni ginecologiche o urologiche).

97 Caso clinico 7 Elsa, 78 anni. Vedova. Allettata (letto/poltrona) per esiti ictus emorragico tre anni prima. Sensorio integro. Non deficit cognitivi. Assistita da figlia e badante. Comorbilità: cardiopatia ipertensiva con insufficienza cardiaca ed insufficienza renale cronica stadio IIIa. Terapia: bisoprololo 2,5 mg, furosemide 50 mg x 2, nitroglicerina cerotto 10 mg, ramipril 2,5 mg, trazodone gtt. Catetere a permanenza per decubiti sacrali recidivanti.

98 Caso clinico 7 L infermiera addetta alla sostituzione del catetere riferisce al medico la presenza di urine molto torbide e maleodoranti. Il medico prescrive urinocoltura, che evidenzia IVU da Escherichia Coli > , sensibile a tutti gli antibiotici testati e, come terapia, ciprofloxacina 500 x 2 per cinque giorni da ripetere ad ogni cambio di catetere.

99 Caso clinico 7 Concordate con le scelte del medico? Se no, quali alternative proponete?

100 LLGG: GESTIONE DEL CATETERE Il ricorso al catetere urinario deve essere riservato alle sole condizioni in cui ogni altra alternativa non è praticabile. Una volta inserito il catetere va periodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo. La durata della cateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio del paziente e il rischio di IVU.

101 CATETERE E ANTIBIOTICI L uso dell antibiotico al cambio periodico del catetere non riduce le IVU e aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essere utilizzato. La profilassi antibiotica periodica o cronica nei portatori di catetere non riduce le IVU e aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essere utilizzata.

102 CATETERE E BATTERIURIA I portatori di catetere non vanno sottoposti a screening della batteriuria asintomatica In caso di riscontro occasionale di batteriuria, in assenza di sintomi, la terapia antibiotica non va fatta. Il clampaggio intermittente del catetere (ginnastica vescicale) non è efficace nel migliorare la funzionalità vescicale ed è probabilmente dannoso. Non deve quindi essere effettuato.

103 Caso clinico 7 Nel caso Elsa, portatrice di catetere a permanenza, presentasse i sintomi di una infezione alle vie urinarie (iperpiressia con brivido, disorientamento, dolori addominali), come vi comportereste?

104 LLGG: IVU E CATETERE In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di raccogliere le urine per urinocoltura e sostituire il catetere se in sede da più di 7 giorni. In caso di sintomi locali si possono attendere i risultati dell urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Se i sintomi sono sistemici oltre all urinocoltura si raccomanda, laddove possibile, di eseguire anche due emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empirica.

105 RACCOMANDAZIONE FORTE In caso di IVU in un paziente portatore di catetere che presenti esclusivamente sintomi locali, la terapia antibiotica dovrebbe generalmente protrarsi per un totale di 5-7 giorni; in presenza invece di sintomi di infezione sistemica, la durata della terapia dovrebbe essere compresa fra giorni.

106 Take Home Message La diagnosi di IUV è clinica; si basa sul rilievo di segni e sintomi e non sulla ricerca di batteriuria L esame colturale non è di regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie C è un rischio significativo di falsi positivi con tutti i test sulle urine utilizzati sia a livello territoriale che ospedaliero

107 Take Home Message La batteriuria non è una malattia. La batteriuria asintomatica deve essere ricercata e trattata solo nelle donne in gravidanza o prima di un intervento urologico I fluorochinoloni non sono indicati nelle IVU non complicate, per il rischio di indurre resistenze; se ne consiglia un utilizzo molto prudente

108 Linee Guida di riferimento