MODULO 7 Corretto approccio comunicazionale e counseling al paziente

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1 MODULO 7 Crrett apprcci cmunicazinale e cunseling al paziente Autre: Dtt. Michele Fanell, Amministratre unic di Sanitanva, scietà di cnsulenza e frmazine in sanità OBIETTIVI: Al termine del presente mdul didattic, il farmacista dvrebbe essere in grad di: miglirare la cnscenza delle principali criticità cmunicative presenti in ambit sanitari; cmprendere quali meccanismi crean stacl alla cmunicazine in ambit sanitari, sprattutt nel cas dei disturbi urgenitali. Il rul del farmacista nel trattament della disfunzine erettile e delle LUTS Cme trattat nel mdul 2, numerse sn le cmrbilità e i fattri di rischi della disfunzine erettile (DE); all stess temp, cme discuss nel mdul 3, i disturbi minzinali, caratteristici dell ipertrfia prstatica benigna (IBP) hann un impatt negativ sulla qualità della vita; infine, per entrambe le patlgie esiste un ntevle imbarazz da parte dell assistit nel discutere cn il medic le prprie prblematiche. Quest ambit cnsente al farmacista di svlgere un rul fndamentale per la salute del cittadin; il farmacista è infatti vist cme un prfessinista della salute, ma è cnsiderat scialmente accessibile (nn è necessari l appuntament per andare in farmacia...); inltre la cnscenza delle malattie e della terapia farmaclgica in att cnsente al farmacista di stimlare il dialg cn l assistit, cn l pprtunità di evidenziare i pssibili effetti indesiderati delle terapie in crs eventuali cmrbilità frequentemente riscntrate (basti pensare alla patgenesi cmune per le malattie cardivasclari e la disfunzine erettile). Il farmacista, per essere in grad di prestare crrettamente assistenza, deve essere però infrmat/frmat nn sl sulle prblematiche fisipatlgie della malattia, ma anche sui principi della cmunicazine e su cme interpretare e gestire eventuali imbarazzi. Per gli amanti della filsfia, si può dire che il farmacista in questi casi dvrebbe adttare il metd scratic, la maieutica, arte della levatrice, la tecnica per cui, attravers il dialg, le verità sedimentate nella cscienza vengn prtate alla luce e palesate. L assistit, infatti, può tentare di nn ricnscere l esistenza di prblemi cnsiderati imbarazzanti, se ricnsciuti, nn vule renderne partecipe altre persne, in quant li cnsidera pertinenti alla sua sfera prettamente privata e fnte di imbarazz. Nel cas li ricnsca, si trverà inltre davanti il bivi dell interlcutre cn cui trattare: una figura amica, nta, ma che saprebbe il prblema, ppure un emerit scnsciut che nn sarebbe in grad di indentificarci e nei cnfrnti del quale si ptrebbe avere minre imbarazz. Il farmacista deve crrettamente guidare il paziente al ricnsciment dei disturbi, alla lr accettazine e alla cndivisine del vissut cn il medic curante, per pter arrivare a una pssibile sluzine dei disturbi stessi. I principali linguaggi della cmunicazine (interpersnale) La cmunicazine utilizza diversi linguaggi (vedi Figura 1 e 2): verbale: cmunicare attravers le parle, sian esse scritte verbali; nn verbale: cmunicare attravers il crp. La cmunicazine nn verbale riveste un rul fndamentale nel più ampi cncett di cmunicazine. Si deve infatti sapere che il messaggi viene trasmess: per il 7% da parle (aspett verbale); per il 38% dall intnazine della vce (ritm, vlume, prsdia eccetera); per il 55% dal linguaggi del crp (in particlare dalle espressini facciali). La presenza di segnali nn verbali cerenti cn la cmunicazine verbale determina il presuppst della cmunicazine persuasiva ed efficace (vedi Figura 3). In una nrmale cmunicazine esistn due diversi ruli: l emittente (clui che deve cmunicare) e il ricevente (clui che riceve la cmunicazine). Questi ruli sn cntinuamente interscambiabili nell ambit di un dialg, dve nn esiste il dcente e l alliev. La figura 4 schematizza le relazini tra lr intercrrenti. Figura 1 - Caratteristiche della cmunicazine verbale Figura 2 - Caratteristiche della cmunicazine nn verbale 18

2 La pstura è pchissim cntrllabile; in cndizini di tensine emtiva fa trasparire numersi segnali incnsapevli. I segnali analgici psturali: Trnc e Spalle (incurvament, asimmetrie) Gambe piedi (mvimenti nn cntrllati) Equilibri (scillazini, ricerca di appggi) Respirazine (accelerazine, irreglarità, sspiri, ) Mvimenti di tutt il crp Repentin cambiament psturale = cambiament interire Figura 3 - Aspetti della cmunicazine verbale e nn verbale Sl quand tteniam attenzine e/ interesse è pssibile trasmettere un messaggi. Senza attenzine e/ interesse nn esiste cmunicazine, apprendiment e cambiament, ma c è delusine, frustrazine, aggressività e priezine. Le 5 aree della cmunicazine nn verbale paraverbale La cmunicazine nn verbale si esplica attravers cinque aree principali: pstura, mimica del vlt, gestualità (braccia mani), prssemica (cmprtament spaziale), prsdia (area paraverbale). Pstura Mentre il vlt canalizza emzini specifiche, il crp espne emzini generali (tensine, rilassament, eccitazine ). L atteggiament psturale è un residu di cmprtament rettilian (archetip ancestrale) arricchit, nell um, da infinite sfumature crticali. C è una crrelazine stretta tra pstura e respirazine, per cui spess tale relazine espne segnali ben percepibili. Gestualità Il gest è sl relativamente cntrllabile. Rappresenta un att prima limbic (emtiv), pi crticale (razinale). Una emtività intensa prduce una gestualità più marcata. La divergenza dall autenticità prduce distnie tra gesti e significati lgici. I segnali gestuali emtivi principali vengn definiti autadattivi e pssn indicare: inibizine: di ritir, steretipati, agitati, nn necessari, sui capelli; depressine: lenti, esitanti, ccultanti; eufria: velci, ritmici, affettusi, spntanei; ansia: ccultament del vlt, trsini, grattament. Studi di sservazine statistica dei gesti emtivi hann prtat alla frmulazine dell iptesi che un aument della tensine emtiva faccia spstare gradualmente la gestualità aut-adattiva dalle braccia, mani (trsini) al cll, alla mandibla e alla zna lacrimale, spraccigli palpebre, fin al nas (massima tensine). Mimica Rappresenta il terminale vide del pensier prevalente. Bisgna tener presente che il nucle del nerv facciale viene attivat: in md rifless dal sistema limbic; in md intenzinale da un ampia area della zna crticale cerebrale. I segnali mimici sn relativamente cntrllabili I principali segnali mimici sn l sguard e il srris; in cndizini di tensine emtiva l sguard tende a essere erratic rispett a quell dell interlcutre e si altera la predispsizine al srris (che quand viene frzat determina una abbastanza netta percezine di artefatt, dett smrfia caduca). Figura 4 - Il mdell di cmunicazine Prssemica È il cmprtament spaziale territriale dell individu nella relazine interpersnale. Può essere cnsiderat il linguaggi della delega e del cntrll. 19

3 Figura 5 - Diverse tiplgie di distanze interpersnali È analizzabile: in termini statici cme spazi fiss e delimitat; in termini dinamici cme presa di psizine invasine del territri. La classica distinzine intrdtta da Hall (1966) individua quattr diverse zne e tipi di distanza interpersnale (cn una estensine spaziale variabile per fattri sciculturali) (vedi Figura 5). La zna intima viene anche chiamata blla : essa circnda il crp cme una secnda pelle; la cndizine per cui lasciam deliberatamente che qualcun acceda nella nstra blla, è un rapprt di intimità; quand viene vilata quest area, si prducn cmprtamenti istintivi di fuga attacc. Nella zna persnale vengn ammesse vlutamente quelle persne cn cui nn siam in intimità ma che ci sn sufficientemente familiari. La zna sciale è slitamente riservata a cntatti sciali di tip più superficiale, per esempi la maggir parte dei clleghi, dei clienti, dei frnitri... La zna pubblica indica quella distanza che si estende al di là della zna persnale, ambienti ampi, cnferenze... Prsdia Rappresenta i segnali para-verbali: il timbr e la meldia: infrman su cntenut e relazine; l um ha mlte vci: bcca, gla, nas, plmni, diaframma; le frequenze diaframmatiche indican fiducia, quelle nasali il timre la paura; ansia e cllera alzan la frequenza; la velcità è diversa fra persne e stati d anim, tende ad aumentare cn l ansia; le pause si usan per rinfrzare, riflettere, dare spazi d intervent, ma dentan anche distrazine interna, imbarazz, infine strategia; l ansia prduce più pause vute ed esitazini; il vlume e la chiarezza dentan sicurezza e cmpetenza; il vlume tende ad aumentare cn aggressività ed entusiasm, a diminuire cn sensazini di minre sicurezza persnale. Per aumentare l efficacia della cmunicazine ccrre: 1) gestire i fattri che influenzan l asclt, quali quelli ambientali (vlume, clima, luce), persnali (pregiudizi, illusini, cnvinzini, stat psic-fisic, aspettative e biettivi), relazinali (cnscenza dell interlcutre), cntenutistici (cnscenza del tema) ed espsitivi (espressini verbali e nn verbali); 2) avere piena cnsapevlezza del prpri livell di cnscenza del tema ggett della cmunicazine; 3) esprimersi in md apprpriat usand un linguaggi semplice e cmprensibile; 4) esprimersi in md cerente (sintnia tra cmunicazine verbale e nn verbale); 5) prestare cnsiderazine e crtesia nei cnfrnti dell interlcutre; 6) mstrare flessibilità; 7) sintnizzarsi cn l interlcutre. Un messaggi persuasiv che trasprta efficacia nella cmunicazine è determinat dalla sintnia di tutti gli elementi della cmunicazine. La distnia di un più elementi della cmunicazine fa perdere frza al messaggi, ltre che prtare una perdita di credibilità. L asclt attiv L asclt è parte fndamentale del prcess di cmunicazine, determinante per l efficacia. Il ricevente ha nella decdifica e quindi nell asclt un cmpit unic e fndamentale. L asclt deve essere attiv empatic quindi nel pien rispett e senza precncetti rispett all emittente. Ascltare in md attiv significa mstrare interesse vers chi parla mantenendsi in sintnia cn lui attravers dmande specifiche. L empatia è prpri la capacità di prsi dentr (cme indica il prefiss grec en ) la situazine cgnitiva ed emtiva del prpri interlcutre. Saper ascltare significa effettuare cntinue verifiche per: assicurarsi di avere ben cmpres csa sta dicend l altr; cnfermare all interlcutre che si sta ascltand; far capire che si ha capit. Le cmpnenti dell asclt attiv sn: capire e circstanziare; verificare; cinvlgere razinalmente su prblemi; cinvlgere emtivamente; stimlare la partecipazine; riassumere. L idegramma cinese (vedi Figura 6) che rappresenta il cncett di asclt riassume bene in sé tutte le cmpnenti che caratterizzan l att di ascltare attivamente. 20

4 parte terminale del banc facend in md che si crei un micr-ambiente prtett, per esempi utilizzand strutture mbili (espsitri Mnitr). Figura 6 - L idegramma giappnese che rappresenta il cncett di asclt L asclt attiv è una metdlgia che rappresenta il presuppst fndamentale per prsi nella miglire cndizine quand ci si accinge a entrare in cmunicazine cn il paziente. È bene ricrdare che sapere ascltare veramente è mlt difficile, si tratta di una scelta vlntaria che presuppne un spstament del sggett (fcus spstat da chi emette a chi riceve il messaggi), per cui l altr diventa il prim prtagnista della cmunicazine stessa. La cmunicazine cn l assistit ptenzialmente affett da IBP/DE Il farmacista può entrare in pssess degli strumenti per individuare un individu ptenzialmente affett da IBP da DE. Piché è entrat nell us crrente l screening dei valri di PSA, l assistit cn IBP ptrebbe essere identificabile dalla lettura di tali valri; più difficile è invece instaurare un rapprt dirett cn un paziente che presenta disturbi minzinali e incntinenza urinaria; dal punt di vista dell agganci cmunicazinale, è ancra più cmplicat è il cas del paziente cn DE. Il presuppst essenziale per facilitare l instaurazine di un cntatt tra farmacista e paziente, è predisprre un cntest in grad di rimuvere i primi fattri di resistenza dell um a estrinsecare il prpri prblema; è utile cnsiderare che il livell di resistenza è inversamente prprzinale alla gravità del sintm accusat dal paziente. Pssiam quindi mdulare su più livelli l analisi dell apprcci cmunicazinale cn queste tiplgie di pazienti. l ambiente; il cntest e i mezzi di supprt; il prfessinista e le cmpetenze; il messaggi. L ambiente Dvrebbe essere predispsta in farmacia un area appsitamente dedicata alla Cnsulenza, per cnsentire all assistit di rapprtarsi cn il Cnsulente al di furi dei flussi rdinari della farmacia. Tale area deve essere chiaramente ma discretamente indicata (cfr Cntest e mezzi di supprt). In cas di scars spazi può essere utile attrezzare una Cntest e mezzi di supprt L area riservata dvrebbe essere attrezzata cn supprti visivi e mezzi di infrmazine che indichin in md chiar gli argmenti di cnsulenza. È utile privilegiare, in termini di cmunicazine visiva, gli aspetti scientifici e neutrali dal punt di vista del cinvlgiment emtiv, evitand l us di parle scatt (trigger wrds) che inducan cgnitivamente agli effetti in ambit sessuale. È invece pprtun che il materiale cartace infrmativ multimediale a dirett access slamente all intern dell area di cnsulenza, cntenga un messaggi esaustiv cn indicazini chiare sia dal punt di vista scientific, sia riguard gli effetti sulla sfera sessuale. Prfessinista e cmpetenze Il cnsulente dvrebbe essere preferibilmente di sess maschile, per gli inevitabili risvlti psiclgici di rispecchiament dell assistit in cerca di un supprt, anche se spess succede che una farmacista pssa avere cn gli assistiti un rapprt franc e priv di imbarazzi. Le cmpetenze devn essere sia scientifiche sia relazinali, ma queste ultime incidn in md più rilevante, piché l efficacia del cunselling, cme di gni prcess di cmunicazine, si gica per l 80% su aspetti di frma e sltant per il 20% di cntenut. Le cmpetenze relazinali devn essere sprattutt relative alle capacità del prfessinista di leggere i messaggi nn verbali e verbali dell assistit e di mdulare i prpri di cnseguenza. L esercizi dell empatia (en-paths = dentr l emtività) è il requisit essenziale per innescare la fiducia del paziente, che deve sentirsi cnsiderat, nn sfrtunat umiliat e deve pter rappresentare senza riserve il su prblema. È quindi imprtante che venga esercitat l asclt attiv, più che un sterile mnlg di infrmazine scientifica. Il messaggi Il prim pass è la presentazine: il farmacista deve dire chiaramente il prpri nme e cgnme, facend in md che sia in evidenza sul camice la targhetta di farmacista. Sarebbe utile ptersi far dire almen il cgnme del paziente prgendgli la man; i segnali di rispsta prssemica del paziente guiderann inequivcabilmente in una direzine relazinale priva di frzature. Se viene dett il nme dell assistit, è utile ripeterl qualche vlta durante il cllqui. Il farmacista può iniziare il dialg attravers affer- 21

5 mazini, esemplificazini e dmande di carattere generale. ( Signr X, in quest area di patlgia ptrebber manifestarsi prblemi tempranei legati alla sfera sessuale); è fndamentale l utilizz di un stile dirett ma nn aggressiv, né esitante cmpassinevle, cn un cntinu esercizi della rassicurazine ( i prblemi che pssn manifestarsi sn asslutamente giustificati e reversibili, purché si dia lr la giusta attenzine; il mi cmpit è aiutarla a ricnscerli e interpretarli per gestire al megli il prblema ). Il messaggi deve essere cmprensibile, attravers l utilizz di un linguaggi semplice e chiar (scevr da tecnicismi eccessivi), cn un stile assertiv: sguard dirett e srridente, tn pacat e vlume sl leggermente ridtt, senza ammiccamenti esitazini, pstura aperta e gestualità nn cmpressa (braccia e mani aperte), prssemica mdulata (se il paziente si avvicina, stare vicini, se sta più distante avvicinarsi sl gradualmente senza invadere la distanza persnale). Dal punt di vista dei cntenuti sn mlt imprtanti i supprti visivi (figure, schemi, filmati, ecc.), che aumentan fin a 4 vlte l efficacia della cmunicazine e della memrizzazine. L biettiv del Cunselling deve essere infrmare rassicurand. Prima del raccnt, è fndamentale l asclt attiv, tramite gli strumenti dell sservazine e delle dmande. Sn da preferire le dmande chiuse, che presuppngn rispste brevi: sì, n, frse, spess, mai, ecc. ( Le è mai accadut...?, quante vlte ha riscntrat...? ) a quelle aperte, che invece lascian all assistit spazi per raccntare di sé ( Csa mi può raccntare riguard...? ). Un element mlt utile dell asclt attiv è la rifrmulazine ( se h capit bene, che lei mi sta dicend che, h intes crrettamente? ) che dà la sensazine al paziente di essere davver ascltat e l incita a esprimersi cn maggire chiarezza. In cnclusine del cllqui, il farmacista dvrebbe fare una breve sintesi dei punti essenziali tccati e incraggiare a chiedere chiarimenti, se necessari, pi dvrebbe prgere indicare i materiali cnsegnabili e segnalare la prpria dispnibilità ( del medic di medicina generale) per il futur. Il tutt sempre cn fare srridente e prfessinale, ma nn prfessrale. Questinari ECM di valutazine apprendiment Disturbi urgenitali paziente maschile Scegliere una sla rispsta per gni dmanda. Per superare il test è necessari rispndere crrettamente almen al 75% delle dmande (12 su 15) Attenzine: l rdine delle dmande e delle rispste nn crrispnde necessariamente all rdine delle dmande e delle rispste del questinari dispnibile nline (cme da nuva nrmativa ECM FAD). 1. Quale delle seguenti patlgie rappresenta un fattre di rischi per la disfunzine erettile (DE)? a. malattie cardivasclari b. diabete mellit c. malattia di Peyrnie d. tutte le patlgie riprtate rappresentan un fattre di rischi per la DE 2. Secnd dati di un studi italian, qual è la percentuale della pplazine affetta da disfunzine erettile? a. 1,7% b. 4,9% c. 12,8% d. ltre il 30% 3. Quale cndizine fisipatlgica caratterizza la disfunzine endteliale? a. aumentat rilasci di dpamina b. ridtt rilasci di camp c. ridtt rilasci di NO d. riduzine del calci intracellulare 4. Qual è il principale meccanism patgenetic della DE secndaria a intervent di prstatectmia radicale? a. lesine delle arterie b. lesine dei nervi c. alterazini rmnali d. trauma psiclgic 5. I sintmi dell IPB Lwer Urinary Tract Symptms (LUTS): a. pssn essere dvuti all struzine dell uretra prstatica causata dall iperplasia prstatica b. sn classificati in sintmi della fase di riempiment, di svutament e pst-minzinale c. pssn avere un impatt prfnd sulla qualità di vita d. tutte le rispste indicate 22

6 6. La diagnsi di IPB-LUTS: a. viene psta in base all anamnesi e all esame biettiv b. viene psta in base all ecgrafia e al dsaggi del PSA sieric c. viene psta sulla base del questinari IPSS d. viene psta in seguit all esclusine di altre patlgie vvie di cui i sintmi urinari pssn rappresentare una cnseguenza secndaria 7. Quali affermazini sn crrette relativamente ai farmaci PDE5-i? a. l unic apprvat per impieg nei LUTS è tadalafil b. agiscn tramite la via del guansinmnfsfat ciclic c. sn assciati a miglirament del punteggi IPSS in umini affetti da LUTS d. tutte le rispste indicate 8. Un paziente affett da IPB-LUTS e DE può essere trattat: a. cn un assciazine farmaclgica: inibitri della PDE5 al bisgn in assunzine girnaliera (sl tadalafil 5mg) + alfa-blccanti, preferibilmente ur-selettivi b. cn un assciazine farmaclgica: inibitri della PDE5 al bisgn in assunzine girnaliera (sl tadalafil 5mg) + inibitri della 5-alfa-reduttasi c. tadalafil 5mg in assunzine girnaliera, per trattare sia i LUTS sia la DE d. tutte le rispste indicate 9. Quali dei seguenti elementi cstituiscn fattri rischi per disfunzine erettile? a. fum b. rchite partitica in età pst-puberale c. besità d. fum e besità 11. La terapia rmnale cme prima linea nei pazienti cn disfunzine erettile: a. è il gld standard di riferiment b. è fndamentale nella piccla percentuale di pazienti affetti da una diminuzine dei livelli di teststerne circlante c. deve essere sempre assciata agli inibitri della fsfdiesterasi 5 d. nn deve essere mai utilizzata 12. Qual è il più frequente effett cllaterale dp smministrazine di alprstadil intracaverns? a. dlre b. priapism c. iptensine d. fibrsi 13. La cmunicazine verbale si effettua cn: a. il gest b. il tn c. il tn ed il gest d. la parla ed il tn 14. La cmunicazine nn verbale utilizza cme aree le seguenti eccett? a. pstura b. vlume della vce c. prssemica d. mimica 15. Il prfessinista che si relazina cn pazienti ptenzialmente affetti da IPB/ DE dvrebbe: a. pssedere elevate cmpetenze scientifiche, perché il paziente vule chiarimenti tecnici b. pssedere cmpetenze relazinali verbali c. capacità di leggere i messaggi nn verbali dell assistit d. nessuna delle rispste indicate 10. Perché tutti gli antipertensivi pssn far precipitare una disfunzine erettile? a. perché inducn un remdelling dell endteli b. perché riducn la pressine di perfusine del tessut caverns c. perché prmuvn una aumentata prduzine di TGF-beta d. perché determinan un minr rilasci di acetilclina a livell caverns 23