Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR Dispatch Vol. 51 / 18 Dicembre Sommario

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1 REDATTE DA GERALD H. MAZUREK MD MARGARITA E. VILLARINO MD DIVISION OF TUBERCULOSIS ELIMINATION NATIONAL CENTER FOR HIV, STD AND TB PREVENTION CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Sommario Fino al 2001, l unico test disponibile per la diagnosi d infezione tubercolare latente (ITBL) è stato il test cutaneo tubercolinico (TCT). Peraltro, nel 2001 è stato approvato dalla Food and Drug Administration americana un nuovo test (QuantiFERON -TB o QFT, prodotto dalla Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia), che misura il rilascio d interferone-gamma nel sangue intero in risposta ad uno stimolo con derivato proteico purificato (purified protein derivate o PPD). Questo documento fornisce le principali raccomandazioni per l uso e l interpretazione del QFT. Analogamente a quanto accade per il TCT, l interpretazione e l indicazione per l utilizzo del test variano da persona a persona, in base al rischio d infezione latente o di progressione a tubercolosi (TB). Questa relazione è d aiuto agli addetti nel campo della salute pubblica, agli operatori sanitari ed ai laboratoristi coinvolti nel controllo della TB negli Stati Uniti, nel processo d utilizzo del QFT per la diagnosi ed il trattamento dell ITBL. Indipendentemente dal test utilizzato per l identificazione dell ITBL, essa dovrebbe essere mirata principalmente a diagnosticare i pazienti infettati che potranno giovarsi del trattamento. Introduzione Nel 2001 il test QuantiFERON -TB (QFT) (prodotto dalla Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) è stato approvato negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration (FDA) quale valido ausilio nella diagnosi dell infezione latente da Mycobacterium tuberculosis (1). Si tratta di un test diagnostico in vitro che misura una parte della risposta immune cellulo-mediata al M. tuberculosis. Il test è basato sulla misurazione dell interferone-gamma (IFN-γ) rilasciato dai linfociti sensibilizzati del sangue intero incubato per una notte con il derivato proteico purificato (PPD) di M. tuberculosis e con antigeni di controllo. Il test cutaneo tubercolinico (TCT) è stato utilizzato per anni quale supporto alla diagnosi d infezione tubercolare latente (ITBL) ed è basato sulla rilevazione di una risposta tipo ipersensibilità ritardata, ore dopo l iniezione intradermica di PPD. TCT e QFT non misurano il medesimo elemento della risposta immunologica e non sono test intercambiabili. La caratterizzazione dell accuratezza di questi test è limitata dalla mancanza di uno standard per la conferma dell ITBL. Come test diagnostico, il QFT 1) richiede un prelievo di sangue, 2) può essere completato in una singola visita ambulatoriale, 3) valuta la risposta a più antigeni simultaneamente e 4) non provoca un effetto di potenziamento (effetto booster ) di risposte immuni - 1 -

2 anamnestiche. In confronto al TCT, il QFT è meno soggetto ad errori di lettura e d interpretazione. In uno studio multicentrico sponsorizzato dai CDC, i risultati di TCT e QFT sono stati moderatamente concordi (valore kappa = 0,60). Il livello di concordanza era inversamente influenzato da una precedente vaccinazione con bacillo di Calmette-Guèrin (BCG), da immunoreattività a micobatteri non tubercolari (NTM) e da un precedente TCT positivo (2). Oltre a questo studio multicentrico, altri due studi pubblicati hanno dimostrato una concordanza moderata tra TCT e QFT (3, 4). Un minore livello di concordanza è stata, peraltro riportata da uno dei 5 centri coinvolti nello studio multicentrico (5). Le limitazioni del test QFT comprendono il bisogno di prelevare il sangue, di processarlo entro 12 ore dal prelievo e la limitata esperienza in laboratorio ed in clinica nell uso del test. Non è stata ancora valutata l utilità del QFT nel predire la progressione alla tubercolosi attiva. Questo documento fornisce raccomandazioni provvisorie per l uso e l interpretazione dei risultati del QFT sulla base dei dati disponibili. Come per il TCT, l interpretazione e le applicazioni mirate del QFT sono diverse nelle persone a basso rischio ed in quelle ad alto rischio d ITBL. Questo documento è indirizzato agli addetti nel campo della salute pubblica, agli operatori sanitari ed ai laboratoristi coinvolti nel controllo della TB negli Stati Uniti, nel processo d utilizzo del QFT per la diagnosi ed il trattamento dell ITBL. Performance, interpretazione ed uso del QFT Il TST è indicato per le persone che sono 1) sospette di avere una TB attiva; 2) ad aumentato rischio di progressione in TB attiva; 3) ad aumentato rischio di LTBI; oppure 4) a basso rischio di LTBI, ma che sono esaminate per motivi diversi (Tabella 1). Performance del QFT Aliquote di sangue intero eparinizzato sono incubate con gli antigeni del test per ore*. Gli antigeni inclusi nel test sono PPD da M. tuberculosis (tubercolina) e PPD da Mycobacterium avium (sensitina aviaria). I kit includono inoltre fitoemoagglutinina (un mitogeno utilizzato come controllo positivo) e soluzione salina (controllo negativo o nullo). Dopo l incubazione, la concentrazione dell IFN-γ nel plasma separato viene determinata con un test immunoenzimatico (ELISA). I risultati del QFT si basano sul rapporto tra IFN-γ rilasciato in risposta alla tubercolina rispetto al mitogeno, o (tubercolina - controllo negativo) / (mitogeno - controllo negativo) x 100 = percentuale di risposta tubercolinica. La differenza della quantità d IFN-γ rilasciata in risposta alla tubercolina rispetto a quella rilasciata in risposta alla sensitina aviaria è espressa come (sensitina - controllo negativo) - (tubercolina - controllo negativo) / (tubercolina - controllo negativo) x 100 = percentuale di differenza aviaria. Un programma computerizzato è reso disponibile dal produttore per l esecuzione di questi calcoli e l interpretazione dei risultati. *Ulteriori informazioni tecniche sono messe dal produttore a disposizione degli utenti sul sito Web La tubercolina è quella descritta dal produttore e dai documenti CDC come PPD umana. La percentuale di risposta tubercolinica è definita dal produttore e nei documenti FDA come percentuale di risposta umana. Disponibile all indirizzo Web Interpretazione del QFT L interpretazione dei risultati del QFT (Tabella 2) è stratificata per rischio stimato d infezione da M. tuberculosis, in un modo simile a quello utilizzato per l interpretazione del TCT con diversi valori soglia. I risultati del QFT indicativi d infezione da M. tuberculosis soddisfano i seguenti tre criteri: - 2 -

3 1. (mitogeno - controllo negativo) e (tubercolina - controllo negativo) sono entrambi 1,5 IU; e 2. la percentuale di differenza aviaria è 10; e 3. la percentuale di risposta tubercolinica è 15 (aumentato rischio d ITBL) o 30 (basso rischio d ITBL). La selezione di differenti valori soglia influenza il numero di persone classificate con un test positivo. L utilizzo di 15 quale valore soglia della percentuale di risposta tubercolinica per interpretare un test QFT come positivo, identifica circa lo stesso numero di persone identificate dal TCT, utilizzando un valore soglia di 10 mm. L utilizzo di 30 quale valore della percentuale di risposta tubercolinica per interpretare un test QFT come positivo, identifica approssimativamente lo stesso numero di persone identificate dal TCT con un valore cut-off di 15 mm. Il test è considerato negativo se (mitogeno - controllo negativo 1,5 IU, ma (tubercolina - controllo negativo) <15% (mitogeno - controllo negativo). I risultati sono considerati indeterminati se (mitogeno - controllo negativo) <1,5 IU, risultato che si può avere nelle persone anergiche. Uso del QFT in persone ad aumentato rischio d ITBL Il QFT può essere d ausilio nell identificare l infezione da M. tuberculosis in alcuni gruppi di popolazione che sono ad aumentato rischio d ITBL (6). Queste popolazioni comprendono gli immigrati di recente (cioè le persone immigrate nei precedenti 5 anni) da Paesi ad alta prevalenza, in cui l incidenza di nuovi casi di TB è 30/100000, i tossicodipendenti per via endovenosa, i detenuti ed i lavoratori delle carceri, e gli operatori sanitari che, dopo la valutazione iniziale prima dell assunzione, sono considerati ad aumentato rischio d esposizione a casi di TB. Per queste popolazioni, una percentuale di risposta tubercolinica 15 dovrebbe essere considerata come un risultato positivo del QFT. Uso del QFT in persone a basso rischio d ITBL I CDC sconsigliano l uso di test diagnostici per l ITBL nelle popolazioni a basso rischio d infezione da M. tuberculosis (6). Peraltro, un test iniziale è occasionalmente eseguito in alcune popolazioni a scopo di sorveglianza o quando casi di TB attiva e contagiosa possano causare un estesa trasmissione a popolazioni molto suscettibili. Queste popolazioni comprendono il personale militare, quello ospedaliero e gli operatori sanitari il cui rischio di una precedente esposizione ad un caso TB sia ridotto, e studenti statunitensi d Istituti superiori (ad esempio, come requisito per l ammissione a Colleges od Università statunitensi). Per questi gruppi, una percentuale di risposta tubercolinica 30 dovrebbe essere considerata come un risultato positivo del QFT. Raccomandazioni La più alta priorità dei programmi di screening tubercolinico mirato rimane quella di identificare le persone ad aumentato rischio di TB che possano beneficiare di un trattamento dell ITBL. Secondo questo principio, lo screening tubercolinico mirato dovrebbe essere condotto nei gruppi a rischio di una recente infezione da M. tuberculosis ed in quelli che, indipendentemente dalla durata dell infezione, siano ad aumentato rischio di progressione in TB attiva. Il ruolo del QFT nella diagnosi mirata non è stato ancora ben definito, ma il QFT può essere preso in considerazione per lo screening dell ITBL secondo quanto segue: valutazione iniziale e successiva di persone con un aumentato rischio d ITBL (ad esempio, immigrati di - 3 -

4 recente, tossicodipendenti per via endovenosa, e detenuti ed impiegati in carceri); valutazione iniziale e successiva per persone che sono a basso rischio d ITBL su base anamnestica, ma il cui futuro impiego li ponga ad aumentato rischio per esposizione, ed altre persone coinvolte in programmi di sorveglianza (ad esempio, gli operatori sanitari ed il personale militare); oppure valutazione di persone per le quali lo screening dell ITBL sia eseguito, ma che non sono ritenuti avere un aumentata probabilità d infezione (ad esempio, come requisito per l ammissione a certe scuole ed alcuni posti di lavoro). Prima di prendere in considerazione l uso del QFT, bisognerebbe prendere accordi con un laboratorio qualificato. Questi accordi dovrebbero includere un controllo di qualità e la raccolta ed il trasporto dei campioni di sangue entro 12 ore. E possibile confermare i risultati ottenuti col QFT per mezzo del TCT, in quanto l esecuzione del QFT non influenza la ripetizione di un QFT successivo od i risultati del TCT. La probabilità d ITBL è maggiore quando sia il QFT sia il TCT risultano positivi. Le considerazioni per una conferma sono le seguenti: quando la probabilità d ITBL è bassa, si raccomanda la conferma di un test QFT positivo con il TCT, prima dell inizio del trattamento dell ITBL. La terapia dell ITBL non è raccomandata per le persone a basso rischio d infezione che siano QFTnegative o che siano QFT-positive, ma TCT-negative. Il TCT può anche essere usato per confermare un QFT positivo in persone ad aumentato rischio d ITBL. Peraltro, la decisione circa il trattamento dell ITBL con un QFT positivo ed un successivo TCT negativo dovrebbe essere basata sul giudizio clinico e sul rischio stimato. Un QFT negativo non richiede una conferma, ma i risultati possono essere confermati sia ripetendo un QFT, sia eseguendo un TCT, se l accuratezza del test iniziale è dubbia. Controindicazioni A causa dell insufficiente quantità di dati su cui basare le raccomandazioni, il QFT non è raccomandato per: la valutazione di persone con sospetta TB. La TB attiva è associata con una ridotta produzione d IFN-γ, ed in precedenti studi erano meno le persone affette da TB con un QFT positivo, rispetto a quelle con un TCT positivo. Il livello di soppressione sembra essere correlato alla gravità della malattia ed alla durata della terapia. Sono attualmente in corso studi che confrontano la sensibilità del QFT a quella del TCT in pazienti con TB attiva non trattata. La valutazione dei contatti di persone con TB contagiosa, poiché non sono state confrontate le percentuali di conversione del QFT e quelle del TCT, a seguito di un caso noto d esposizione al M. tuberculosis, e non è stata studiata la concordanza del QFT e del TCT dopo l esposizione e con test ripetuti nel tempo. Lo screening dei bambini con età inferiore ai 17 anni, delle donne in stato di gravidanza, o delle persone con condizioni cliniche che aumentano il rischio di progressione dell ITBL a TB attiva (ad esempio, l infezione da virus dell immunodeficienza umana acquisita). Sono necessari ulteriori studi per definire il valore del QFT in queste persone. L identificazione dell ITBL a seguito di una sospetta esposizione (ad esempio, nella valutazione dei contatti dopo la diagnosi di TB attiva in un - 4 -

5 residente oppure un impiegato, oppure dopo una contaminazione di laboratorio con M. tuberculosis) in persone che partecipano a programmi longitudinali di sorveglianza dell ITBL. Non è stato valutato il metodo dell uso del QFT per lo screening iniziale, seguito dal QFT e dal TCT 3 mesi dopo la fine della sospetta esposizione. La conferma dei risultati del TCT, in quanto l iniezione del PPD per il TCT può influenzare il risultato di un successivo QFT. Sebbene il QFT non sia raccomandato per la conferma del TCT, il QFT può essere utilizzato per la sorveglianza entro 12 mesi dopo un TCT negativo, qualora il QFT iniziale sia risultato negativo. La diagnosi di malattia da M. avium complex. Conclusioni Queste raccomandazioni preliminari sono mirate ad ottenere un alto grado d accettazione e di completamento dei test per l ITBL nei gruppi che sono stati identificati per lo screening mirato. I programmi di screening che impiegano il TCT od il QFT dovrebbero essere messi in atto soltanto nel caso in cui siano in atto anche le misure per il necessario follow-up clinico ed il trattamento (come ad esempio la radiografia del torace o la terapia dell ITBL) nelle persone in cui sia stata fatta la diagnosi d ITBL e nel caso in cui siano assicurati servizi di laboratorio di qualità. Bibliografia 1. Food and Drug Administration, Center for Devices and Radiological Health. QuantiFERON -TB - P [Letter]. Rockville, MD: Food and Drug Administration, Disponibile all indirizzo pdf/p010033b.pdf. 2. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, et al. Comparison of a whole blood interferon gamma assay with tuberculin skin testing for detecting latent Mycobacterium tuberculosis infection. JAMA 2001;286: Pottumarthy S, Morris AJ, Harrison AC, Wells VC. Evaluation of the tuberculin gamma interferon assay: potential to replace the Mantoux skin test. J Clin Microbiol 1999;37: Streeton JA, Desem N, Jones SL. Sensitivity and specificity of a gamma interferon blood test for tuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2: Bellete B, Coberly J, Barnes GL, et al. Evaluation of a whole-blood interferon-gamma release assay for the detection of Mycobacterium tuberculosis infection in 2 study populations. Clin Infect Dis 2002;34: CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6):1-51. Tutte le referenze del MMWR sono disponibili su Internet all indirizzo Utilizzare la funzione di ricerca per trovare articoli specifici. L utilizzo di nomi e di fonti commerciali è a soli scopi d identificazione, e non implica alcun impegno da parte del Dipartimento di Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti. I riferimenti a siti non-cdc su Internet sono forniti come un servizio ai lettori del MMWR, e non costituiscono od implicano alcun sostegno a queste organizzazioni od ai loro programmi da parte dei CDC o del Dipartimento di Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti. I CDC non sono responsabili per il contenuto di questi siti. Gli indirizzi URL elencati nel MMWR erano attivi alla data di pubblicazione

6 Tabella 1. Raccomandazioni provvisorie da utilizzare ed interpretare il QuantiFERON -TB (QFT) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia). Motivo del test Popolazione Screening iniziale Risultato positivo Valutazione Sospetta tubercolosi (TB) Persone con sintomi di TB attiva Il test cutaneo tubercolinico (TCT) può essere utile: il QFT non è raccomandato Infiltrato 5 mm Radiografia del torace, espettorati e colture, indipendentemente dal risultato del test Aumentato rischio di progressione in TB attiva, se infetto Persone con recente contatto con casi di TB, alterazioni della radiografia del torace compatibili con pregressa TB, trapianto d organo, infezione da HIV, e persone che ricevono una terapia immunosoppressiva equivalente a 15 mg/die di prednisone per 1 mese* TCT; QFT non raccomandato Infiltrato 5 mm Radiografia del torace se TCT positivo; trattamento dell infezione latente (ITBL) dopo aver escluso una TB attiva Persone con diabete, silicosi, insufficienza renale cronica, leucemia, linfoma, cancro della testa, del collo, o del polmone, e persone con calo ponderale 10% del peso corporeo ideale, gastrectomia, o by-pass digiuno-ileale* TCT; QFT non raccomandato Infiltrato 10 mm Aumentato rischio d ITBL Immigrati di recente, tossicodipendenti endo-venosi, e residenti ed impiegati in comunità ad alto rischio (per esempio, prigioni, case d accoglienza per senza-tetto, ed alcuni presidi sanitari) TCT o QFT Infiltrato 10 mm, percentuale di risposta tubercolinica 15 Radiografia del torace se uno dei test è positivo; TCT di conferma opzionale se QFT positivo; trattare l ITBL dopo aver escluso una TB attiva; trattamento dell ITBL sulla base del solo QFT sulla base del giudizio clinico e della stima di rischio. Altre ragioni per testare persone a basso rischio d ITBL Militari, personale ospedaliero, operatori sanitari il cui rischio d esposizione precedente a pazienti con TB è basso, e studenti nati negli USA in alcuni Colleges ed Università TCT o QFT Infiltrato 15 mm; percentuale di risposta tubercolinica 30 Radiografia del torace se uno dei test è positivo; TCT di conferma se QFT positivo; trattare l ITBL (se QFT e TCT sono positivi e dopo esclusione di TB attiva) sulla base di valutazione del rischio di tossicità da farmaci, trasmissione di TB, e preferenze del paziente *QFT non adeguatamente valutato nelle persone con queste condizioni; non raccomandato per queste popolazioni. QFT non adeguatamente valutato nelle persone al di sotto dei 17 anni d età, o nelle donne in stato di gravidanza; non raccomandato per queste popolazioni. Le seguenti condizioni aggiuntive sono necessarie perché il QFT indichi un infezione da Mycobacterium tuberculosis: 1) mitogeno - controllo negativo e tubercolina - controllo negativo entrambi >1,5 IU, e 2) percentuale di differenza aviaria

7 Tabella 2. Risultati del QuantiFERON -TB (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) ed interpretazione. M - N* (IU/ml) T - N (IU/ml) Differenza aviaria (%) Risposta tubercolinica (%) Risposta ed interpretazione Interpretazione 1,5 Tutti gli altri profili di risposta La risposta dell IFN-γ al mitogeno è inadeguata Indeterminato 1,5 Tutti gli altri profili di risposta <15 La percentuale di risposta tubercolinica è <15 o non significativa Negativo: infezione da Mycobacterium tuberculosis poco probabile 1,5 1, ma <30 La percentuale di risposta tubercolinica è ,5 1, La percentuale di risposta tubercolinica è 30 Condizionatamente positivo: l infezione da M. tuberculosis è probabile se c è un rischio identificato, ma non probabile per le persone a basso rischio Positivo: infezione da M. tuberculosis probabile *M - N è la risposta d IFN-gamma al mitogeno meno la risposta d IFN-gamma all antigene nullo. T - N è la risposta d IFN-gamma al derivato proteico purificato da M. tuberculosis meno la risposta d IFN-gamma all antigene nullo; questo valore deve essere 1,5 IU/mL per considerare un paziente positivo al QuantiFERON-TB per l infezione da M. tuberculosis. Se T N <1,5 IU/mL, le persone sono considerate negative per l infezione da M. tuberculosis, indipendentemente dai loro risultati della percentuale di risposta tubercolinica e d ella percentuale di risposta aviaria. Un valore soglia della percentuale di risposta tubercolinica del 15% viene usato per le persone con un rischio d infezione tubercolare identificato, mentre un valore soglia del 30% viene usato per le persone senza fattori di rischio identificati. LA TRADUZIONE ITALIANA DALL ORIGINALE INGLESE DEL PRESENTE DOCUMENTO È STATA CURATA DA LUCA RICHELDI E GIOVANNI FERRARA (CLINICA DI MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO, UNIVERSITÀ DI MODENA E REGGIO EMILIA)