Face to face TC vs RM-DWI e definizione di borderline resectable

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1 Face to face TC vs RM-DWI e definizione di borderline resectable Roberto Ragazzi, Ernesta Perrone Unità Operativa Complessa di Radiologia Ospedale dell'angelo Mestre (Venezia)

2 Cosa e richiesto all imaging? Identificazione Caratterizzazione Stadiazione e resecabilità Management dei tumori con resecabilità borderline Follow-up

3 Quale metodica? US EUS TC ERCP RM La prognosi del carcinoma del pancreas è condizionata dalla precocità della diagnosi: possibilità di realizzare un intervento chirurgico il più radicale possibile Nel 20% la neoplasia risulta resecabile (di questi il 15-20% trattati in modo definitivo) Al-Hawary MM et al. Semin Roentgenol 2013; 48:245-52

4 Identificazione della lesione Ecografia: imaging di I livello Accuratezza 50-70% Esplorabilità spesso limità (meteorismo, obesità, ecc) Dimensioni del nodulo (< 2cm) Localizzazione del nodulo (coda del pancreas) Operatore dipendente CEUS (DD forme infiammatorie e neoplastiche sensibilità 98%) -Tamm EP et al., Radiol Clin North Am 2012;50: Tokar JL et al. Curr Gastroenterol Rep 2013;15:347 -Saftoiu A et al. J Clin Ultrasound 2009;37:1-17

5 Identificazione della lesione TC con mdc: Esame di scelta per diagnosi e stadiazione (livello di evidenza IV) Accuratezza nel definire resecabilità: 70-85% Raccomandato estendere a TC torace

6 Identificazione della lesione Gadobenate Dimeglumine enhanced 3.0-T MR Imaging versus Multiphasic 64 Detector Row CT: Prospective Evaluation in Patients Suspected of Having Pancreatic Cancer Koelblinger C et al. Radiology 2011;259: TC ed RMN hanno simile sensibilità e specificità nella detection Sensibilità 95% vs 96% Specificità 96% per entrambe

7 Identificazione della lesione Lesioni Solide Ipovascolari Lesioni Solide Ipervascolari Lesioni CISTICHE

8 TC: protocollo di studio LESIONI SOLIDE IPOVASCOLARI / LESIONI CISTICHE Studio basale Studio post-contrastografico: (110/130 mdc non ionico ad elevata concentrazione; velocità di infusione >= 3ml/sec) Fase pancreatica (35 sec.) Spessore di strato mm; intervallo di ricostruzione mm Fase porto-venosa (70 sec.) Spessore di strato ,6 mm; intervallo di ricostruzione mm Fase tardiva (180 sec.) Spessore di strato 2.5 mm; intervallo di ricostruzione 1.25 mm

9 TC: protocollo di studio LESIONI SOLIDE IPERVASCOLARI Studio basale Studio post-contrastografico: 110/130 mdc non ionico ad elevata concentrazione; velocità di infusione > 4ml/sec) Fase arteriosa precoce (15-20 sec.) Spessore di strato 1.25 mm; intervallo ricostruzione 0,6 mm Fase pancreatica (35 sec.) Spessore di strato mm; intervallo di ricostruzione mm Fase porto-venosa (70 sec.) Spessore di strato ,6 mm; intervallo di ricostruzione mm Fase tardiva (180 sec.) Spessore di strato 2.5 mm; intervallo di ricostruzione 1.25 mm

10 TC: protocollo di studio fase arteriosa precoce (15-20 sec.) fase pancreatica (35 sec.) fase porto-venosa (70 sec.) fase tardiva (180 sec.)

11 Identificazione della lesione Nei pz itterici sarebbe auspicabile eseguire TC prima del posizionamento di uno stent biliare Risulta compromessa la visualizzazione dell ostruzione biliare (TC,RM,EUS) E possibile l insorgenza di pancreatite post-ercp che limita la visualizzazione dell interfaccia fra tumore e vasi Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am ;

12 Semeiotica Radiologica Segni diretti Lesione ipo/ipervascolare Invasione vascolare Segni indiretti Dilatazione del Wirsung Dilatazione VBP e VBI Metastasi

13 Identificazione della lesione Utilità delle ricostruzione MPR e 3D nel mapping vascolare

14 Identificazione della lesione: criticità Small ( 20 mm) pancreatic adenocarcinomas: analysis of enhancement patterns and secondary signs with multiphasic multidetector CT Yoon SH et al. Radiology 2011;259(2): Limitata sensibilità (77%) nei piccoli tumori (< 2cm) Spesso sono isodensi rispetto al parenchima in TC (a volte anche in RM) e l individuazione è affidata ai segni secondari

15 Identificazione della lesione: criticità Tumori isodensi Visually Isoattenuating Pancreatic Adenocarcinoma at DynamicEnhanced CT: Frequency, Clinical and Pathologic Characteristics, and Diagnosis at Imaging Examinations Kim et al. Radiology: 257: 1 October % di tutti gli adenocarcinomi pancreatici: isodenso (la maggioranza <2cm) (Ø 2cm 27% vs Ø > 2 cm 13%) Differenti caratteristiche istopatologiche: più acini residui, alta densità di microvasi, stroma fibroso lasso più rappresentato (maggiore reazione desmoplastica)

16 Identificazione della lesione: criticità Tumori isodensi 88% dei tumori < 2 cm sono isodensi Ricerca dei segni indiretti Completamento con altre metodiche Yoon SN, et al. Radiology 2011; 259(2):

17 Identificazione della lesione: segni secondari Attenzione al WIRSUNG Interruzione del dotto pancreatico Double duct sign

18 Identificazione della lesione: diagnosi differenziale Double duct sign Altamente suggestivo ma NON diagnostico Patologie maligne k ampollare colangiocarcinoma del coledoco distale ca. duodenale linfoma Patologie benigne pancreatite cronica stenosi ampollare

19 Identificazione della lesione: segni secondari Attenzione al Trofismo Atrofia parenchimale a monte Pancreas con sostituzione adiposa

20 Identificazione della lesione Completamento RM in caso di TC non diagnostica Miglior caratterizzazione tissutale Miglior mapping duttale

21 Dual energy MDCT Vantaggi della Dual Source miglior differenziazione dei valori di attenuazione tra tumori maligni del pancreas e parenchima normale Quantificare presenza di MdC iodato anche nelle piccole lesioni, importante anche nella valutazione della risposta alla terapia

22 Identificazione della lesione: diagnosi differenziale Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia... NON TUTTE LE LESIONI SOLIDE SONO NEOPLASTICHE!! Diagnosi differenziale con linfoma, metastasi, tumori solidi pseudopapillari, endocrini non funzionanti, varianti rare del carcinoma (colloide; acinare),pancreatite autoimmune Hammond N, et al. Abdom Imaging 2012 Triantopoulou C, et al. Insights Imaging 2012 Procacci C, et al. Eur Radiol, 2001

23 Resecabilità Se non ci sono metastasi, il giudizio di resecabilità si basa in gran parte sul rapporto del tumore con i grossi vasi Fondamentale: presenza e grado di contatto tra il tumore e i vasi peri-pancreatici Wolfgang et al. CA Cancer J Clin. 2013

24 Malattia resecabile Assenza di contatto tumorale o stenosi incompleta della VP/VMS Assenza di contatto/infiltrazione tumorale di SMA, CA, CHA

25 Malattia resecabile

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27 Carcinoma Bordeline Resectable Perchè è importante identificarlo con l imaging? Il carcinoma borderline resectable è quello che ha elevata probabilità di resezione incompleta, qualora si proceda all'intervento chirurgico immediato E importante individuare i carcinomi borderline resectable, in quanto i pazienti che ne sono affetti dovrebbero essere trattati con chemio-radioterapia neoadiuvante, allo scopo di ottenere il down staging della neoplasia ed effettuare il trattamento chirurgico dilazionato con maggiori probabilità di resezione completa (RO) Il concetto di carcinoma borderline resectable è stato ampliato dal gruppo del MD Anderson Cancer Center (Houston) che ricomprende sotto questa definizione non solo criteri strettamente anatomici (tipo A), ma anche il sospetto (non la certezza) di malattia metastatica (tipo B) e condizioni generali che sconsigliano l'intervento chirurgico immediato (tipo C) E stato dimostrato che, in un gruppo di soggetti con carcinoma borderline resectable, quelli operati dopo terapia neoadiuvante hanno avuto una sopravvivenza mediana di 40 mesi, statisticamente migliore di quella dei pazienti che non sono stati sottoposti ad intervento chirurgico (13 mesi) Abrams R, et al. Ann Surg Oncol 2009; 16:

28 Malattia bordeline resectable Tumori potenzialmente resecabili con rapporto borderline fra tumore e vasi Distinzione fra infiltrazione venosa/arteriosa Distinzione in sottoclassi in base al grado di estensione dell infiltrazione vascolare venosa

29 Bordeline Resectable e duodeno SB bordo superiore duodeno MB terzo medio duodeno IB bordo inferiore duodeno S. Isaji et al. Pancreatology 18 (2018) 2-11

30 Bordeline Resectable Il Tumore cefalopancreatico invade la SMV/PV, ma non si estende oltre il bordo inferiore del duodeno

31 Tumore non resecabile Il Tumore invade la SMV/PV ma si estende oltre il bordo inferiore del duodeno

32 Modifica calibro,irregolarità Coinvolge primi rami AMS o epatica comune o tripode Infiltrazione art/ven < > 180 Trombosi - stenosi - irregolarità

33 Infiltrazione vascolare arteriosa J. W. Gilbert. Annals of Oncology 2017

34 Infiltrazione venosa

35 Stratificazione del paziente: flowchart Suspicion/evidence of pancreatic mass CE-CT/CE-MR-MRCP (acquisition protocol for pancreas) Tumour Staging Resectable Bordeline Locally-advanced Metastatic unresectable Surgery Neoadjuvant therapy Chemotherapy/ Chemoradiation Chemotherapy NCCN guidelines Version

36 GRAZIE a dr. Ernesta Perrone e ALLA MIA EQUIPE