TOSSE NON SOLO UN SINTOMO RESPIRATORIO

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1 TOSSE NON SOLO UN SINTOMO RESPIRATORIO Alessandro Zanasi U.O. Pneumologia S.Orsola Malpighi - Bologna Bari 1 Febbraio 2013

2 Definizione La TOSSE è un fisiologico atto di difesa dell apparato respiratorio finalizzato a mantenere libere le vie aeree da secrezioni e materiale estraneo. Può tuttavia trasformarsi, a seconda dei casi, in: Sintomo fastidioso Veicolo di infezioni Spia di infezioni più o meno gravi Campanello di allarme

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4 Tosse ACUTA: persiste meno di 3 settimane SUB ACUTA: tosse compresa fra 3 e 8 settimane ( dovuta a forme virali e alcune affezioni acute come la pertosse). CRONICA : dura oltre 8 settimane Morice AH.Eur Respir J 2004 :24: Fontana GA.Thorax 2003;58: Irwin RS.NEJM 343(23): ,2000 Irwin RS. Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S

5 Eziologia della Tosse Acuta Causata soprattutto da infezioni virali e batteriche delle vie aeree superiori L agente eziologico più frequente è il rhinovirus (oltre il 30% di tutte le cause)

6 Principali cause di Tosse Acuta Raffreddore comune Sinusite batterica Pertosse Riacutizzazione di BPCO Rinite allergica Rinite da irritanti ambientali Insufficienza cardiaca Bronchite/Polmonite Embolia polmonare Inalazione di corpo estraneo

7 Red Flags in Acute Cough Sintomi Emottisi Dispnea Febbre Dolore toracico Perdita di peso Segni Tachipnea Cianosi Ottusità toracica Soffio bronchiale Crackles PENSARE a: polmonite, tumore polm., TBC,. ESGUIRE SUBITO RX torace

8 Eziologia della Tosse Cronica Da tutti gli studi finora condotti emerge come le patologie che più frequentemente risultano responsabili di una "tosse cronica" siano: - Gocciolamento retronasale (UACS) - Asma bronchiale - Reflusso gastroesofageo NOTA BENE! Queste tre affezioni costituiscono, da sole o in associazione, circa l 80% di tutte le cause di tosse cronica.

9 Birring S et Al.Contoversies in the evaluationand management of chronic cough AJRCCM 2011 ;183 : Tosse Cronica UAC S PND S GER Cough Variant Asthma Melvin R.Pratter: Overview of common causes of chronic cough Chest 2006 ;129: 59S -62 S ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines

10 Percentage of Diagnosis (%) Percentage of Diagnoses Changing Trends in Diagnosis REFLUX ASTHMA RHINITIS GERD ASTHMA RHINITIS

11 Prevalenza della tosse idiopatica Morice et al, ERJ 2004; 24:481-92

12 Tosse cronica Persistente Refrattaria Inspiegabile Idiopatica

13 Che cos è la tosse idiopatica? una diagnosi errata (asma non riconosciuta, GERD, rinite, cause rare ) una forma di nervosi un entità separata

14 Idiopathic chronic cough (ICC): Missed asthma/eosinophilic bronchitis? Wrong investigations (PEF/BDR): -methacholine challenge -induced sputum -trial of oral prednisolone Inadequate trial of therapy: -compliance -inhaler-technique -dose/duration

15 Asma La diagnosi di asma è semplice quando sono presenti i tre elementi che la caratterizzano: sibili, tosse e dispnea eventualmente accompagnati da ostruzione delle vie aeree. E più difficile quando la tosse è l unico sintomo della malattia (tosse equivalente asmatico).

16 Monitoraggio PEF Test di broncodilatazione bassa sensibilità e specificità Test diagnostici Test di broncoprovocazione : * Valore predittivo scarso. se positivo Valore predittivo alto.. se negativo Birring S et Al.Contoversies in the evaluationand management of chronic cough AJRCCM 2011 ;183 : * Irwin RS et al.interpretations of positive resultsof a metacholine inalation challenge ana 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating coigh variant-asthmaarch Intern Med 1997 ; 157 :

17 Idiopathic chronic cough (ICC): Missed GOR? 1. GOR symptoms not recognised or absent 2. Inadequate PPI dose / duration 3. Volume (non-acid) reflux 4. Oesophageal dysmotility

18 Reflusso Gastroesofageo Anamnesi positiva per patologia gastrica, bruciori o acidità di stomaco (la diagnosi è semplice). Tuttavia il reflusso gastroesofageo è spesso silente e la tosse nel 70-80% dei casi è l unico sintomo (sintomo atipico).

19 CHEST. September 2011;140(3): Respiratory Expulsive Efforts Evoked by Maximal Lung Emptying Federico Lavorini, MD; Giovanni A. Fontana,

20 Idiopathic chronic cough: Missed rhinitis? Inadequate investigation?- but no diagnostic tests for rhinitis-cough Inadequate treatment?- no antihistamine response to old No evidence of increased upper airway symptoms in cough compared to controls

21 Laringe normale

22 Laringite (diffusa)

23 Tosse idiopatica: si tratta di nevrotici?

24 Tosse Psicogena E una diagnosi di esclusione. Rara nell adulto, abbastanza frequente in età pediatrica, soprattutto nell adolescenza. Nei bambini, a seconda delle casistiche la tosse cronica, che dura più di un mese può essere di origine psicologica nel 3-10% dei casi.

25 Cough Unexplained (Idiopathic) Chest 2006, 129(1 suppl): 220S-21S Conclusion: The diagnosis of unexplained cough is probably made too often based on an inadequate diagnostic workup or treatment course to determine the specific cause of cough. Nevertheless, there may be a group of patients in whom none of the usual explanations for cough may be present. For this group, the committee unanimously recommends using the diagnostic term unexplained cough, rather than idiopathic cough.

26 Cause plurime di Tosse Cronica AUTORE N. PAZIENTI UNA DIAGNOSI % DUE DIAGNOSI % TRE DIAGNOS % Irwin RS 1990 Hollinger LD 1991 Pratter MR 1993 Smyrnios NA 1995 Zanasi A

27 Cause di recente identificazione Postviral Sensory neuropaty Tonsillar Enlargement Obstructive Sleep Apnoea Hereditary Cough ORL Cl. N. Amer 2010; 43:iusse 1 Birring S, ERJ 2004;2 3: 199 Birring S, Cough 2007; 3: 7 Spring AH, Brain 2005; 128: 2797

28 Cough reflex hypersensitivity A novel paradigm for Unexplaned Chronic Cough Morice AH The cough ipersensitivity:a novel paradigm for understanting cough. Lung 2010 ;188: S Si comporta come l IRB Misurazione : capsaicina, ac. citrico e nebbia Prudon B et al :Cough and glottic-sto reflex in health and disease: Chest 2005 ; 127 :

29 Cough Reflex Hypersensitivity CRH Idiopathic

30 Conclusioni Per una buona gestione della tosse il problema non è la terapia ma quello di una diagnosi corretta!!

31 GRAZIE DELL ATTENZIONE