Ipotensione ortostatica nei pazienti con demenza

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Virginia Falcone
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1 Ipotensione ortostatica nei pazienti con demenza Dr.ssa Martina Rafanelli Syncope Unit, Cardiologia e Medicina Geriatrica, Università degli Studi di Firenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

Medicina Geriatrica, Università degli Studi di

2 Si definisce Ipotensione Ortostatica una riduzione di PAS di almeno 20 mmhg o di PAD di 10 mmhg nell arco di 3 minuti di ortostatismo attivo o passivo durante Tilt Test a 60. In soggetti con ipertensione clinostatica si considera maggiormente diagnostico un calo pressorio sistolico di 30 mmhg.

4 Il riflesso barocettivo

5 Cause di Ipotensione Ortostatica Neuropatie autonomiche Disautonomia acute/croniche con interessamento del SNC/SNP I. Autoimmune autonomic I. PAF ganglionopathy Disautonomia II. Paraneoplastica con interessamento III. encefalico Sindrome di Guillain-Barre I. IV. MSA Farmaco-indotte II. V. Disfunzione Tossiche barocettiva III. VI. Atrofia PAN olivo-ponto-cerebellare IV. VII.Disfunzione Demenza a corpi simpatica-parasimpatica di Lewy Disautonomia combinata con interessamento del VIII.Disautonomia MS familiare I. IX. Tetraplegia Autoimmune traumatica autonomic neuropathy II. X. Siringomielia Diabetica III. XI. Sclerosi Amiloidea multipla IV. XII.Disautonomia Tumori midollari dell età avanzata

Disfunzione Tossiche barocettiva III. VI. Atrofia PAN olivo-ponto-cerebellare IV. VII.

6 Rafanelli et al. Clin Interv Aging 2014

Low PA 2008 2008 Low PA 1997 Allcock LM 2004 2008 Allan

7 Low PA Low PA 1997 Allcock LM Allan LM Kallensperger M Gilman S 2008

8 Ipotensione ortostatica e decadimento cognitivo Ipotesi patogenetica

9 Relazione biunivoca tra ipotensione LA lesions were found to be increased with age and linearly increased Il with increasing BP levels. Hypertension is also associated with decreased ortostatica flusso cognitive e declino cerebrale function. cognitivo: diviene In midlife, hypertension appears to injure particolarmente Disautonomia the vascular system, sensibile but secondaria with advancing a brusche age, the a lower boundary modificazioni neurodegenerazione; of autoregulation pressorie, in the brain sia shifts per upward, regimi causing vulnerability to hypoperfusion. Such hypoperfusion may cause white matter troppo Ipoperfusione ischemia alti and sia LA. Thus, troppo aggravare aggressive bassi. treatment il of declino hypertension in old age may cause brain hypoperfusion. cognitivo.

cognitivo: diviene In midlife, hypertension appears to injure particolarmente Disautonomia the vascular system, sensibile but secondaria with advancing a brusche age, the a lower boundary

10 495 Suddivisi pz. consecutivi in AD, MCI, afferenti vascolari a clinica e confrontati della memoria: con sogg. sani valutazione clinica generale, TC cranio, Standing Test, Cognitive Efficiency Profile. I pz. con OH avevano maggiore BMI, erano più ipertesi, prendevano quindi più farmaci antiipertensivi

11 età, scolarità, valori pressori, peso, tp.antiipertensiva

3% negli ultra-65-enni, correlazione con tp. antiipertensiva ed antipsicotica.

12 THE IRISH LONGITUDINAL STUDY ON AGING (N = 5936; età media 63 ± 9; 54% donne). Valutazione clinica generale, misurazione PA sit-tostanding, valutazione neuropsicologica estesa. Prevalenza di OH: 6.3% nell intera popolazione, 9.3% negli ultra-65-enni, correlazione con tp. antiipertensiva ed antipsicotica. L associazione rimaneva significativa OH/Peggiore per la performance memoria, dopo cognitiva aggiustamento per memoria, per terapia, caratt. attenzione demografiche e Fx esecutive e malattie cardiovascolari. Dopo stratificazione per gruppi di età, l associazione era presente negli ultra-65-enni.

13 Ipotensione Ortostatica e danno cerebrovascolare silente

14 Pazienti con ipertensione essenziale, età media 65 anni, sottoposti a ABPM e RMN encefalo. PPH 1 10 mmhg PPH 2 10 mmhg

15 Alterazioni 334 pz. ultra-75-enni, no decadimento cognitivo noto pressorie Ipotensione ortostatica ortostatismo- Ipertensione Ortostatica peggiore Normotensione performance Test cognitivi (MMSE, Hasegawa Dementia cognitiva- Scale Revised, Computed Assisted Visuospatial Cognitive lacune Performance Score), Up and Go Test, ADL; RMN encefalo. in ed iperintensità periventricolare Matsubayashi K. et al. Stroke 1997

Ipertensione Ortostatica peggiore Normotensione performance Test cognitivi (MMSE, Hasegawa Dementia

16 Ipotensione Ortostatica e Ipertensione Clinostatica

17 THE IRISH LONGITUDINAL STUDY ON AGING (N = 4690; età media 60.9 anni, 55% donne). ipotensione ortostatica/performance cognitiva ed influenza dell ipertensione clinostatica Valutazione clinica generale, misurazione PA battito-battito in clino- ed ortostatismo a 20, 30, 60 e 90 sec., valutazione neuropsicologica estesa. Prevalenza di ipertensione clinostatica 39%. Frewen J. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014

clinica generale, misurazione PA battito-battito in clino- ed ortostatismo a 20, 30, 60 e 90 sec.

18 . caratteristiche demografiche e cliniche, terapia antiipertensiva Peggiore performance cognitiva globale e nelle funzioni esecutive in OH rispetto a no-oh, soprattutto nelle forme iniziali di OH ed in pz. con ipertensione clinostatica Frewen J. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014

OH rispetto a no-oh, soprattutto nelle forme iniziali di OH ed in pz.

19 Disautonomia in varie forme di decadimento cognitivo

20 Pz con AD, demenza vascolare, DLB e PD sono stati sottoposti a batteria di Ewing per lo screening autonomico cardiovascolare e confrontati con controlli sani.

21 Stima della funzione La barocettiva funzione tramite analisi della HRV e SBPV, Pz. con AD, MCI e controlli barocettiva sani era mediante monitoraggio ridotta ECG nei pz continuo e pressorio con battitobattito. a MCI e AD, rispetto controlli sani.

22 Pazienti con demenza fronto-temporale e pazienti con AD, sottoposti a batteria di Ewing per lo screening cardiovascolare del SNA.

23 Presentazione clinica

24 154 pazienti affetti da demenza (AD, DLB, vascolare) vs 50 controlli sani. Sottoposti a valutazione clinica, MMSE, TC cranio, ECG e misurazione PA in ortostatismo tramite sfigmomanometro al braccio a tempo 0, 1, 3, 5 e 10 min di ortostatismo. Raccolta di sintomi e segni da parte di infermieri addestrati. M. Bengtsson-Lindberg et al. Clin Auton Res 2014

25 OH 43% I pz. con DLB erano i più sintomatici Il 63% dei pz. OH non riferiva sintomi M. Bengtsson-Lindberg et al. Clin Auton Res 2014

26 Analisi retrospettiva di 188 pz, età media 80.8±7.7 anni trattati per varie forme di demenza tra il 2004 ed il 2007 OH 51% Segni e sintomi comuni: fluttuazioni mentali/motorie Ipersonnia da seduti letargia astenia vertigine soggettiva in ortostatismo.

27 Significativa riduzione delle manifestazioni cliniche più comuni dopo trattamento farmacologico e non

28 Pazienti con DLB e PD sottoposti a standing test con sfigmomanometro al braccio alla valutazione iniziale, 36 mesi follow-up a 12 e 24 mesi. L OH persistente, presente in 5 o più misurazioni, era correlata ad una minore sopravvivenza a Kajsa Stubendorff et al. Plos One 2012

29 Terapia non-farmacologica

30 Terapia farmacologica

31 Pazienti con OH sintomatica e PD, PAF, MSA, NDAN. Droxidopa Fase di ottimizzazione (L-threo-3,4-dihydroxyphenylserine) della dose di droxidopa; is an orally 162 responsivi administered al tto; artificial amino acid converted both Wash-out peripherally 7 gg; and centrally into norepinephrine. Because Trattamento the enzyme in doppio responsible cieco 7 gg. for this conversion, aromatic L efficacia amino del farmaco acid è decarboxylase, stata testata tramite is widely il expressed, punteggio administration ad un apposito of questionario droxidopa validato increases norepinephrine per la ricerca di even sintomi if ed postganglionic impatto di questi sympathetic ultimi neurons sulla qualità are not della intact. vita, tramite incremento di PAS in ortostatismo.

32 cefalea (9.9%), dizziness (6.5%), nausea Miglioramento Dalla (4.6%), randomizzazione cardiopalmo dei (1.9%) Alla randomizzazione: sintomi alla fine dello nessun pz. del e studio gruppo dell influenza droxidopa si osserva degli aveva un ipertensione aumento di PAS in stessi clinostatica, sulla qualità (PAS>180 ortostatismo nei della mm soggetti vita Hg). Al termine dello trattati studio: 4 droxidopa (4.9%) e 2 placebo (2.5%) mostravano ipert. clinostatica. PAS> 200 mmhg in 2 pz. gruppo placebo.

People with cognitive impairment are more likely to be physically frail, are more likely to suffer orthostatic hypotension and with age-related and arteriosclerotic changes to cerebral blood flow

33 People with cognitive impairment are more likely to be physically frail, are more likely to suffer orthostatic hypotension and with age-related and arteriosclerotic changes to cerebral blood flow auto-regulation are more vulnerable to resulting cerebral hypoperfusion. In addition they experience adverse events associated with polypharmacy at a lower drug count. It may be, The prevalence of hypertension in people with dementia was 45% (range 35%-84%). 73% of these were on at least one antihypertensive, with diuretics being the most common. therefore, that the risk-benefit ratio of antihypertensive treatment is different in this cohort. Welsh et al. BMC Geriatrics 2014

34 Grazie per l attenzione

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