Riconoscere le presentazioni non abituali: quali i percorsi, quali i rischi

Transcript

1 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA ROMAGNA Azienda USL di Bologna Caso clinico 1 Riconoscere le presentazioni non abituali: quali i percorsi, quali i rischi Dott.ssa Alessandra Sforza U.O. di Endocrinologia (Direttore: Dott. V.Chiarini) Ospedale Maggiore

2 1 step G.L. - uomo - 64 aa. Divorziato, senza figli, vive con la sorella Fornaio Forte fumatore (50 sigarette/die) Buon mangiatore, non beve alcolici Attività fisica extralavorativa discreta Non familiarità per diabete Diuresi regolare Alvo stitico da circa 20 giorni con emorroidi procidenti

3 1 step Problema attuale: Viene a visita per la comparsa da qualche giorno di bruciore fastidioso e persistente a livello del prepuzio con secrezioni lattiginose Normali abitudini sessuali con la partner abituale Astenia da qualche settimana

4 1 step Anamnesi remota: Appendicectomia nell adolescenza Sempre bene per il passato. Non va dal medico Sempre bene per il passato. Non va dal medico da oltre 10 aa.

5 1 step Esame obiettivo: Alt. 180; Kg.70; BMI 21,6 Ritmico Fc 70; PA 110/70 Cute nella norma, mucose lievemente disidratate MV ridotto su tutto l ambito Addome trattabile, fegato nei limiti A livello del prepuzio lieve fimosi e secrezioni sottoprepuziali biancastre. Non ulcere. Non linfoadenopatie inguinali

6 1 step Ipotesi diagnostica Quali ulteriori accertamenti Quali eventuali terapie

7 Balanopostite Si riscontra con aumentata frequenza nei soggetti diabetici 16% vs. 5,8% (Arch. Dermatol., 1990) Può essere sintomo d esordio di un diabete misconosciuto Può essere sintomo d allarme di uno scompenso metabolico in un diabetico noto

8 2 step Vengono richiesti esami di screening (profilo C) con prenotazione standard e visita urologica con urgenza differita Prescritte misure igieniche e lavaggi del prepuzio con Saugella

9 2 step Il paziente prenota il profilo C (prelievo dopo 25 giorni) e viene visto dall urologo dopo 3 giorni L urologo diagnostica una balano-postite e invia il paziente al dermatologo per competenza in urgenza

10 2 step Il dermatologo esegue visita e tampone uretrale. Richiede sierologia per Treponema, HBV, HCV e HIV. Prescrive, nel sospetto di una infezione da Candida e nell attesa dei referti, cotrimazolo crema 2 appl./die per 7 gg.

11 2 step Dopo 20 giorni circa dalla prima visita il paziente ritorna dal curante per la persistenza della sintomatologia, la comparsa di dimagrimento (6 Kg. circa), sete intensa, poliuria e profonda astenia (afferma di non reggersi più in piedi ). Deve ancora eseguire le analisi, non sono ancora pervenuti i referti della sierologia e il tampone ureterale è positivo per Candida albicans e negativo per Tricomonas e Neisserie gonorrea Il medico invia il paziente in PS

12 Esami eseguiti in P.S. Glicemia = 833 mg/dl Glicosuria = > 1000 mg/dl Ketonuria = 10 mg/dl Na = 121 meq/l K = 6 meq/l Creatinina = 1,45 mg/dl ph = 7,35 HCO3- = 22 meq/l Osmolarità = 320 mosm/l

13 Fattori precipitanti o predisponenti DKA o HHS Diabete all esordio (20% casi) Omissione della terapia (insulinica o orale) Infezioni (30-60%): polmonari, urinarie, sepsi Patologie acute: IMA, ictus, embolia polmonare, pancreatite acuta, infarto mesenterico, IRA, traumi Abuso di alcool (40%) Farmaci: β-bloccanti, diuretici, Ca-antagonisti, corticosteroidi Patologie endocrine: acromegalia, tireotossicosi, Cushing

14 Sintomi di allarme DKA o HHS Poliuria, polidipsia, dimagrimento Evoluzione rapida nella DKA (< 24 ore) Evoluzione subdola nell HHS (giorni) Nausea e vomito (DKA) Dolore addominale (più raro nella DKA dell adulto) Segni di disidratazione (cute e mucose secche, tachicardia, ipotensione) Compromissione del sensorio Segni neurologici focali: emiparesi, emianopsia, crisi epilittica (HHS) Tachipnea fino al respiro di Kussmaul (DKA)

15 Procedure diagnostiche I test di laboratorio più facili e più urgenti sono: Determinazione della glicemia su sangue capillare con strisce reattive Determinazione qualitativa della glicosuria e ketonuria con strisce reattive su campione urine Position Statement ADA

16 Caso clinico 2 "Lo scompenso metabolico in agguato"

17 B.G. uomo 42 anni Celibe Operaio Fumatore (20 sigarette/die) Segue regolarmente uno schema dietetico, non beve alcolici Attività fisica extralavorativa discreta Familiarità per diabete tipo 2 (padre) e familiarità per ipotiroidismo (madre) Alvo e diuresi regolari

18 Anamnesi remota Tonsillectomia in età infantile Ernioplastica inguinale sn. nel '90 Meniscectomia sn. nel '95 Dal '99 in terapia con L-tiroxina (150 µg/die) per ipotiroidismo primitivo da tiroidite cronica di Hashimoto

19 Anamnesi remota A giugno 2000 riscontro agli esami di screening, di glicemia a digiuno di 207 mg/dl, glicosuria (300 mg/dl) senza ketonuria, HgA1c 11,4%. All'epoca il paziente pesava Kg. 105 (BMI 31,7; circonferenza addominale 112 cm). Gli ulteriori accertamenti evidenziarono un C-peptide a digiuno di 2,5 ng/ml, Ab antiinsula e insulina negativi. Fu posto in terapia con dieta equilibrata (1700 Kcal), metformina 2550 mg/die e repaglinide 6 mg/die. Dopo 3 mesi (settembre 2000), glicemia a digiuno 104 mg/dl, glicosuria e ketonuria assenti, decremento ponderale di 9 Kg., HbA1c 7,2 %. Fu progressivamente ridotta fino alla sospensione la repaglinide lasciando invariata la metformina (2550 mg/di).

20 Anamnesi remota Dopo circa 1 aa. (luglio 2001) il paziente risultava normopeso (Kg. 78, BMI 23,5), con compenso glicemico ottimizzato Hba1c 6,1% in terapia dietetica e con metformina ridotta a 2 gr/die Tale compenso (Hba1c fra 6,1 e 6,6%) si mantenne nei controlli successivi

21 Problema attuale Al controllo semestrale programmato (febbraio 2005) il paziente presenta una glicemia a digiuno di 212 mg/dl con glicosuria (380 mg/dl) senza ketonuria, HbA1c 8,1 %; glicemia postprandiale 288 mg/dl Il paziente non riferisce sintomi particolari ad eccezione di un lieve decremento ponderale (circa 2 Kg.) in assenza di variazioni delle abitudini alimentari e dell'attività fisica La terapia in corso è invariata: Metformina 2 gr/die; Eutirox 150 µg/die L'ultimo controllo del TSH risalente a 3 mesi prima è 2,3 mu/ml

22 Esame obiettivo Alt. 182; Kg.76; BMI 22,9 Ritmico Fc 80; PA 110/70 Cute e mucose nella norma MV ridotto su tutto l ambito Addome trattabile, fegato nei limiti

23 Caso 2 Ipotesi diagnostica Quali ulteriori accertamenti Quale terapia Quale percorso

24 Caso 2 Il pz. viene inviato come visita urgente differita al Centro Diabetologico Glicemia a digiuno: 383 mg/dl Glicosuria: > 1000 mg/dl Ketonuria: assente Attivato un DS diagnostico-terapeutico Effettuati esami biochimici Posto in terapia insulinica con sospensione della metformina

25 Esami biochimici Glicemia a digiuno: 404 mg/dl Glicosuria: > 1000 mg/dl Ketonuria: assente HbA1c = 14,1 % Creatininemia = 0,92 mg/dl Na+ = 137 meq/l K+ = 5,1 meq/l Transaminasi = n.n. Ab anti-gad = 173 U/ml (v.n. < 5) C-peptide = 0,6 ng/ml ( 1,1-3,3)

26 Terapia Insulina Asp 7 UI a colazione 11 UI a pranzo 14 UI a cena Lantus 16 UI ore 20 Eutirox 225 µg/die 5/7 gg. settimana 250 µg/die 2/7 gg. settimana

27 Conclusione diagnostica Diabete mellito tipo LADA in paziente con ipotiroidismo da tiroidite cronica autoimmune (sindrome poliendocrina)

28 LADA (latent autoimmune diabetes in adults) o diabete 1.5 Soggetti adulti Non richiedono insulina alla diagnosi (DM 2) Positività per i markers immunologici del DM 1 Associazione con HLA DR3 e DR4 Insulino resistenza alla diagnosi Più rapida progressione verso dipendenza insulinica Associazione con AID

29 Iter diagnostico LADA Età aa Storia familiare DM 1 o AID BMI normale basso Dosaggio Ab GAD Se (+) LADA Valutazione C-peptide basale e stimolato Tipizzazione HLA Dosaggio altri autoab (ICA, tiroide, ect) Pozzilli P., Di Mario U. Diabetes Care (2001) 24:

30 Strategie terapeutiche LADA SU Metformina Glitazoni Insulina Pro = buon controllo glicemico Cos = amplificazione risposta immune verso Ab β-cellulari più precoce esaurimento β-cellulare Pro = protezione β-cellula dalla iperstimolazione della secrezione insulinica Cos = rischio acidosi lattica nei pz. a rischio di dipendenza insulinica Pro = preservano secrezione endogena IRI proprietà antiinfiammatorie in vitro ( citochine) Pro = preserva secrezione endogena IRI riduce esposizione antigenica Cos = compliance del paziente Pozzilli P., Di Mario U. Diabetes Care (2001) 24:

31 Linee guida ADA per il ricovero ospedaliero del diabetico (2004) Complicanze metaboliche acute Diabete di nuova diagnosi nei bambini e adolescenti Scompenso metabolico cronico che necessita di uno stretto monitoraggio del paziente per determinare le cause dello scompenso e la conseguente terapia Severe complicanze croniche del diabete che richiedono un trattamento intensivo o patologie acute che alterano il controllo metabolico o sono complicate dal diabete Diabete insulino trattato non controllato in gravidanza Inizio terapia con microinfusore

32 Complicanze metaboliche acute Ketoacidosi diabetica (DKA) Glicemia a digiuno > 250 mg/dl ph arterioso < 7.30 HCO3 - < 15 meq/l Ketonuria, ketonemia Stato iperglicemico iperosmolare Alterazione dello stato di coscienza Glicemia > 600 mg/dl Osmolalità > 320 mosm/kg

33 Complicanze metaboliche acute Ipoglicemia con neuroglicopenia Glicemia a digiuno < 50 mg/dl con alterazioni del sensorio non risolte dal trattamento dell ipoglicemia Coma, convulsioni e alterazioni del sensorio Ipoglicemia trattata in assenza di un adulto responsabile che può sorvegliare il paziente per 12 ore Ipoglicemia dovuta a sulfaniluree

34 Diabete non controllato Iperglicemia associata a deplezione di volume Iperglicemia persistente refrattaria Ricorrente iperglicemia a digiuno (> 300 mg/dl) refrattaria alla terapia domiciliare con HbA1c > 12% Ricorrenti episodi di severa ipoglicemia (< 50 mg/dl) Instabilità metabolica con alternanza di ipoglicemie (< 50 mg/dl) e iperglicemia a digiuno (> 300 mg/dl) ricorrenti ketoacidosi diabetiche in assenza di fattori precipitanti (traumi e infezioni)

35 Correlazione fra livelli di HbA1c e glicemia media (DCCT) HbA1c % Glicemia media (mg/dl) Ad ogni incremento dell 1% di HbA1 7 corrisponde un 170 incremento medio della glicemia di circa 30 mg/dl