1.4. Tumori nell'adulto ed esposizioni professionali e residenziali

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1 Tumori ne'aduto ed esposizioni professionai e residenziai Gi studi epidemioogici precedentemente descritti sono tutti caratterizzati da una vautazione parziae de i' esposizione a campi eettrici e magnetici di frequenza industriae. Gi studi sugi aduti, in particoare, hanno esaminato 'incidenza di tumori in reazione a'esposizione professionae o ai' esposizione residenziae, senza una ricostruzione d ei' esposizione personae compessiva. L'accertamento non esausti v o de'esposizione ad un dato fattore di rischio comporta una miscassificazione de'esposizione e a distorsione nee misure di associazione (Loomis & Savitz, 1994). I primo, e per ora unico, studio epidemioogico su rischio di tumori ne'aduto in reazione ai' esposizione professionae e residenziae a campi magnetici a 50 Hz è stato reaizzato in Svezia (Feychting et a., 1997). Si tratta dea rieaborazione di un'indagine caso-controo su'incidenza di eucemia e tumori cerebrai in reazione a'esposizione residenziae (Feychting & Ahbom, 1994) già descritta a paragrafo La base deo studio era rappresentata dai soggetti di età superiore a 15 anni che avessero vissuto per ameno un anno in una proprietà situata a 300 m di distanza da inee eettriche a 220 e 400 kv ne periodo (circa persone). Ne'ambito di tae coorte sono stati seezionati 325 casi di eucemia, 223 casi di tumore cerebrae e 091 controi. La vautazione de'esposizione residenziae a campi magnetici è stata reaizzata mediante cacoi teorici basati sua distanza dae inee dae abitazioni e su carico dee inee stes~e in termini di esposizione cumuativa nei 15 anni precedenti a diagnosi (JJ.T-anni). L'informazione utiizzata per vautare 'entità de'esposizione professionae consisteva ne'attività avorativa dichiarata a'utimo censimento precedente a diagnosi. I dati censuai sono stati informatizzati in Svezia a partire da Per tae motivo non è stato possibie ottenere 'informazione sua professione per i 0% degi uomini incusi neo studio pensionati prima de D'atra parte, a proporzione di donne con informazione mancante era moto più eevata (43%). Per convertire i titoo professionae in una stima quantitativa di esposizione a campi magnetici è stata utiizzata a matrice occupazione-esposizione reaizzata per un atro

2 7& studio caso-controo svedese (Fioderus et a., 1993; Foderus et a., 1996) descritto a paragrafo , basata su misure nei uoghi di avoro effettuate ne periodo L'adattamento dea matrice ao studio di Feychting & Ahbom (1994) ha richiesto 'estrapoazione dee stime di esposizione a periodi precedenti i 1988 e 'estensione a professioni non rappresentate neo studio originae. L'anaisi dea reazione tra rischio di eucemia o tumore cerebrae ed esposizione residenziae e occupazionae a campi magnetici è stata condotta mediante regressione ogistica, controando 'effetto de'età, de sesso e de'esposizione professionae a gas di scarico, benzene, derivati de petroio, soventi e fumi di sadatura. Da tutte e anaisi sono stati escusi i soggetti senza informazione sua professione. Nea categoria dei non esposti, inotre, sono stati incusi i soggetti con entrambe e esposizioni, residenziai e professionai, inferiori a 0.13 J.LT, rispettivamente. Per a eucemia si osserva un RR di 3.7 (IC 95% ) tra gi esposti ad induzioni magnetiche ~0.2 J.LT sia nei uoghi di avoro che nee abitazioni (Tabea 26). Non si osservavano, invece, associazioni tra 'esposizione ed i rischio di tumori cerebrai. Tabea Rischio di eucemia in reazione a'esposizione professionae, residenziae e compessiva a campi magnetici a 50 Hz (Feychting et a ). Leucemie AML CML CLL Esposizione RR IC95% RR IC 95-Jo RR IC95% RR IC95% Soo residenziae Non esposti. O. O. O. O <::0.20 ~T Soo professionae Non esposti. O. O. O. O ~0. 20 ~T r. o Residenziae e professionae Non esposti. O. O. O. O ~.20~T Non esposti = a categoria di riferimento incude e esposizioni residenziai <O. 1-1T e e esposizioni professionai < T; RR ~ stima de rischio reativo mediante anaisi di regressione ogistica non condizionae, aggiustata per sesso ed età; IC 95% = intervao di confidenza a 95%; AML = eucemia mieoide acuta; CML = eucemia mieoide cronica; CLL = eucemia infatica cronica.

3 Tumore deija mammea ed esposizioni professionai o residenziai Sono stati ripetutamente segnaati eccessi di tumori dea mammea maschie (neopasia estremamente rara) tra soggetti professionamente esposti a campi eettromagnetici a bassa frequenza (Tynes & Andersen, 1990; Matanoski et a., 1991 ; Demers et a., 1991; _Loomis, 1992; Tynes et a., 1992; Guéne et a., 1993; Fodems et a., 1994; Fears et a, 1996). Esistono, tuttavia, anche evidenze negative (Rosembaum et a., 1994; Thériaut et a., 1994; Stenund & Foderus, 1997; Cocco et a., 1998). Agi eccessi di rischio segnaati è stato dato particoare riievo ne contesto di un'ipotesi che suggerisce che gi eventuai effetti cancerogeni dei campi eettromagnetici siano mediati da un'interferenza sua produzione notturna di meatonina da parte dea ghiandoa pineae (epifisi). La diminuita produzione di meatonina favorirebbe 'incremento de iveo endogeno dei numerosi ormoni prodotti da'ipofisi, tra i quai vi sono fattori stimoanti a produzione di ormoni sessuai da parte dee gonadi e fattori stimoanti dei meanociti, con un effetto promotore nei confronti dei tumori ormono-dipendenti (Stevens, 1994). Questa ipotesi è basata su un certo numero di evidenze sperimentai a supporto dee diverse fasi de processo, ma gi studi su'uomo sono moto scarsi. Visto che sia i tumori maschii dea mammea, sia i tumori de seno nee donne in pre-menopausa, sono caratterizzati da un'ata prevaenza di tipi estrogeno-dipendenti, sembra naturae chiedersi se 'associazione con 'esposizione professionae a campi eettromagnetici osservata tra gi uomini trovi riscontro anche nee donne. La questione è di grande interesse sia da punto di vista scientifico che in termini di sanità pubbica. Infatti, i fattori di rischio da tempo noti per i tumore de seno nea donna (età a menarca ed età aa prima gravidanza) e i fattori protettivi conosciuti ( ovarectomia biaterae e menopausa precoce) deponevano per un'impicazione degi ormoni sessuai femminii nea patogenesi di questa neopasia. Una conferma sperimentae di questa ipotesi è stata recentemente fornita da uno studio prospettico di grandi dimensioni condotto negi Stati Uniti, che ha evidenziato una chiara associazione de rischio di neopasia con a concentrazione pasmatica di ormoni sessuai femminii (Tornoo et a.,

4 ). Tuttavia, non sono note e cause de'incremento de iveo di estrogeni circoanti, ed i ruoo dee esposizioni ambientai e professionai su 'incidenza de tumore dea mammea è stato poco studiato (John & Gammon, 1993). La ricerca su questo tema, d'atra parte, ha enormi ripercussioni potenziai data ' eevata e crescente incidenza di tumore de seno tra e donne di tutti i paesi industriaizzati. Descriveremo in questo capitoo e evidenze derivanti da sei studi su tumore dea mammea nea donna in reazione a'esposizione in ambito professionae (Loomis et a., 1994; Cantor et a., 1995; Coogan et a., 1996; Tynes et a., 1996), residenziae (Feychting et a., 1998), ovvero in reazione a sorgenti presenti sui uoghi di avoro o in casa (Coogan & Aschengrau, 1998). Quattro di questi studi sono stati condotti negi Stati Uniti (Loomis et a., 1994; Cantor et a., 1995; Coogan et a., 1996; Coogan & Aschengrau, 1998), uno in Norvegia (Tynes et a., 1996) ed uno in Svezia (Feychting et a., 1998). Due indagini utiizzano dati provenienti da sistemi di sorvegianza dea patoogia professionae (Loomis et a., 1994; Cantor et a., 1995), atri tre sono studi caso-controo di popoazione (Coogan et a., 1996; Feychting et a., 1998; Coogan & Aschengrau, 1998) ed uno anaizza tre diverse coorti di tipo professionae (Tynes et a., 1996). I dati di un programma di sorvegianza dea mortaità per professione negi Stati Uniti, basato su certificati di morte provenienti da 24 Stati, sono stati utiizzati per vautare i rischio di tumore de seno in reazione aa potenziaità di esposizione a campi eettromagnetici desunta daa professione (Loomis et a., 1994). L'anaisi riguardava donne con professione nota ( 42.5% dee decedute su periodo ). Sono state incusi neo studio casi di tumore mammario e controi - - seezionati tra tutti i decessi per atre cause, ad eccezione di eucemie e tumori cerebrai. Lo 0.2% dei soggetti in studio aveva un titoo professionae che poteva essere incuso tra e "occupazioni eettriche" tradizionai (ingegnere eettrico ed eettronico, riparatore di apparecchi eettrici ed eettronici, instaatore e manutentore di inee teefoniche, eettricista, instaatore e manutentore di inee eettriche) oppure più specifiche per e donne (programmatore eettronico, operatore di computer, centrainista, operatore dee teecomunicazioni, controore de traffico aereo). Per a stima de rischio reativo è stato

5 - 81 utiizzato 'odds ratio (OR). Le stime di rischio presentate nea Tabea 27 sono state ottenute mediante anaisi di regressione ogistica e sono aggiustate per età, gruppo etnico, stato civie e casse sociae. Tra e esposte si osservava un incremento de 40% ne rischio di tumore de seno, concentrato tra e donne tra 45 e 54 anni di età. Le professioni che mostravano eccessi di rischio erano quee di addetta a'instaazicme e manutenzione di inee teefoniche (OR = 2.17 IC 95% = ) e di ingegnere eettrico (OR =. 73 IC 95% = ), mentre tra e occupazioni più tipicamente femminii non si evidenziavano associazioni. Cantor e coaboratori hanno condotto un'anaisi dea base di dati utiizzata neo studio precedentemente descritto, impostata su diversi criteri di seezione dei controi e di vautazione de'esposizione (Cantor et a., 1995). Sono stati considerati casi di tumore mammario e controi seezionati tra e decedute per cause non tumorai su periodo La cassificazione dee professioni reativamente ai' esposizione a campi eettrici e magnetici a 60 Hz è stata reaizzata da un igienista industriae, considerando sia a probabiità di esposizione (bassa, media, ata) sia 'intensità di esposizione (bassa, media, ata). Non vengono descritti i titoi professionai considerati esposti. La misura di associazione utiizzata è ' odds ratio, aggiustato per età e stato sociae mediante stratificazione. I risutati deo studio sono riportati nea Tabea 27. Si osservavano incrementi di rischio tra e donne nere più probabimente esposte. Tra e donne bianche non si osservavano associazioni. Gi Autori ritengono che a oro anaisi non supporti un'associazione tra rischio di tumore de seno ed esposizione professionae a campi eettrici e magnetici di bassa frequenza. Tra e donne potenziamente esposte a ivei eevati di radiofrequenze erano stati, invece, evidenziati modesti eccessi di rischio (14% tra e donne bianche e 29% tra e donne nere).

6 82 Tabea Rischio di tumore dea mammea femminie in reazione a'esposizione avorativa a campi eettrici e magnetici: studi di sorvegianza dea mortaità per professione. Studio Esposizione Covariate RR IC9S% Indicatore Categoria Variabie Casse Loornis et a., 1994 Potenziaità di Esposte Età (anni) Tutte esposizione da professione Età (anni) S ~ Cantor et a., 1995 PrQ2ahii1~ di Bassa Gruppo etnico Bianca esposizione da Media professione Ata Gruppo emico Nera nts.<d Ì~ di Bassa Gruppo etnico Bianca esposizione da Media professione Ata RR = rischio reativo;!c 95% = intervao di confidenza a 95%. Gruppo etnico Nera Uno studio caso-controo di grandi dimensioni sui fattori di rischio per tumore dea mammea nea donna, basato su dati provenienti da 4 stati americani, è stato anaizzato in reazione aa potenziae esposizione professionae a campi eettrici e magnetici a 60Hz (Coogan et a., 1996). L'indagine incudeva 6888 casi da Registro Tumori, di età inferiore a 75 anni e diagnosticati su periodo I controi (9529) sono stati seezionati dagi eenchi dei titoari di permesso di guida ovvero dai registri degi assistiti Medicare. La professione abituae e a storia riproduttiva sono state rievate mediante intervista teefonica. La professione è stata cassificata in quattro tv~i di intensità di esposizione a campi magnetici a bassa frequenza (~ a iveo di background, bassa, media, ata). L'odds ratio è stato utiizzato come misura di associazione, e mediante anaisi di regressione ogistica è stato controato 'effetto di confondimento esercitato da precedenti famiiari di neopasie mammarie, consumo di acoo, indice di massa corporea, menopausa, scoarità, storia di mammopatia benigna, età a menarca, parità ed età aa nascita de primo figio. Tutti i fattori di rischio noti per

7 83 i tumore mammario avevano mostrato in questo studio associazioni di grandezza e direzione attese. Una seezione dei risutati viene riportata nea Tabea 28. Si può osservare una tendenza ad un modesto incremento de rischio in funzione de'intensità potenziae di esposizione a campi magnetici, con un effetto più evidente tra i casi insorti prima dea menopausa. Tra e professioni con potenziae esposizione a campi d'intensità eevata, e operatrici di computer mostravano un OR di 1.79 (IC 95% ) e e assembatrici di apparecchi eettrici ed eettronici un OR di 1.20 (IC 95% ). Tra e professioni con iveo medio d'intensità di esposizione, e operatrici dee teecomunicazioni e e statistiche e ricercatrici scientifiche presentavano modesti e non significativi incrementi di rischio (13% e 22% rispettivamente), mentre ne gruppo professionae degi ispettori di precisione si osservava un OR di 7.99 (IC 95% ) basato su 9 casi e 2 controi esposti. Gi Autori ritengono che non sia chiaro se gi eccessi di rischio osservati siano attribuibii a'esposizione professionae a campi magnetici, a quache atra caratteristica non identificata dee donne addette ae professioni considerate esposte, ovvero a'effetto dea variabiità casuae. In Svezia è anaizzata 'eventuae associazione tra tumore dea mammea ed esposizione residenziae a campi magnetici a 50 Hz, con un caso-controo innestato nea coorte dei residenti in prossimità di inee ad ata tensione (Feychting et a., 1998). Erano disponibii per 'anaisi 708 casi di tumore dea mammea (699 femminii e 9 maschii) e 771 controi seezionati daa base deo studio (699 per i casi femminii e 72 per i casi maschii). Come indicatori di esposizione sono stati utiizzati: (a) i campo magnetico medio ca.coato per a residenza (ne'ambito de corridoio fiancheggiante e inee eettriche) occupata ne'anno più vicino aa diagnosi o aa corrispondente data per i controi; (b) 'esposizione stimata per i periodo 1-5 anni daa diagnosi; (c) 'esposizione cumuativa nei sei anni precedenti a diagnosi. Per quanto concerne 'esposizione ne'anno più vicino aa diagnosi, in riferimento ad induzioni magnetiche cacoate ~0. 2 IJT non si osservavano incrementi di rischio tra e donne (Tabea 28), mentre tra gi uomini si evidenziava un raddoppio de rischio reativo con ampi margini di confidenza (OR 2.1 IC 95% ). L'età infuenzava 'entità de'associazione tra

8 84 tumore dea mammea femminie ed esposizione: 'OR stimato per e donne di età inferiore ai 50 anni era 1.8 (IC 95% ). Anche a sensibiità dea neopasia agi estrogeni modificava 'associazione: 'OR per induzioni magnetiche cacoate ~0. J.!T, restringendo 'anaisi ai casi estrogeno-positivi, era 1.6 (IC 95% ) e aumentava di vaore per e donne a di sotto dei 50 anni (OR 7.4 IC 95% ). Negi Stati Uruti è stato condotto uno studio caso-controo su 259 casi dj tumore dea mammea identificati tramite i Registro Tumori de Massachusetts, diagnosticati tra i 1983 ed i 1986 in donne stabimente residenti in cinque città de~a regione Upper Cape Code (Coogan & Aschengrau, 1998). I casi incusi neo studio rappresentavano 1'80% degi eigibii. L'esperienza dj esposizione dei casi è stata confrontata con quea dj 738 controi di popoazione seezionati con differenti metodi (seezione casuae di numeri teeforuci, ista di iscritti a'assicurazione sanitaria Medicare, e certificati di morte). Tramite intervista (ai soggetti in studio ovvero ai parenti per i casi ed i controi deceduti) sono state raccote informazioru sue storie professionai e residenziai compete, sue caratteristiche demografiche, su'esposizione a fattori di rischio noti per i tumore de seno e su'uso di diverse sorgenti indoor di campi magnetici (riscadamento eettrico e coperte eettriche). Sua base dea storia residenziae, è stata accertata a prossimità de'abitazione a inee eettriche di trasmissione o a sottostazioni dj distribuzione (sono state considerate "esposte" e case situate a distanze inferiori a 153 m da tai instaazioni eettriche). Le attività professionai svote (ameno un impiego era disponibie per i 91% di casi e controi) sono state cassificate da un igienista industriae in base aa potenziaità di esposizione a campi magnetici a 60 Hz, appicando uno schema eaborato su dati di etteratura e arricchito da misure raccote in diversi ambienti industriai e d'ufficio. Tae vautazione ha portato aa costruzione dj un indjcatore di esposizione professionae a tre ivei (assente, media e ata). Gi OR per gi esposti a campi magnetici (esposti ad una particoare sorgente; esposti ad una soa sorgente; esposti a due o più sorgenti) sono stati cacoati in riferimento sempre ao stesso gruppo di non esposti ad acuna sorgente. Sono stati utiizzati modei di regressione ogistica che incudevano un nuceo stabie di covariate (stato in vita

9 85 a'intervista, famiiarità de tumore dea mammea, età a primo parto, storia di mastopatia benigna ed eventuae ricorrenza de tumore mammario). Nea Tabea 28 vengono descritti i risutati principai deo studio. Non si evidenziavano incrementi di rischio associati a'esposizione a campi magnetici attribuibie ad una soa sorgente (OR 0.9; IC 95% ) o a due o più dee sorgenti indagate (OR 1.2; IC 95% ). Per quanto riguarda e singoe sorgenti, non si osservavano incrementi di rischio associati aa esposizione professionae d'intensità media (OR 0.9; IC 95% ) o eevata (OR 1.2; IC 95% ), né a riscadamento eettrico (OR 1.0; IC 95% ), né a'uso di coperte eettriche (OR 1.0; IC 95% ). Si osservava un ieve incremento de rischio in reazione aa residenza in prossimità di instaazioni eettriche (OR 1.5; IC 95% ).

10 Tabea 28.- Rischio di tumore dea mammea femminie in reazione a'esposizione avorativa a campi eettrici e magnetici: studi caso-controo. Esposizione Covara te Studio Ambito Indicatore Categoria Variabie Casse RR IC 9S% Coogan et a., 1996 Professionae Potenziaità da professione Bassa Media Ata Bassa Menopausa Prima Media Ata Bassa Menopausa Dopo Media Ata Feycbting et a., 1998 Residenziae Campi icacoati 2:0.2 ~T Overa. O Età (anni) < \ 2:0. 1 ~T Età & Sens <50-E Estrogeni Coogan & Aschengrau, 1998 Residenziae o Professionae Una soa sorgente Due o più sorgenti Professionae Potenziaità da professione Media Ata Residenziae: eettrodotti Distanza da inee < 153m Residenziae: eettrodomestici Riscadamento eettrico. O Residenziae: eettrodomestici Coperte eettriche. O , Sens. Estrogeni =sensibiità agi estrogeni; RR = rischio reativo; IC 95% = intervao di confidenza a 95%.

11 87 In Norvegia è stata anaizzata 'incidenza di tumore de seno in reazione aa professione di radioteegrafista, utiizzando diverse basi di dati (Tynes et a., 1996). È stata anaizzata una coorte di 2619 radiote1egrafiste dipomate tra i 1920 ed i 1980 (''coorte Teecom"). L'incidenza di neopasie è stata rievata tramite i Registro Tumori su periodo , ed è stata confrontata con quea dea popoazione norvegese mediante i cacoo di rap,porti standardizzati d'incidenza (SIR). In un'anaisi caso--:::. controo innestata 1n quèsta coorte, sono state confrontate e storie professionai dettagiate reative a'impiego su mercantii tra 50 casi di tumore dea mammea e 259 controi seezionati tra gi atri membri dea coorte. Inotre, sono state individuate 2132 radioteegrafiste incuse ne registro nazionae dee storie riproduttive di tutte e donne norvegesi nate ne periodo (''coorte di fertiità"). Anche in questo caso, ' incidenza di neopasie nea coorte ( ) è stata confrontata con quea dea popoazione norvegese mediante i cacoo di SIR. Infine, utiizzando i dati de censimento 1960, è stata anaizzata 'incidenza di tumori ne periodo tra i personae navigante femminie con i seguenti titoi professionai: operatrice radio e teegrafo; centrainista; hostess di bordo; cuoca; assistente di cucina e impiegata (''coorte dei tumori professionai"). Non erano disponibii stime quantitative de iveo di esposizione individuae. Gi Autori riferiscono di aver eseguito misure a bordo di tre navi dotate di radiotrasmittenti di vecchio tipo. I teegrafi utiizzavano a banda di frequenze khz, con potenza nominae di 1500 W. I teefoni trasmettevano nea banda MHz, con potenza nominae di 1500 W in moduazione di frequenza AM. I ivei di campo eettromagnetico a iveo de tavoo de'operatore erano a di sotto dei imiti di sensibiità deo strumento di rievazione ( <20 V /m su tutte e radiofrequenze; <0.05 A/m per frequenze >3 MHz; <0.15 A/m per frequenze inferiori). A 0.5 m da sintonizzatore si misuravano ivei di campo eettrico pari a V/m e induzioni magnetiche di A/m. L' induzione magnetica a 50 Hz a iveo de'operatore, misurata su due navi, era di J.LT. E' stato utiizzato un particoare indice di esposizione, i avoro su turni, considerandoo egato aa probabiità di esposizione a uce artificiae notturna, radiofrequenze e campi magnetici a 50 Hz. I

12 88 risutati deo studio vengono descritti nea Tabea 29. Gi Autori ritengono che i dati supportino una possibie associazione tra a professione di radioteegrafista ed i rischio di tumore dea mammea. Tabea Rischio di tumore dea mammea femminie in reazione a'esposizione avorativa a c;ampi eettrici e magnetici: studi di coorte. Es~osizion e Covara te Studio Indicatore Catt2oria Variabe Casse RR IC9S% Tynes et a., 1996 (a) Coorte Teecom Radioteegrafsta Età (anni) Tutte Età (anni) < > Lavoro a turni o Età (anni) <50. O (frequenza-anni) Lavoro a turni o Età (anni) ~o. O (frequenza-anni) Tynes et a., 1996 Radioteegrafista Età (anni) Tutte t t (b) Coorte Fertiità Età (anni) < ~o Tynes et a., 1996 Radioteegrafista (c) Coorte censuae Radioteegrafsta RR "' rischio reativo; IC 95% = intervao di confidenza a 95%;.. stime aggiustate per fattori di rischio riproduttivi.

13 89 2. MALATTIE NEURODEGENERATIVE 2.1. Patogenesi ed epidemioogia dee maattie neurodegenerative La scerosi aterae amiotrofica (SLA), i morbo di Parkinson (MP) e i morbo dt-..; Azheimer (MA) sono maattie neuroogiche caratterizzate da processi neurodegenerativi a decorso progressivo. La sintomatoogia cinica che distingue e tre maattie dipende daa particoare ocaizzazione dea degenerazione neuronae: neuroni motori cortico-spinai e spinobubari nea SL~ neuroni dopaminergici dea sostanza nera ne MP e neuroni piramidai corticai ne MA (Sacco, 1977). La sintomatoogia d esordio dea scerosi aterae amiotrofica consiste, nea maggior parte dei cas~ in un'atrofia muscoare ingravescente con fascicoazioni a carico degi arti superiori. La paraisi amiotrofica si estende poi progressivamente ad. atri distretti muscoari. I morbo di Parkinson (o parkinsonismo idiopatico) è caratterizzato sintomatoogicamente daa comparsa di tremore a riposo, bradicinesia e rigidità. La demenza di Azheimer si manifesta tipicamente con aterazioni dea memoria a breve termine seguita daa compromissione progressiva dee atre funzioni inteettive. Tra gi abitanti de'arcipeago dee Marianne (isoe di Guam e Rota), ne Pacifico Occidentae, è stata descritta ed estesamente studiata una sindrome neurodegenerativa compessa, caratterizzata da un'eevata frequenza sia di scerosi aterae amiotrofica (ytico) sia parkinsonismo-demenza (bodig) e da casi di associazione cinica dee diverse forme morbose (Reed & Brody, 1975; Yanagihara et a., 1983; Reed et a., 1987; Spencer, 1987). Anche nei paesi occidentai si osservano casi cinici di sovrapposizione de morbo di Parkinson e dea demenza di Azheimer, aumenti di prevaenza di MP e MA

14 90 in famiiari di pazienti con SLA e aumento de'incidenza di MP tra i consanguinei di pazienti con MA (Uitti & Cane, 1993; Jendroska, 1997; Fahim et a., 1998). Da un punto di vista epidemioogico, e tre entità nosoogicbe mostrano somigianze superficiai, quai 'incremento di incidenza con 'età e i trend storici apparentemente in aumento (anche se non è chiaro quanta parte di tae aumento sia attribuibie ad un affinamento dee capacità diagnostiche, a'invecchiamento dea popoazione e/o a decino di cause competitive di mortaità). L 'incidenza e a prevaenza annuai di SLA sono crrca e , rispettivamente, nea maggior parte dei paesi de mondo; fanno eccezione acune isoe dea Micronesia o dea penisoa di Kii in Giappone dove incidenza e prevaenza sono ne'ordine dee centinaia di casi per 10 5 (Chance Ior & W arow, 1992; Romàn, 1996; Brown, 1997). L'età media aa diagnosi è 55 anni; a sopravvivenza daa diagnosi varia tra 2 e 5 anni e i decesso si verifica per fenomeni bubari, quai a sincope cardiaca o a paraisi respiratoria (Jackson & Bryan, 1998). Un incremento dea mortaità per SLA negi anni '50 e nei primi anni '60, seguito da un netto cao ne decennio successivo, è stato osservato in Giappone (Neison et a., 1993). Ad interpretazione de fenomeno, gi Autori formuavano 'ipotesi che, a seguito di un picco di esposizione ad agenti ambientai capaci di precipitare a comparsa o aggravare i decorso dea maattia, si fosse ridotto i numero di individui suscettibii nea popoazione. Un'osservazione anaoga è stata recentemente effettuata in Spagna, dove 'anaisi dea mortaità per SLA su periodo ba mostrato una diminuzione dei tassi durante gi anni '60 seguito da un incremento, soprattutto a carico dea casse d'età anni (Veiga-Cabo et a ). La mortaità per SLA in Itaia è andata aumentando da 1958 a 1987 (Chio et a., 1993): i tasso di mortaità annuae medio su questo periodo, standardizzato sua popoazione de 1981, era 0.68 per 10" 5 (IC 95% = ), con un incremento de 60% tra e donne e de 24% tra gi uomini ne rispetto a Non si osservavano effetti egati aa coorte di nascita e 'incremento in ciascuna dee diverse coorti di nascita era egato a'aumento dei tassi nee cassi d'età più anziane. Gi Autori interpretavano queste osservazioni come un effetto di variabii metodoogiche e

15 91 demografiche o come un epifenomeno dea diminuzione di cause competitive di mortaità, piuttosto che come i rifesso di un aumento de'incidenza di SLA (Chio et a., 1993). Su periodo si registra una tendenza ad un uteriore aumento dei tassi di mortaità per SLA in Itaia: i tasso medio annuae (per o-s, standardizzato sua popoazione de 1981) passa da 0.86 ne , a 1.08 ne (senza differenze di riievo tra uomini e donne). L'incidenza ànnuae di MP è di circa 20 per 10 5 e a prevaenza intorno a 3 per 10 3 (Uitti & Cane, 1993). I decorso dea maattia è cronico e progressivo, con sopravvivenza superiore ai dieci anni daa diagnosi. n decesso si verifica per compicanze egate a'aettamento de paziente. Si è osservato un trend in aumento dea mortaità per MP in Itaia su periodo (Bonifati et a., 1993): i tasso medio annuae (standardizzato sua popoazione de 1981) è passato da 3.2 per o-s a 4.3 per 10" 5 (Ptrend<O.OO ). D'atra parte, a mortaità si è mantenuta piuttosto stabie ne periodo : i tassi medi annuai di periodo (standardizzati sua popoazione itaiana de 1981 ) erano 3.9 per 10 5 ne , 4.3 ne e 3.8 ne (senza differenze di riievo tra uomini e donne). E' stata recentemente effettuata una stima dea prevaenza di MP nea provincia di Roma utiizzando e prescrizioni di farmaci specifici: i carico di casi prevaenti sarebbe stato di per abitanti ne 1990 (Menniti-Ippoito et a ). I metodo è stato vaidato in un'area de' Itaia nordoccidentae: a stima di prevaenza basata sue tecniche epidemioogiche tradizionai (archivi dei medici di base o degi speciaisti neuroogi e sistema informativo ospedaiero) era di 168 casi (I C 95% ) per abitanti ne 1991, e a stima ottenuta tramite e prescrizioni di evodopa era 196 casi (IC 95% ), con una sovrastima per e donne e i pazienti più anziani e una sottostima per i casi più giovani e meno gravi (Chio et a ). L'incidenza di MA è de 5% nee persone di età superiore ai 65 anni e de 0-20% tra soggetti in età uguae o superiore agi 80 anni; i tempo di sopravvivenza medio daa diagnosi è di 8 anni e a morte interviene di soito a causa di maattie intercorrenti (Bretere et a., 1992; Henderson, 1994; Lendon et a., 1997). La mortaità per MA è in

16 92 aumento: i tassi di mortaità (per 10 5, standardizzati sua popoazione de 1981) erano 1.14 ne e 2.23 ne (con tassi di morta] ità eggermente superiori tra e donne rispetto agi uomini). Da punto di vista istoogico i processi neurodegenerativi consistono in esioni no.n specifiche (un invecchiamento precoce di acune popoazioni neuronai), genericamente indicative di stress ceuare (Cane et a., 1992). In tutti i tipi di maattie neurodegenerative, e indagini immunocitochirniche riveano a presenza di una o più dee seguenti aterazioni : corpi de Lewy (o anaoghi strutturai rievati mediante anticorpi monoconai per 'ubiquitina), grovigi neurofibriari, pacche P-amioidi e ceue dea microgia immunoogicamente attivate (Cane et a., 1992). E' stato suggerito un meccanismo patogenetico comune a SLA, MA e MP, che potrebbe consistere in un danno primitivo ai neuroni gutamatergici dea neocorteccia (Vitti & Cane, 1993). Attuamente si stanno accumuando evidenze, derivanti da modei sperimentai e da studi su cerveo umano, in merito aa possibie rievanza deo stress ossidativo nea patogenesi dea SLA, de MP e de MA (Simonian & Coye, 1996). D termine "stress ossidativo" viene utiizzato per sintetizzare e conseguenze citopatoogiche di un biancio sfavorevoe tra concentrazione intraceuare di radicai iberi e capacità dea ceua di neutraizzari. Possono, cioè, verificarsi condizioni di stress ossidativo per un aumento dea produzione endogena di radicai iberi, per una diminuzione dee sostanze neutraizzanti, per un decremento dea capacità di riparazione de danno ossidativo ae macromoecoe ceuari, ovvero per una concomitanza di due o più di tai fenomeni (Simonian & Coye, 1996). L'anaogia dee caratteristiche patoogiche, ciniche ed epidemioogiche sembra suggerire 'esistenza di fattori di rischio genetici ed ambientai comuni ai diversi tipi di - maattie neurodegenerative (Ben-Shomo et a., 1996). Una descrizione dea storia naturae dea sindrome neurodegenerativa osservata tra gi abitanti de'arcipeago dee Marianne e dee ipotesi ezioogiche che si sono avvicendate in circa cinquant'anni di ricerche su questo particoare custer geografico, si trova in un saggio di Oiver Sacks recentemente tradotto in Itaia (Sacks, 1997). È stata suggerita un'ipotesi unificante

17 ' 93 sua possibie ezioogia dea sindrome di Guam: i risutati dei numerosi studi condotti negi utimi trenta anni e di nuove indagini epidemioogiche (Zhang et a., 1995 e 1996; McGeer et a ) sarebbero coerenti con un processo risutante da' interazione tra suscettibiità genetica individuae ed esposizione ad agenti ambientai durante 'adoescenza, in particoare 'assunzione aimentare di ci casina, una potente neurotossina presente nei semi di Cycas circinais, e di eevate concentrazioni di ferro ne'acqua potabie e da irrigazione (Romàn, 1996). Le cause dea SLA, de MA e de MP, dunque, sono ancora sconosciute; e evidenze scientifiche disponibii sembrano, tuttavia, suggerire per e tre principai maattie neurodegenerative un meccanismo patogenetico comune, unghi periodi di atenza tra induzione e manifestazione cinica, e un'ezioogia muti fattoriae risutante da'interazione tra fattori di rischio ambientai e accentuata suscettibiità genetica individuae (Eizirik et a., 1996; Romàn, 1996; Langston, 1998; Sma, 1998). Si ritiene che 5-0% dei casi di scerosi aterae amiotrofica (SLA) siano di tipo famiiare e che a suscettibiità aa maattia venga trasmessa come tratto autosomico dominante; ne 20% dei casi famiiari i difetto genetico consisterebbe in mutazioni a carico de gene che codifica 'enzima rame-zinco superossido dismutasi - SODI - ocaizzato su cromosoma 21; i determinanti d ei' insorgenza dei casi sporadici non sono ancora noti ma è verosimie che incudano fattori genetici (Brown, 1997; Jackson & Bryan, 1998). E' oggetto di controversia i ruoo di fattori genetici ne'ezioogia de Parkinsonismo idiop~tico e gi studi sui gemei hanno offerto risutati contrastanti {Vitti & Cane, 1993). La presenza di antecedenti famiiari nei casi cinici di MP sembra de % (Bonifati et a., 1995). Acune rare forme famiiari di MP ad esordio precoce sono risutate associate a mutazioni a carico de gene per 'a.-sinuceina, con trasmissione di tipo autosomico dominante (Nussbaum & Poymeropouos, 1997). Per quanto riguarda i casi sporadici di MP, che costituiscono a frazione prevaente de'incidenza totae, è stato ipotizzato un ruoo ezioogico per i poimorfismo genetico dea debrisochina-4-idrossiasi (CYP2D6) e per 'enzima monoaminoossidasi-b

18 94 (MOAB}, ma e evidenze scientifiche sono ancora preiminari (Langston, 1998; Vedman et a., 1998). Circa i 0% dei casi di demenza di Azheimer sono caratterizzati da esordio precoce e da aggregazione famiiare. Per quanto riguarda e forme famiiari di MA è stato recentemente suggerito un ruoo ezioogico per i gene preseniina (cromosoma 14) e per e mutazioni de gene precursore dea proteina J3-amioide (cromosoma 21). I rischio di MA tra i casi sporadici ad esordio più tardivo sembra infuenzato da poimorfismo de gene codificante 'apoipoproteina E (APOE), con un rischio 4 vote superiore per i portatori de'aee E4 (Sooter & van Duijn, 1997). Per quanto concerne e esposizioni ambientai e professionai, diverse indagini epidemioogiche condotte negi Stati Uniti e in Europa hanno indicato un'associazione tra metai pesanti, soventi e pesticidi e rischio di maattie neurodegenerative (Emard et a., 1995; Axeson, 1996; Eizirik et a., 1996). Diversi studi epidemioogici sui fattori di rischio per i casi sporadici di SLA o di maattie de motoneurone (MMN) ne'insieme, hanno segnaato associazioni con 'esposizione a metai pesanti e a soventi (cfr. e rassegne di V anacore et a., 1995 e Romàn et a., 1996). Studi epidemioogici più recenti hanno verificato e associazioni precedentemente osservate e ne hanno segnaate di nuove. Uno studio caso-controo sua SLA condotto neo Stato di Washington negi USA ha confermato 'associazione con pregresse esposizioni a pesticidi, ma non con 'esposizione a soventi o metai pesanti (McGuire et a., 1997). È stato recentemente suggerito un ruoo de'esposizione ambientae a radiazioni' ionizzanti ne'ezioogia dea maattia de motoneurone. L'andamento temporae dea mortaità per SLA in Giappone è risutato correato a faout radioattivo egato aa sperimentazione di armi nuceari degi anni ' 50 e '60 (Neison et a., 1996J. Un'anaisi dea distribuzione geografica dea mortaità per MMN in Inghiterra ne periodo ha evidenziato un'associazione positiva con e concentrazioni indoor di radon ed una correazione negativa con 'intensità dea radiazione gamma (Neison et a., 199~). Un recente studio ingese sue maattie de motoneurone (MMN) nei gemei, ha confermato precedenti stime de'ereditarietà dea

19 95 condizione (4-9%) e ba segnaato un rischio aggiuntivo egato a'uso professionae di vernici e aa manutenzione regoare di autoveicoi (Graham et a., 1997). n morbo di Partinson può sviupparsi in seguito a'esposizione ad un contaminante degi oppiacei di sintesi, a metifenitetraidropridina (MPTP), che viene osaidata in vivo a metifenipiridinio (MPP+); questo metaboita presenta una spiceata toasicità nei conftonti dei neuroni dompantinergici dea sostanza nera (Langston et a ). É stato ripetutamente esservato che ~ncidenza di partinsonismo idiopatico è più eevata tra i non fumatori e che 'esposizione a pesticidi e pregressi traumi cranici sembrano associati ad incrementi de'incidenza di MP (cfr. e 111SS0gne di Ben-Shomo, 1997 e V edman et a., 1998). Per quanto concerne i morbo di Azheimer, c'è ampio conaenao sua ezioogia mutifattoriae di tae maattia, con infuenze mutipe sia di tipo genetico sia di tipo ambientae (Iqba et a., 1995; Ap6rovitch & Berr, 1996; Sooter & van Duijn, 1997). Tra i determinanti ambientai, sembra che i fumo di sigaretta, i fannaci antiinfiammatori e e terspie estrogeniche sostitutive esercitino un effetto protettivo su rischio di MA. E' stata suggerita un'associazione con 'esposizione a soventi (Axeson, 1995; Kuku et a., 1995). E' ancora oggetto di controversia i ruoo de'esposizione ad a1untinio nei confronti de rischio di MA (Savory et a., 1996; Forbes & Hi, 1998; Munoz, 1998). In 1DO studio moto recente (Hubbe et a., 1998) è stata confrontata 'esposizione a diversi fattori di rischio ambientai eia frequenza di particoari fenotipi genetici tra 43 casi di p!f<insoniamo con demenza (MP-D') e SI casi di partinsonismo senza compromisaione dee facotà inteettive (MP D'). La frequenza di CYP2D6-29B+ era 42% nei casi di MP-D' e 33% e nei MP-0". Le frequenze di MAOB-1 nei due gruppi erano di 56% (MP-D') e 55 % (MP-D') e quee di APOE-e4 30% e 25%, rispettivamente. Tra i casi di MP-D+, rispetto a gruppo "di controo", era particoannente rappresentata a combinazione di CYP2D6-29B+ e pregressa esposizione a pesticidi (12% vs 2%). La combinazione di esposizione a pesticidi e

20 96 condizione di deboe metaboizzatore dea debrisoquina (CYP2D6-29B+) risutava associata a MP-D+ con un rischio reativo di 3.2 (IC 95% ). E' in questo quadro di riferimento, dunque, che occorre eggere gi studi epidemioogici che hanno studiato a reazione tra esposizione a campi ELF ed incidenza di maattie neurodegenerative. Si tratta di 11 indagini pubbicate tra i 1986 ed i Le principai caratteristiche e i risutati di tai studi vengono iustrati nee Tabee 30-32, con riferiment9 aa scerosi aterae amiotrofica o ae maattie de motoneurone ne'insieme, a morbo di Azheimer e a morbo di Parkinson, rispettivamente Scerosi aterae amiotrofica ed esposiziooe a campi ELF I rischio di SLA (o di MMN ne'insieme) in reazione a'esposizione professionae a campi eettrici e magnetici a 50/60 Hz è stata anaizzato in 8 indagini pubbicate ne periodo Negi Stati Uniti è stato condotto uno studio caso-controo su 518 soggetti con scerosi aterae amiotrofica, identificati tramite i registro degi aderenti a'associazione americana dei maati di SLA, e atrettanti controi seezionati tra conoscenti dei pazienti (Deapen & Henderson, 1986). I tasso di partecipazione a'indagine è stato de 86% tra i casi e de 76% tra i controi. Ai soggetti in studio è stato somministrato un questionario su pregressi traumi fisici (shock eettrico e atri traumi), maattie neuroogiche, infezioni e professione svota nei tre anni precedenti a diagnosi. Sua base dea storia professionae, un medico de avoro ha attribuito a ciascun soggetto una potenziaità di esposizione a campi eettrici e magnetici, piombo, mercurio, cromo, niche, arsenico, pesticidi, esposizioni diverse ne corso dea produzione di materiai in pastica e nea avorazione di peami. Una storia di shock eettrico con perdita di coscienza era associata ad un rischio reativo (RR) di 2.8 (IC 95% ) e 'aver svoto attività avorative ne "settore eettrico" comportava un RR di 3.8 (IC 95% ). I RR più eevato tra e esposizioni

21 97 professionai anaizzate veniva osservato per a avorazione di materie pastiche (RR 3.7; IC 95% ). 2. In Svezia è stato reaizzato uno studio caso-controo di mortaità per SLA innestato nea coorte censuae de 1960 (Gunnarson et a., 1991). La base deo studio era rappresentata dai 4 miioni circa di cittadini svedesi nati negi anni , presenti a censimento de 1960 e ancora vivi ne Sono stati incusi neo studio 1961 deceduti per SLA (come causa di morte principae o come causa concomitante) ne periodo , e 2245 controi di popoazione seezionati in modo casuae daa base deo studio. É stato anaizzato i rischio di mortaità per SLA in funzione dea professione dichiarata a censimento de 1960: tae informazione risutava disponibie per 1375 casi (70%) e 1434 controi (64%), a maggior parte dei quai erano uomini ( 067 casi e 005 controi). Tra gi uomini, venivano osservati incrementi di rischio per i avoratori agricoi non speciaizzati (con un incremento di rischio particoarmente eevato tra gi agricotori, manuai e speciaizzati, residenti in una particoare contea, Skaraborg) e per gi impiegati d'ufficio. Tra i avoratori de settore eettrico si evidenziava un RR di 1.5, ai imiti dea significatività statistica (IC 95% ). La mortaità per SLA era inferiore a'attesa tra i avoratori de'industria chimica e tra gi autisti (professioni per e quai erano stati precedentemente segnaati eccessi di rischio per SLA). Tra e donne (308 casi e 429 controi) veniva rievato un incremento di rischio per e infermiere (RR = 1.7; IC 95% ). 3. In 9 contee dea S.vezia centromeridionae è stato reaizzato uno studio casocontroo di popoazione (Gunnarson et a., 1992) che incudeva 08 casi di MMN diagnosticati presso tutti i dipartimenti ospedaieri di neuroogia dea regione e 500 controi seezionati in modo casuae tra i residenti nea regione in studio. partecipanti hanno risposto ad un questionario con domande reative aa storia professionae e a diversi potenziai fattori di rischio, quai antecedenti cinici, assunzione di farmaci, contatti con animai, esercizio fisico, abitudini a fumo, assunzione di bevande acoiche, presenza di otturazioni dentai in amagama e

22 98 famiiarità di maattie neurodegenerative. I tassi di risposta a questionario sono stati 85% tra i casi e 75% tra i controi, risutando disponibii per 'anaisi 92 casi e 372 controi. Ai fini de'anaisi, sono state considerate d'interesse e attività avorative svote 'anno precedente a diagnosi per i casi e ne'arco nei 5 anni precedenti a compiazione de questionario per i controi. Antecedenti famiiari di MA, MP, SLA e maattie tiroidee si associavano ad incrementi de RR di MMN. Un rischio eevato per e maattie de motoneurone (MMN) è stato osservato per i avoratori de settore eettrico (RR = 6.7; IC 95%: ) e per e attività di sadatura (RR = 3.7; IC 95% ). Tra e esposizioni professionai auto-dichiarate a singoi agenti chimici o fisici, risutavano associate ad incrementi di rischio quee a soventi, ad agenti impregnanti e a pesticidi soo tra i soggetti più giovani ( anni), mentre non risutava acun incremento di rischio tra cooro che si consideravano esposti a campi eettromagnetici su uogo di avoro (RR 0.6; IC 95% ). L'associazione tra avoro ne settore eettrico e rischio di MMN non sembrava interamente spiegata daa esposizione a soventi o a metai pesanti possibie in queste attività avorative. La concomitanza di esposizione professionae a soventi e famiiarità di maattie neurodegenerative accentuava in modo notevoe i rischio di MMN (RR 15.6; IC 95% ) e, in particoare, di SLA o paraisi bubare (RR 25.1; IC 95% ). 4. I sistema di sorvegianza dea mortaità professionae degi Stati Uniti (basato su notifiche provenienti da 27 stati) è stato utiizzato per effettuare un'anaisi di mortaità proporzionae (PMR) su periodo , con riferimento ae principai maattie neurodegenerative: maattie de motoneurone (MMN), morbo di Azheimer (MA), morbo di Parkinson (MP) e demenza presenie (Schute et a, 1996). Sono stati incusi neo studio tutti i casi in cui una dee maattie neurodegenerative sopra citate risutava come causa di morte principae o come atro stato morboso rievante ( decessi in totae). Le professioni indicate su certificato di morte sono state codificate e raggruppate, ai fini de'anaisi, in categorie professionai giudicate affini da un igienista industriae e un epidemioogo.

23 99 Gi Autori non riportano a proporzione di certificati di morte dotati di informazioni sua professione, per cui non è chiaro i numero di casi effettivamente disponibii per 'anaisi. I rischi reativi di maattie neurodegenerative per professione, sono stati cacoati confrontando e proporzione di decessi per e maattie in esame su totae dee morti in un dato gruppo professionae con 'anaoga proporzione osservata su'intero set di dati. Per quanto riguarda i rischio di mortaità per MMN sono stati osservati incrementi di rischio tra gi operatori dee teecomunicazioni (RR = 2.8; IC 95%: ), gi addetti a centrai eettriche (RR = 2.7; IC 95%: ) e i riparatori di apparecchiature eettriche (RR = 2. 7; re 95%: ). 5. In uno studio di imitate dimensioni reaizzato in Caifornia (USA), Davanipour e coi. ( 1997) hanno confrontato e pregresse esposizioni professionai di 28 casi (pazienti in cura presso un ambuatorio neuroogico speciaizzato nea cura dea SLA) con quee di 32 soggetti di controo, sceti tra i parenti (consanguinei o non consanguinei) dei casi. Nessuno dei casi aveva avuto una forma cinica di poiomieite né antecedenti famiiari di SLA. Casi e controi non erano ben bianciati per sesso ed età: i controi erano eggermente più anziani dei casi (di 3.6 anni in media) e tra i controi c'erano più donne (44%) che non tra i casi (32%). Le anzianità avorative di casi e controi erano sostanziamente anaoghe (32 anni in media). I soggetti in studio sono stati intervistati in merito aa storia professionae (date di inizio e fine di ogni impiego, descrizione accurata dee attività avorative e dee specifiche mansioni svote). Per 'anaisi sono state considerate tutte e professioni svote ~no a due anni prima dea diagnosi per i casi, e ai' età corrispondente per i controi. Ae 11 professioni attinenti a settore de'eettricità, utiizzate in mote anaisi di mortaità e morbosità professionai condotte negi anno '80-'90 a partire dao studio di Miham et a. (1982), sono state attribuite stime di intensità di esposizione a campi eettrici e magnetici a 50 Hz sua base dei risutati di successivi studi di vautazione de'esposizione (Bowman et a., 1992; London et a., 1994 ). Sono state così create 3 categorie di esposizione: ata (esposizioni continue > ~T o intermittenti > O I T)~ media (esposizioni medie ne'intervao

24 f..lt o intermittenti > f..lt); bassa (~0.1 J..LT). In 6 casi sono state utiizzate atre due categorie intermedie: medio-bassa ( f..lt} e medio-ata ( f..lt). A partire da queste stime di esposizione sono poi stati cacoati, per ogni soggetto in studio, un indice di esposizione cumuativa (f..lt-anni) ed un indice di esposizione media (f..lt). L'esposizione media stimata era di 0.25 f.lt (DS = 0.21) per i casi e 0.18 f.lt (DS = 0.12) per i controi; 'esposizione cumuativa stimata era 9.42 f.lt-anni (DS = 9.80) e 5.89 f.lt-anni (DS = 5.36) per i controi. Utiizzando entrambi gi indici, sono state condotte anaisi de rischio di SLA, mediante regressione ogistica per dati non appaiati, su totae dei soggetti in studio e sui soggetti con anzianità avorativa ~20 anni. Sono state effettuate anaisi con 'intensità di esposizione come variabie continua, e anche categorizzando 'esposizione rispetto aa media, aa mediana o a 75 percentie dea distribuzione, per ciascuno dei due indici di esposizione. Le anaisi di rischio in funzione di un incremento unitario de'intensità di esposizione (10 f.lt o 10 f..lt-anni) non evidenziavano trend ineari. I rischi reativi tra gi esposti a ~0.41 f.lt e a ~15.3 J.LT-anni erano 2.5 (IC 95% ) e 2.3 (IC 95% ) rispettivamente. Un'associazione statisticamente significativa tra esposizione a campi ELF e rischio di SLA si osservava soo nee anaisi ristrette ai soggetti con eevata anzianità avorativa. 6. Una nuova anaisi de sistema di sorvegianza dea mortaità professionae degi Stati Uniti, con riferimento ae maattie neurodegenerative, è stata condotta da Savitz e coi. (1998J. Diversamente da Schute et a. (1996) che avevano reaizzato un'anaisi di mortaità proporzionae, questo studio viene disegnato come un'anaisi dei rapporti tra odds di mortaità (MOR). A tae scopo, da'insieme dei decessi registrati su periodo ( deceduti uomini) sono stati seezionati 538 casi di maattie neurodegenerative, imitate agi uomini e ai certificati di morte con informazione sua professione disponi bi e: 114 SLA, 256 MA e 168 MP, e un gruppo di 1614 controi appaiati ai casi per periodo ed età aa morte. Venivano escusi da gruppo di confronto i casi di eucemia e di tumore cerebrae, a causa dee sospette associazioni tra queste neopasie e 'esposizione a campi eettrici e

25 101 magnetici a bassa frequenza. Le informazioni su'attività avorativa sono state desunte da certificato di morte. L'esposizione d'interesse era rappresentata dae attività avorative con potenziae esposizione a campi ELF, consistenti in 10 gruppi professionai già anaizzati in un precedente studio di sorvegianza dea mortaità per professioni mirato a'anaisi dei rischi di eucemia e tumori cerebrai (Loomis & Savitz, 1990). Per i cacoo de rischio reativo di maattie neurodegenerative tra gi addetti a settore "eettric~" e a ciascuno dei 1 O diversi gruppi professionai è stata utiizzata un'anaisi di regressione ogistica in cui veniva controato i potenziae effetto di confondimento de'età, de periodo di caendario, dea casse sociae e gruppo etnico. Veniva rievato un modesto aumento di rischio per a SLA (RR =1.3; IC 95% ) tra gi addetti a'insieme dee professioni de settore eettrico. Le stime di rischio erano eggermente più ate per i avoratori manuai de settore (RR 1.5; IC 95% ). Le stime di rischio più eevate si osservavano tra gi operatori di centrai eettriche (RR 4.8; IC 95% ) e tra gi addetti aa riparazione di strumenti eettrici (RR 3.9; IC 95% ). 7. Savitz e coi. (1998b) hanno recentemente anaizzato a mortaità per maattie neurodegenerative (SLA, MA e MP) in una coorte di addetti ad aziende di produzione e distribuzione de'eettricità (circa soggetti) seguiti per 'accertamento deo stato in vita e dee cause di morte da 1950 a L'esperienza di mortaità di questa coorte era stata precedentemente anaizzata in reazione a rischio di eucemie e tumori cerebrai (Savitz & Loomis, 1995). Un'intensità media e cumuativa di esposizione a campi magnetici a 60Hz è stata attribuita a ciascun membro dea coorte, in riferimento a tipo e aa durata dea mansioni individuai, sua base di una matrice occupazione-esposizione costruita mediante reaizzazione di misure dirette in un campione di avoratori in servizio aa fine degi anni '80, rappresentativo dee diverse mansioni presenti ne'industria. Sono state condotte anaisi reative sia ai casi in cui a maattia neurodegenerativa compariva come causa principae (28 SLA, 24 MA e 45 MP), sia ai casi in a maattia neurodegenerativa era citata come causa principae o stato morboso

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