Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

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1 Scuoa di Speciaizzazione in Medicina Interna Direttore: Prof. Paoo Marteetti trattamento dee Spondioartriti Tesi di speciaizzazione in Medicina Interna Dott.ssa Dorotea Criaesi Matricoa: Roma

2 I Farmaci bioogici-1 La terapia bioogica (anti TNF-α ) pietra angoare ne in pazienti che rispondono in maniera inadeguata a trattamento con DMARDs nee forme di artrite periferica o FANS per interessamento assiae La somministrazione di questi farmaci soprattutto nee fasi precoci dea patoogia si è dimostrata in grado di raentare e, in acuni casi, di arrestare 'evouzione dea maattia Ne corso de tempo gi inibitori de TNF-α hanno dimostrato un buon profio di sicurezza, tuttavia in etteratura si è osservato un incremento di acuni eventi avversi rispetto aa popoazione generae, come infezioni, neopasie, maattie demieinizzanti Efficacia dei farmaci biotecnoogici ne trattamento dee Spondioartriti Pagina 2

3 I Farmaci bioogici-2 Efficacia dei farmaci biotecnoogici ne trattamento dee Spondioartriti Pagina 3

4 Le Spondioartriti Gruppo di artriti sieronegative (negatività FR) che in comune possono avere: 'ereditarietà interessamento assiae (es. spondiite, sacroieite), con una ombagia a carattere infiammatorio interessamento periferico, di soito asimmetrico, oigoarticoare (meno di 4 articoazioni) e più frequentemente agi arti inferiori 'entesite a dattiite e manifestazioni sistemiche, extra-articoari quai infiammazioni ocuari, intestinai, dee mucose etc. Pagina 4

5 Le Spondioartriti-2 Criteri cassificativi ESSG (European Spondyoarthropathy Study Group, 1991). Tuttavia questi criteri pubbicati ne 1991, non si sono dimostrati moto utii per definire un soggetto con forme di artrite precoce (es. meno di 1 anno da'esordio); inotre sono stati ideati prima che a RMN divenisse di uso comune nea pratica cinica. A fine di comare questi difetti, in particoare consentire una diagnosi prima dea comparsa de danno radioogico, atre cassificazioni sono state vaidate. Pagina 5

6 Le Spondioartriti-2 Criteri cassificativi ASAS de 2009 Criteri Cinici: Agie a rachide a carattere infiammatorio Artrite Entesite Uveite Dattiite Psoriasi M di Crohn/coite ucerosa Risposta ai FANS Famiiarità HLA B27 positivo E necessaria a presenza di ameno un criterio cinico più dimostrata sacroieite, secondo vautazione in RMN o in Rx Oppure E necessaria a positività di HLA B27 più ameno due criteri cinici NB: tai criteri sono appicabii soo a soggetti < 45 anni e con ombagia da ameno tre mesi Pagina 6

7 Scopo deo studio End Point primario: Verificare efficacia dei farmaci biotecnoogici ne trattamento dee spondioartriti, attraverso osservazione de mantenimento o dea discontinuità de farmaco ne corso de tempo. Obiettivi secondari: Verifica dee cause di sospensione dei diversi farmaci utiizzati Vautare eventuai differenze in termini di risposta ai diversi farmaci quando utiizzati in prima o in seconda inea. Vautare eventuai fattori di predittività di risposta aa terapia. Efficacia dei farmaci biotecnoogici ne trattamento dee Spondioartriti Pagina 7

8 Pazienti e metodi Caratteristiche ciniche e demografiche dei pazienti Pazienti 135 Tipo di studio: osservazionaeretrospettivo Uomini Donne 67 (34 AP, 33 SpA) 68 (36AP, 32 SpA) Età media 54,6 Fumo 57 (28 AP, 29 SpA) Anni di maattia 10,49 Anni di Foow Up 3,89 Das 28 aa diagnosi 4,5 Basdai aa diagnosi 5,72 Utiizzo di DMARDs Utiizzo di CCS 115 (51AP, 64 SpA) 68 (42 AP, 26 SpA) 63 (29AP, 34SpA) anti- Vaccinazione pneumococcica Vaccinazioni antiinfuenzae 27 (10AP, 17SpA) Efficacia dei farmaci biotecnoogicii ne Pagina 8

9 Sopravvivenza a 1 anno Sopravvivenza ad 1 anno Sopravvivenza % 100 Infiximab 78% Etanercept 70% Adaimumab 73% Mesi TP Log-rank (Mante Cox) test P=0.8 Pagina 9

10 Sopravvivenza a 3 anni Sopravvivenza a 3 anni Sopravvivenza % 100 Infiximab 64% Etanercept 69% Adaimumab 61% MESI TP Log-rank (Mante Cox) test P=0.7 Pagina 10

11 Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza % 100 Infiximab 35% Etanercept 50% Adaimumab 36% Mesi TP Log-rank (Mante Cox) test P=0.42 Pagina 11

12 Sopravvivenza a 10 anni Sopravvivenza a 10 anni Sopravvivenza % 100 Infiximab 16% Etanercept 24% Adaimumab 15% Mesi TP Log-rank (Mante Cox) test P=0.3 Pagina 12

13 Farmaci bioogici prima e seconda sceta INF I ETA I ADA I GOLI I CERTO I TOT Pazienti N Responders N Responders % In 59 pazienti è stato necessario effettuare un trattamento con un secondo farmaco bioogico (II sceta) per inefficacia iniziae, o per perdita di efficacia ne tempo o per eventi avversi. La risposta è stata ottenuta in 39 su 59 pazienti (66%). INF II ETA II 101 Pazienti hanno ottenuto una risposta a primo bioogico utiizzato (I sceta) su un totae di 135 pazienti (74%). ADAII GOLI II CERTO II TOT Pazienti N Responders N Responders% Pagina 13

14 Differenza di efficacia ne gruppo di pazienti trattati con Etanercept come prima sceta o come seconda sceta Etanercept Responders Non responders Prima sceta Tot (72%) 15 (28%) Seconda sceta Tot (91%) 1 (9%) Pagina 14

15 Differenza di efficacia ne gruppo di pazienti trattati con Adaimumab come prima sceta o come seconda sceta Adaimumab Responders Non responders Confronto uso ADA I sceta e II sceta 80% 70% 60% Prima sceta Tot 44 33(75%) 11 (25%) 50% 40% I sceta 30% II sceta 20% 10% 0% Responders Non Responders Seconda sceta Tot 19 11(58%) 8(42%) Pagina 15

16 Differenza di efficacia ne gruppo di pazienti trattati con Infiximab come prima sceta o come seconda sceta Infiximab Responders Non responders Prima sceta Tot 18 15(83%) 3(%) Seconda sceta Tot 12 3(25%) 9(75%) P=0,002 Pagina 16

17 Cause di sospensione ETANERCEPT 51.85%Inefficacia/Perdita di efficacia 18.52% Infezioni 14.81% Ipersensibiità 14.81% Atro ADALIMUMAB 46.15% Inefficacia/Perdita di efficacia 7.69% Infezioni 11.54% Ipersensibiità 34.62% Atro Tota=27 Tota=26 GOLIMUMAB INFLIXIMAB 45.00% Inefficacia/Perdita di efficacia 15.00% Infezioni 25.00% Ipersensibiità 50.00% Inefficacia/Perdita di efficacia 12.50% Infezioni 37.50% Atro 15.00% Atro Tota=20 Tota=8 trattamento despondioartriti Pagina 17

18 Cause di sospensione-2 INFEZIONI:4 Herpes recidivanti,2 cistiti ricorrenti,2 sepsi,1 spondiodiscite NEOPLASIE:2 meanomi, 1 tumore de pomone, 1 a carico de naso, 1 tumore mammario 1 tumore dee corde vocai, 5 neopasie ematoogiche ALTRO: 1 gravidanza, 1 peggioramento dea psoriasi, 1 positivizzazione anticorpae, 1 vertigini 6 pazienti hanno ridotto a terapia per remissione cinica (2AP, 4 SpA) 4 pazienti hanno sospeso per remissione cinica (3Ap e 1 SpA) Pagina 18

19 Anaisi mutivariata dei fattori di predittività Non sono emerse differenze statisticamente significative tra i gruppi di pazienti responders e non responders né ne anaisi univariata né in quea mutivariata. Anaisi mutivariata dei fattori di predittività. Coefficiente p-vaue Costante Eta' Diagnosi Anni maattia Ipertensione Comorbiita' DMARDS CCS DAS28 iniziae Efficacia BASDAI iniziae dei farmaci biotecnoogici ne 0,6792-0, ,4538 0, ,9966-0, ,9534 0, ,4323-0, ,6639 0, ,8199 0,1001 0,2209 Pagina 19 0,395 0,3

20 Revisione dea etteratura Gi studi effettuati fino ad ora sono: di breve durata per o più rivoti a patoogie come Artrite reumatoide a maggior parte incude una popoazione seezionata di pazienti ben differente da quei dea vita reae Difficie a vautazione a ungo termine dea risposta e dea sicurezza di queste patoogie croniche e progressive a maggior parte degi studi si focaizza sue singoe patoogie (Spondioartiti o Artrite psoriasica o Spondiitite anchiosante Pagina 20

21 Revisione dea etteratura N pazienti Foow-up % risposta Patoogia Sopravvivenza terapia Ref bib aa 96% SA No differenze 286 3aa --- SpA aa --- AIG SpA+AR ( aduti) INF in SpA = INF/ETA/ADA in AP 31% a 10 aa ETA Rheumatoogy, 47; 2008; Med Inf 2014 Cin Rheum 2017, 36, aa --- SpA AP 55% a 8 anni = INF/ETA/ADA Arthrit care Res 2017 ; 69: aa --- SpA AR SpA migior sopravv rispetto AR, no diff tra ETA, INF,ADA Arthritis Res Ther. 2006;8(3):R72. BIOBADASER Spanish aa 63% SA Sopravvivenza media 4,3 anni Ann Rheum Dis DANBIO Danish mesi --- SpA AR SpA migior sopravv rispetto AR, Soprattutto SA. ADA e ETA>sopravvivenza di INF in SpA e AR Cin Exp Rheumato ;6 MonitorNet Itaia Pagina 21

22 Artrite Reumatoide vs Spondioartriti Sopravvivenza 10 aa INF 15% ETA 35% ADA 24% Tasso Responder Tasso di pz responders più ato in I inea I inea/ii inea ETA più efficace in maniera statist. significativa in I inea Cause di discontinuità Inefficacia/eventi avversi Efficacia ETA più efficace di INF e ADA in maniera statist. significativa Sopravvivenza 10 aa INF 16% ETA 24% ADA 15% Tasso Responder Tasso di pz responders più ato in I inea I inea/ii inea INF più efficace in maniera statist. significativa in I inea Cause di discontinuità Inefficacia/eventi avversi Pagina 22

23 CONCLUSIONI-1 I 74% dei pazienti ha risposto positivamente aa somministrazione di un primo anti-tnfα I tasso di pazienti Responder ad ogni anti-tnf α è stato più ato nei pazienti che eseguivano i farmaco come prima sceta L Infiximab dimostra di avere minor efficacia in II inea rispetto aa sua efficacia in I inea con una differenza statisticamente significativa La sopravvivenza in terapia di Infiximab, Etanercept e Adaimumab è risutata sovrapponibie Tra e cause di sospensione quee più frequenti sono state inefficacia ed effetti avversi. Non sono emersi da questo studio fattori di predittività per a risposta a trattamento con farmaci bioogici. trattamento dee spondioartrit Pagina 23

24 CONCLUSIONI-2 L ato tasso di pazienti che hanno raggiunto a remissione cinica o a minima attività di maattia e i suo mantenimento ne tempo è perciò conferma de importanza di fare una diagnosi precoce e di iniziare i trattamento i più precocemente possibie. Necessari più studi sua rea ife, di maggior durata e con un campione più vasto Pagina 24

25 trattamento dee spondioartrit Pagina 25