LA CELIACHIA: UN PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO

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1 DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA S.C. LABORATORI ANALISI Direttore Dottoressa Franca Minetti Via Genova, 30 Località Valloria tel fax Redattore: Dr. A. Biano, Dr. C. Valle, Dr. E. Venturino Data: 24/06/2010 Comunicazione n : 8 Destinatari: Tutti i colleghi ospedalieri, specialisti ambulatoriali e medici di medicina generale LA CELIACHIA: UN PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO Premessa La Malattia Celiaca (MC) è una patologia multifattoriale che comporta un complesso di indagini clinico/diagnostiche necessariamente da coordinare al fine di ottimizzare costi, tempi di refertazione e diagnosi. La celiachia a tutt oggi considerata una malattia rara, così rara non è. Diversi studi hanno accertato che la prevalenza nella popolazione è intorno all 1% Obiettivi - costruire un percorso condiviso partendo dalle criticità esistenti e ponendo dei correttivi nelle diverse fasi del processo. - strutturare ed integrare attività ed interventi in un contesto in cui cooperino le diverse specialità coinvolte: Laboratorio di Patologia Clinica e di Biologia Molecolare, Endoscopia Digestiva ed Anatomia Patologica. - Fornire informazioni per il corretto invio delle richieste e dei campioni ai Servizi di Diagnostica coinvolti accettazione: esecuzione esami/ indagini cliniche: refertazione: corretta indicazione degli esami applicazione di un algoritmo condiviso indicazioni all eventuale prosecuzione dell iter diagnostico Per facilitare il clinico nelle varie fasi diagnostiche si è convenuto di 1. proporre un percorso ottimale che utilizzi l esame più adatto sia per la fase iniziale (screening e conferma di un sospetto diagnostico) che per il follow-up 2. suggerire un percorso di approfondimento 3. identificare le strutture in cui inviare il materiale per la diagnostica 4. verificare che l iter diagnostico sia completo all interno dell ASL o se si rendano necessari esecuzione di esami presso strutture esterne Pag. 1 di 11

2 DATI DI EPIDEMIOLOGIA IN PROVINCIA DI SAVONA La prevalenza, suddivisa nei vari ambiti, riporta esclusivamente i dati delle diagnosi effettuate. L unico screening è stato condotto in Valbormida nel 2006 ed ha evidenziato una prevalenza quale quella della letteratura : DATI ASL DATO 2006 Savona 1/1145 Valbormida 1/ /1002 * Finale 1/467 Albenga 1/517 (* studio ristretto sulla popolazione di Carcare) i dati della tabella sottostante, forniti dalla Regione Liguria, si riferiscono ai soggetti cui è stato riconosciuto il diritto all esenzione e quindi usufruiscono di presidi alimentari privi di glutine. n casi di MC in provincia di SV al n nuovi casi MC nel 2009: 13 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO PER MC Le indagini per la diagnostica di laboratorio di MC coinvolgono più settori analitici: il settore di Chimica Clinica per il dosaggio delle IgA totali, il settore dell Autoimmunità per il dosaggio di anticorpi anti Tranglutaminasi tissutale IgA (TTG IgA), anti Tranglutaminasi tissutale IgG (TTG IgG), anti Endomisio IgA (EMA IgA), anti Gliadina IgA (AGA IgA) e anti Gliadina IgG (AGA IgG), ed il settore di Biologia Molecolare che effettua Test Genetici per ricerca aplotipi DQ2/DQ8. COSTRUZIONE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO CONDIVISO Provenienza delle richieste : sono individuate più categorie richiedenti per la diagnostica per MC 1. medici di medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS) 2. reparti di medicina/ambulatori di gastroenterologia (MG) 3. reparti di pediatria (P) La loro cooperazione è indispensabile sulla condivisione degli esami da richiedere sia in fase di screening che in fase di monitoraggio. Analisi dello stato attuale : dai dati disponibili emergono alcuni spunti di riflessione: per quanto riguarda la diagnostica sierologica, i nostri dati dimostrano un aumento della richiesta sia di EMA che di TTG IgA ed una diminuzione nella richiesta degli AGA. Nel complesso, vi è una aderenza non ottimale alle linee guida. Infatti, se è evidente che è passato il messaggio che non si devono più richiedere gli AGA se non ai bambini di età inferiore a 5 anni, non è altrettanto vero che si è compreso di richiedere solo gli anti TTG IgA come primo esame di screening. CRITICITÁ Il percorso diagnostico, allo stato attuale, evidenzia alcune criticità relative ai diversi momenti di indagine: Fase di accettazione : assenza di notizie a riguardo del paziente o del sospetto diagnostico Fase di esecuzione degli esami: le più frequenti difformità riscontrate riguardano le richieste Pag. 2 di 11

3 di anticorpi non complete, a volte ridondanti, e/o non coerenti con l età dei soggetti in accertamento. Non vi è unanime consenso nell iter diagnostico corretto da attuare nei casi dubbi (es. le discordanze sierologia/istologia) Fase di refertazione: commento al referto Appriopriatezza diagnostica STRUMENTI A DISPOSIZIONE L utilizzo di una richiesta di esami che riporti informazioni riguardo al paziente e al sospetto diagnostico porta in sede di analisi a migliorare il referto. Sono informazioni utili da immettere nella richiesta: - prelievo per screening - familiarità - appartenenza a gruppi a rischio (patologie autoimmuni tiroidee, diabete, Sindrome di Down, ect.) - controllo in soggetti a dieta - deficit IgA Algoritmo diagnostico: 1 le principali Società Scientifiche Italiane ed Internazionali hanno redatto Linee Guida che indicano l iter diagnostico nella MC (vedi tab. 1) 2 il Ministero della Salute ha altresì prodotto algoritmi diagnostici suddivisi per le categorie di soggetti da indagare per la MC (vedi tab ) pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale del 7 Febbraio 2008 ADULTI Il percorso diagnostico iniziale è comune per tutti i soggetti adulti in fase di diagnosi di MC: DOSAGGIO IgA TOTALI + ANTI TTG IgA se TTG IgA positiva se IgA totali <5/mg/L conferma con EMA dosaggio TTG IgG - Il dosaggio delle IgA totali permette di individuare soggetti portatori di Deficit selettivo di IgA (l valore inferiore od uguale a 5 mg/l ) nei quali i dosaggi degli anticorpi anti TTG ed EMA IgA possono risultare falsamente negativi. In questi casi è necessario dosare gli anti TTG di classe IgG. - Il dosaggio degli EMA deve essere fatto solo ed esclusivamente come conferma del dato di TTG positiva - In caso di sierologia discordante è necessario ripetere un prelievo a distanza di 1 o 2 mesi prima di proseguire con l iter diagnostico. Casi di falsa positività per TTG IgA a basso titolo si possono osservare in epatiti autoimmuni, parassitosi intestinali, infezioni virali, uso di FANS. PEDIATRICI Il percorso diagnostico iniziale per i soggetti pediatrici è comune a quello dei soggetti adulti e si amplia ricercando anche gli AGA IgA ed IgG ( sotto i 5 a.), ferme restando le condizioni relative al deficit selettivo di IgA Totali Pag. 3 di 11

4 DOSAGGIO IgA TOTALI + ANTI TTG IgA + AGA IgA (se bambini inferiori ai 5 anni) se TTG IgA /AGA IgA positiva se IgA totali <5/mg/L conferma con EMA dosaggio TTG IgG/AGA IgG - è ragionevole riconsiderare un monitoraggio per valori negativi ma non lontani dal cut off di TTG. E noto che nei bambini inferiori ai 5 anni il sistema immunitario e in fase di maturazione e la sieroconversione degli AGA verso la TTG avviene prevalentemente tra i 5 ed i 7 anni. Inoltre le IgA totali nel primo anno di età sono circa il 25% rispetto ad un soggetto adulto (valori medi di 37±18 vs 200±30) UTILIZZO DEI TEST GENETICI Se richiesto in modo appropriato, il test genetico è importante: - non è invasivo: da sangue intero (2 provette con anticoagulante EDTA) si ottengono da 20 a 100 ug di DNA. - e un test sul DNA del paziente - è un metodo ad alta risoluzione (consente risultati completi, rispetto alle attuali conoscenze, non prevede contaminazione e/o cross reattività) - il costo dell analisi è riferito ad un unica valutazione (non prevede ripetizione, a meno che il risultato non sia quello atteso) A CHI DEVE ESSERE RICHIESTO IL TEST GENETICO: 1. a pazienti con elevato sospetto clinico di celiachia, con dati, provenienti dalla diagnosi convenzionale, dubbi o discordanti. 2. ai pazienti mono-pauci sintomatici con dati, provenienti dalla diagnosi convenzionale, dubbi o discordanti. 3. ai familiari di primo grado, con sierologia negativa o dati discordanti Il test genetico non deve essere usato come test di screening o come alternativa alla gastroscopia, ma nel rispetto dell algoritmo ministeriale, nel contesto di tutte le altre analisi ed in base alla storia clinica del paziente. Quindi è utile il ricorso ai test genetici per la ricerca degli aplotipi DQ2 / DQ8 - in caso di discordanza sierologica (TTG positiva / EMA negativo) previa ripetizione a distanza di tempo dei test sierologici - in caso di discordanza tra sierologia e biopsia duodenale - è importante ricordare che da (L.M.Sollid Annu.Rev.Immunol :53-81): - La malattia celiaca non è ereditaria ma si eredita la predisposizione - esiste il 10-15% di probabilità che un familiare di primo grado di un celiaco sia egli stesso affetto dalla malattia. - Nel % dei casi, gemelli omozigoti con gruppi allelici predisponenti manifestano entrambi la malattia. - La determinazione degli aplotipi HLA II DQ2 e/o DQ8, effettuata su sangue intero con tecniche di biologia molecolare, consente, in caso di negatività, di escludere la possibilità dello sviluppo della celiachia. - Nel caso di HLA DQ2 e/o DQ8 POSITIVO si definisce una predisposizione alla celiachia nei familiari di 1 e 2 grado di celiaci. Saranno solo i tests sierologici periodici (anti TTG) ad indicare l eventuale comparsa della malattia. - Il riscontro di HLA DQ2 e/o DQ8 POSITIVO non deve essere interpretato di per sé un Pag. 4 di 11

5 elemento a sostegno di una diagnosi dubbia dal momento che gli stessi HLA vengono ritrovati pure nel 30% della popolazione normale. - L assenza del DQ2 e/o DQ8 in presenza di un quadro istologico di atrofia dei villi consiglia di eseguire un attenta valutazione per escludere altre cause di atrofia non Glutinedipendente Refertazione La refertazione deve contenere tutte le informazioni utili al clinico per la valutazione del paziente. Metodo ed unità di misura: - per la valutazione della TTG IgA deve essere usato un test ELISA con antigene ricombinante umano ( è importante che il laboratorio indichi,nel referto, il test utilizzato) - per la valutazione degli AGA viene utilizzata una metodica ELISA con gliadina purificata. - Gli EMA vengono dosati con metodica IFA su substrato di esofago di primate (3 inferiore) Le unità di misura delle metodiche immunoenzimatiche sono arbitrarie poiché non esistono standard internazionali Valori di riferimento: I valori di riferimento delle metodiche ELISA( per TtG e AGA) sono dipendenti dal kit utilizzato e raramente sono sovrapponibili tra loro. In caso di ripetizione dei tests per eventuale discordanza/controllo è quindi necessario inviarli presso lo stesso laboratorio. Gli EMA sono invece valutati con metodica a immunfluorescenza al microscopio. Il valori di positività per gli EMA partono da un titolo di 1:10. Commento : un commento al referto è utile al clinico in casi particolari e può indirizzare verso ulteriori indagini - in casi di discordanza sierologica confermata - per indicare deficit selettivo di IgA e la relativa falsa negatività dei test IgA correlati - in casi di TTG borderline possono essere utili commenti quali: - il Laboratorio esegue test non richiesti per concludere l iter diagnostico - i risultati ottenuti suggeriscono la ripetizione dei test. - commento al risultato per la ricerca degli aplotipi HLA STRUTTURE DI RIFERIMENTO PER L INVIO DEL MATERIALE: Attualmente le indagini di MC si eseguono nei seguenti presidi Sierologia: Laboratorio di Patologia Clinica di P.O. Savona e Cairo S.S.D. Laboratorio di Biologia Molecolare di Pietra Ligure Test di biologia molecolare: S.S.D. Laboratorio di Biologia Molecolare di Pietra Ligure TIPOLOGIA DI PROVETTE RICHIESTA: Sierologia provetta tappo giallo con gel separatore Test di biologia molecolare : 2 provette con EDTA, tappo bianco Pag. 5 di 11

6 CONSIDERAZIONI SUL FOLLOW-UP La diagnostica sierologica prevede il solo controllo di anti TTG IgA per la verifica della adesione alla dieta. Per soggetti con deficit selettivo di IgA già diagnosticati, richiedere il dosaggio degli anti TTG IgG. ( sottolineando, sulla richiesta, la presenza del deficit) Pag. 6 di 11

7 IL PERCORSO DIAGNOSTICO INTEGRATO CON L ANATOMIA PATOLOGICA MODULO DI RICHIESTA La richiesta di esame istologico per sospetto clinico di celiachia dovrebbe contenere di minima: 1 Notizie cliniche: sintomi che hanno determinato il sospetto clinico eventuali terapie in corso, eventuali patologie associate familiarità 1 diagnosi dieta libera 2 Esami sierologici eseguiti. Specificare sede e numero delle biopsie. Le biopsie vanno inviate posizionate su carta in acetato di cellulosa con repere a becco di clarino, con disposizione prossimo distale. Eventuali biopsie gastriche devono pervenire separate in altro contenitore. CAMPIONAMENTO 1 Se tutte adese all acetato: posizionato in specimen-bag precedentemente aperto 1 Se una o più frammenti staccati: da orientare con stereomicroscopio e porre su acetato o bibula (lasciata asciugare) 1 Se non allineate: rifilare il supporto al limite dei frammenti 1 Se a dente di sega: si rimanda l allineamento all inclusione Il supporto di acetato con le biopsie adese in fase di inclusione deve essere ruotato di 90. ALLESTIMENTO TECNICO Devono essere allestite almeno sei sezioni complessive su due o più vetri (colorazione E.E., PAS e facoltativi Giemsa (Lennert)) E facoltativa allestire una sezione su vetro polarizzato per eventuale Immunoistochimica (CD3). REFERTAZIONE E opportuno utilizzare la seguente check-list per una refertazione standardizzata: frammenti di mucosa ad architettura duodenale conservata digiunale alterata di piccolo intestino in parte alterata; orientati villi digitiformi; parzialmente orientati villi prevalentemente digitiformi, non orientati in parte tozzi e dismorfici, in parte appiattiti; villi tozzi e dismorfici villi appiattiti; rapporto villo/cripta enterociti nella norma (3/1) normali ridotto appiattiti a citoplasma vacuolato; notevolmente ridotto cellule a muco normorappresentate; decremento delle cellule a muco; orletto "a spazzola" infiltrato linfocitario intraepiteliale Pag. 7 di 11

8 presente discontinuo assente; cripte: mitosi nella norma (1 mitosi per cripta) mitosi aumentate; nella norma (valore normale 25 linfociti/100 e- piteli) aumentato lamina propria: normale aumentata cellularità (descrivere la qualità dell infiammazione) CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE Quadro morfologico di 1 mucosa normale (tipo 0 sec. Marsch mod.) 2 linfocitosi intraepiteliale (tipo 1 sec. Marsh mod.) 3 lesione di tipo iperplastico (tipo 2 sec. Marsh mod.) 4 lesione di tipo atrofico con lieve appiattimento dei villi (tipo 3a sec. Marsh mod.) 5 lesione di tipo atrofico con marcato appiattimento dei villi (tipo 3b sec. Marsh mod.) 6 lesione di tipo atrofico con totale scomparsa dei villi (tipo 3c sec. Marsh mod.) 1 omogenea e diffusa 2 disomogenea e diffusa focale; in caso di atrofia lieve o marcata con linfocitosi intraepiteliale utilizzare la dizione: 1 lesione atrofica di grado.. compatibile con celiachia qualora correli con la sierologia atrofia grave (totale) con linfocitosi intraepiteliale utilizzare la dizione: 2 lesione atrofica di grado grave compatibile con celiachia in caso di linfocitosi intraepiteliale reperto compatibile con linfocitosi intraepiteliale tale lesione non e' indicativa di malattia celiaca, Classificazione di Marsh-Oberhuber (obbligatoria) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c Classificazione di Corazza-Villanacci (facoltativa) Grado A Grado B1 Grado B2 Pag. 8 di 11

9 TABELLE ED ALGORITMI Malattia celiaca sospetta Dosaggio IgA Ab anti-ttg-igg Ab-tTG-IgA NEG POS POS NEG Malattia improbabile Test genetico? EMA - IgG EMA - IgA Celiachia esclusa NEG POS NEG Test genetico Biopsia Test genetico NEG POS NEG POS Riscontro a distanza Biopsia Mucosa piatta Mucosa normale Riscontro a distanza Biopsia Celiachia EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009 Celiachia latente Soggetti con elevato sospetto clinico di Celiachia GA ZZETTA UFFICI IALE 7FEB BRAIO O n 3 2 S.O MINISTERO O D ELLA SALUTE IgA totali+ Ab. Anti -ttg IgA ( o anti ttg I gg se deficit di IgA) + Biop sia d uod ena le Sierologia positiva e biopsia normale Sierologia positiva Biop sia po sitiva Sierologia negativa Biops ia positiva Determinazione HLA DQ2 DQ8 CELI AC HIA Eslusione alt re cause mucosa piat ta Se positivi,monitoraggio anti -ttg e ripetere biopsia o t rial con GFD per verificare rispos ta clinic o- anticorpale anti ttg falsi posit ivi Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi CELIACHIA da confermare con GFD Se negat ivi bassa probabilità di celiachia ult erior e r ic erca di a lt re cause di danno mucosale EVENTO FORMATIVO RESIDEN ZI ALE DIPAR TI MEN TO DI PATOLOGIA CLINI CA ASL2 - OTTOBRE 2009 Pag. 9 di 11

10 GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO BRAIO 2008 n 32 S.O MINISTERO DELLA SALUTE Famigliari di I grado IgA totali + Ab.Anti ttg IgA ( o anti ttg IgG se deficit IgA) Sierol ogi a negativa Sier ologia posit iva Determinazione HLA DQ2 DQ8 Biopsia duodenale Se positivi predisposizione a celiachia Monitoraggi o sierologico Se ne ga tivi esclusi one di celiachia Ist ologia positiv a tipo 3a-3c Istologia negativa o tipo 1-2 CELIACHIA D eterminazione HLA DQ2 DQ8 EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009 Se pos itivi e istologia nor male, monitoraggio anti ttg fal si positivi Controllo anti ttg Soggetti mono o pauci sintomatici IgA totali + Ab.Anti ttg IgA ( o ab.anti ttg IgG se deficit IgA) Sierologia negativa Sierologia positiva Diagnosi di celiachia esclusa Biopsia duodenale Istologia positiva (tipo 3a-3c) Istologia negativa o tipo 1-2 CELIACHIA Determinazione HLA DQ2 DQ8 Se positivi monitoraggio anti- ttg e ripetere biopsia,anti ttg falsi positivi EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009 Pag. 10 di 11

11 ITER DIAGNOSTICO DA SEGUIREI DOPO L ESECUZIONE DEL TEST SIEROLOGICO ANTI TTG CRITERI CLINICI BIOPSIA DQ2/DQ8 DECISIONE POSITIVI Clinica suggestiva Non indicati prima In relazione o sospetta e fattori della biopsia all esito della biopsia di rischio NEGATIVI Clinica suggestiva per MC INDICAZIONI E CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE DOPO LA BIOPSIA legenda: dieta GP =dieta glutino-priva, GE = Gastroenterologo Non indicati prima della biopsia In relazione all esito della biopsia NEGATIVI Clinica sfumata Non eseguire Non indicati Follow-up NEGATIVI Non eseguire Follow-up Se positivi NEGATIVI Non eseguire MC improbabile ANTI TTG ESITO BIOPSIA RICERCA DQ2/DQ8 DIAGNOSI DI MC TRATTAMENTO FOLLOW-UP POSITIVI Marsh I, II, III Non indicata Certa Dieta GP e visita / follow-up GE NEGATIVI Marsh 0 Non indicata Esclusa nessuno Se positivi Se positivi Se positivi Possibile Improbabile Possibile Improbabile Probabile MC sieronegativa Improbabile No dieta GP (eventuale ripetizione test dopo carico di glutine) No dieta GP (rivalutazione GE) No dieta GP (eventuale ripetizione test dopo carico di glutine) No dieta GP (rivalutazione GE) Si dieta GP (visita/ follow-up GE) No dieta GP (rivalutazione GE) Pag. 11 di 11