Osservatorio Cardiochirurgico SICCH. Ministero della Salute NSIS - Mattone Patient File GdL FaSP

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1 Osservatorio Cardiochirurgico Ministero della Salute NSIS - Mattone Patient File GdL FaSP Dataset Interventi di Chirurgia Cardiaca Specifica di raccolta dati HL7 V3 - CDA R2 Versione /05/2007

2 Sommario 1 Introduzione Caratteristiche essenziali del documento CDA Componenti principali del CDA Body CDA Data Type Null Flavour (Valori Nulli) Template CDA Dizionari di riferimento Note sulla revisione: Colore Verde = nuove aggiunte Colore giallo = variazioni rispetto al precedente Colore Rosso = eliminazioni rispetto al precedente ii

3 CDA Dataset v1.02.doc 1 Introduzione La, tramite l Osservatorio Cardiochirurgico, ha definito un insieme di informazioni cliniche da raccogliere caratterizzanti un ricovero per l esecuzione di procedure cardiochirurgiche, definito Dataset Cardiochirurgico. La partecipa al progetto Mattone Patient File, in cui vengono definite delle linee guida per la trasmissione di informazioni cliniche strutturate al fine di costituire un Fascicolo Sanitario Personale. La partecipazione della al progetto è in qualità di esperta del campo cardiochirurgico, ed in questo ambito il progetto ha indicato il Dataset Cardiochirurgico come l insieme di informazioni strutturate che, a livello Nazionale, debbano essere raccolte per caratterizzare un intervento cardiochirurgico. Il progetto Mattone Patient File definisce anche le linee guida tecnologiche da adottare nella strutturazione informatica e trasmissione delle informazioni, ed ha individuato nello standard HL7 Versione 3 la metodologia di rappresentazione e scambio delle informazioni sanitarie. In accordo con questa linea guida, la piattaforma tecnologica dell Osservatorio gestirà lo scambio e raccolta dei dati del dataset cardiochirurgico in accordo allo standard HL7-V3 CDA Release 2 (Clinical Document Architecture) versione ANSI 2005 in formato XML. In questo documento viene riportato il formato XML di rappresentazione delle informazioni che implementano il dataset cardiochirurgico secondo il protocollo CDA Release 2; questo modello di rappresentazione viene chiamato Template. Per ogni riferimento ad HL7 Versione 3 e CDA si consulti: Caratteristiche essenziali del documento CDA 1. Persistenza 2. Responsabilità della Risorsa 3. Potenziale per l'autenticazione 4. Contesto 5. Interezza 6. Leggibilità Umana Persistenza: (persistence) Un documento clinico continua ad esistere in uno stato inalterato per un periodo di tempo definito da leggi o regolamenti locali. Stewardship: Gestione responsabile delle risorse, un documento clinico è mantenuto da un'organizzazione responsabile. Potenziale per l'autenticazione: Un documento clinico è una raccolta di informazioni che possono essere autenticate giuridicamente. Contesto: Un documento clinico stabilisce il contesto predefinito per i suoi contenuti. Interezza (Wholeness): L'Autenticazione di un documento clinico viene applicata all'intero e non a porzioni del documento. Leggibilità umana: Un documento clinico è leggibile da un umano e non solo da una macchina (Computer). 1

4 CDA Dataset v1.02.doc 1.2 Componenti principali del CDA Un documento CDA è racchiuso nell'elemento <ClinicalDocument></ClinicalDocument> che ne caratterizza l'esistenza e contiene un intestazione (Header) e un corpo (Body). L header è compreso fra i tag ClinicalDocument e il tag structuredbody, esso identifica e classifica il documento fornendo informazioni sull autenticazione, gli attori sanitari, il paziente e i fornitori di prestazioni sanitarie. Il corpo del documento CDA può essere una sequenza strutturata di campi in formato xml. 2

5 CDA Dataset v1.02.doc 1.3 Body CDA Il body del CDA contiene dei tag entry con gli eventi sanitari che caratterizzano i dati clinici del documento. Tali eventi sono descritti mediante degli atti sanitari. I principali atti sono: Act - registra l informazione sanitaria relativa a cosa è stato fatto, cosa può essere fatto o è intenzione o richiesto che venga fatto. E derivata dalla classe Act del RIM e viene usata quando le altre classi più specifiche non sono appropriate. Observation - rappresenta l informazione sulla natura di una osservazione ed eventualmente il risultato o gli accertamenti correlati. E derivata dalla classe Observation del RIM. Encounter - è un interazione tra un paziente e una struttura sanitaria con il fine di fornire dei servizi sanitari fra i quali una valutazione diagnostica. L Encounter è usato per l ammisisone, la dimissione e il trasferimento come per ogni singola visita presso un ufficio. Inoltre tratta un piano per visite regolari quali cure preventive durante la gravidanza o il controllo di pazienti con malattie croniche. L Encounter è derivato dalla classe PatientEncounter del RIM, usata per rappresentare incontri correlati o un effettivo singolo incontro. Supply - è usata per rappresentare la fornitura di un materiale da una entità ad un altra. E derivata dalla classe Supply del RIM. Procedure - è usata per rappresentare gli interventi. E derivata dalla classe Procedure del RIM. SubstanceAdministration - è usata per rappresentare eventi relativi a medicazioni, quali la storia delle medicazioni, la pianificazione di medicazioni. Include la richiesta, le istruzioni per il paziente, le raccomandazioni, le promesse, i divieti o i rifiuti di somministrazione di una sostanza e gli effettivi atti si somministrazione di una sostanza. E derivata dalla classe SubstanceAdministration del RIM. Organizer - è usata per creare un arbitrario raggruppamento di altre classi rappresentanti eventi clinici che condividono un contesto. Un Organizer può contenere un altro Organizer ed altre classi rappresentanti eventi clinici attraverso la relazione Component. E derivata dalla classe Act del RIM. 3

6 CDA Dataset v1.02.doc 1.4 Data Type Proprietà dei Data Type utilizzati Nome Simbolo Descrizione DataValue ANY Definisce le proprietà di base di ogni valore. Questo é un tipo di dato astratto. Ogni valore per esistere deve appartenere ad un tipo concreto. Ogni tipo concreto é una specializzazione di questo tipo DataValue. Boolean BL Tipo booleano. Il tipo booleano può assumere solo due valori true (Vero) false (Falso). Esso può essere definito NULL. BooleanNonNull BN Questo é il tipo booleano che non può essere Null. Encapsulated Data ED Dati incapsulati, essi possono essere dati o informazioni che possono essere letti da una persona o processati da un computer. includono testi formattati o non formattati, dati multimediali, informazioni strutturate definite da standard differenti. Un campo ED può contenere anche riferimenti (vedi TEL.). Nota: Il tipo di dato ST é una specializzazione del tipo di dato ED, quando il tipo Media é definito text/plain. Character String ST Stringa di Testo, da utilizzare per elaborazione da parte di una macchina (computer) (e.g., sorting, querying, indexing, etc.) usato per nomi simboli ed espressioni formali. Concept Descriptor CD Descrittore di concetto, rappresenta ogni tipo di concetto, specificato attraverso un codice definito in un sistema di codici. Un concept descriptor può contenere il testo originale o la frase che é stata utilizzata come base per la codifica ed una o più traduzioni in differenti sistemi di codici. Un Concept Descriptor può inoltre contenere un qualificatore per descrivere, ad esempio, il concetto di piede sinistro come termine formato dal codice primario PIEDE e dal qualificatore SINISTRO. Nel caso in cui si abbia un valore eccezione, il concept descriptor non deve contenere un codice ma solo il testo originale che descrive il concetto. Coded Simple Value CS Dato codificato nella forma più semplice, dove solo il codice non é predeterminato, il sistema del codice, e la versione del sistema di codice sono fissate dal contesto nel quale si utilizza il valore di CS. Coded Ordinal CO Dati codificati, il cui dominio, da cui proviene il codice é ordinato. Coded With Equivalents CE Dati codificati che consistono in valori codificati (CV) ed in modo opzionale, valori codificati provenienti da altri sistemi di codifica. Nel caso in cui esistano codici alternativi. Character String with Code SC Una stringa di caratteri che può avere opzionalmente un codice associato, il testo deve essere sempre presente se il codice é presente. Il codice é spesso un codice locale. Instance Identifier II Un identificativo unico di una cosa od un oggetto. Ad esempio identificativi di oggetti appartenenti al RIM HL7: Medical Record number, order id, service catalog item id, Vehicle Identification Number (VIN), etc. Definiti in 4

7 CDA Dataset v1.02.doc Nome Simbolo Descrizione base a identificatori di oggetti ISO Telecommunication Address TEL Un numero telefonico (Voce o Fax), Indirizzo di posta elettronica ( ), o altro indirizzo di una risorsa raggiungibile con un'apparecchiatura di telecomunicazione. L'indirizzo viene specificato tramite un Universal Resource Locator URL qualificato da una specifica di tempo e codici di uso che aiutano nella decisione, di quale indirizzo scegliere, per una certa ora o giorno e finalità o scopo. Postal Address AD Indirizzo postale di casa o di ufficio. Una sequenza di parti di indirizzo come strada o casella postale, città, codice postale, paese, etc.. Entity Name EN Nome per una Persona, Organizzazione, Posto o Cosa. Una sequenza di parti di nome, come given name or family name, prefix, suffix, etc. Ad esempio " Bob Walton, Jr.", "Health Level Seven Italia, Inc.", "Lake Tahoe", etc. Un entity name può essere semplicemente una stringa di caratteri o semplicemente una serie di parti appartenenti al nome: "Jim", "Bob", "Walton", and "Jr.", "Health Level Seven" and "Inc.", "Lake" and "Tahoe". Trivial Name TN Una semplificazione dell'entity name, che é una stringa di caratteri semplice usata per nome per cose e posti. Person Name PN Specializzazione di entity name nel caso in cui l'entity sia una persona. Una sequenza di parti di nome, come given name or family name, prefix, suffix, etc. La specializzazione consiste nell'esclusione di parti di entity name non appartenenti al nome della persona. Organization Name ON Specializzazione dell'entity name nel caso in cui sia una Organizzazione. Una sequenza di parti di nome. Integer Number INT Numeri interi (-1,0,1,2, 100, , etc.) Non vengono imposti limiti sul range dei numeri interi, vengono forniti due NULL Flavours per più o meno infinito (PINF e NINF). Real Number REAL Numeri Reali. Tipicamente usati nel caso in cui vengano misurate, stimate, calcolate quantità. La rappresentazione tipica é un numero decimale, in cui il numero di cifre significative é la precisione. Ratio RTO Rapporto, una quantità costruita come il quoziente fra un numeratore diviso per un denominatore. e.g., "1:128" Physical Quantity PQ Una quantità a cui é associata una dimensione, é il risultato di una misura. Monetary Amount MO Quantità che esprime l'ammontare di denaro in una qualche valuta ad esempio l'euro. Point in Time TS Specifica un punto sull'asse temporale. Esso é rappresentato da un'espressione del tipo: " " per il primo Aprile 2000, 3:15 am. Non sono accettate quantità del tipo 2004/12/06 Set SET Un valore che contiene altri valori distinti senza un ordine particolare. Sequence LIST Un valore che contiene altri valori distinti in una particolare sequenza. Bag BAG Una collezione di valori non-ordinata, dove ogni valore può essere contenuto più di una volta nella collezione stessa. Interval IVL Un set di valori consecutivi appartenenti ad un tipo di 5

8 CDA Dataset v1.02.doc Nome Simbolo Descrizione dato ordinato. History HIST Un set di valori che hanno una proprietà temporale definita e valida, conforme con il tipo storia (HXIT). Il tipo storia non é limitato al passato ma anche a valori attesi nel futuro. Uncertain Value - Probabilistic UVP Valore non certo Probabilistico, usato per specificare una probabilità. Periodic Interval of Time PIVL Un intervallo di tempo che si ripresenta periodicamente, esso ha due proprietà una fase ed un periodo, la fase specifica il prototipo dell'intervallo che viene ripetuto ogni periodo. Event-Related Periodic Interval of Time EIVL Specifica un intervallo di tempo periodico nel quale la ricorrenza è caratterizzata da attività giornaliere o da altri eventi importanti che sono, sempre, collegati al tempo ma non sono completamente determinati nel tempo. General Timing Specification GTS Una serie di punti nel tempo, che specificano i tempi di eventi, azioni, ed i pattern di validità ciclica che esistono per alcuni generi di informazioni, ad esempio numeri di telefono (disponibili, la sera, orario di lavoro), indirizzi, orari di ufficio. Parametric Probability Distribution PPD Distribuzione parametrica di probabilità, si usa una funzione di distribuzione ed i suoi parametri. In generale si fornisce un valore medio ed una deviazione standard per mantenere una certa co-operabilità con applicazioni esistenti che magari non possiedono differenti funzioni di distribuzione. 6

9 CDA Dataset v1.02.doc 1.5 Null Flavour (Valori Nulli) codice nome definizione NI NoInformation Nessuna informazione, questo é il valore più generale, da usare con parsimonia. NA not applicable Non Applicabile, nessun valore può essere applicato nel contesto attuale. UNK unknown Sconosciuto, un valore é applicabile ma non é conosciuto. NASK not asked Non Chiesto, questa informazione non é stata chiesta al paziente. ASKU asked but unknown Chiesta ma non conosciuta, l'informazione é stata chiesta ma non é stata trovata. NAV temporarily unavailable Temporaneamente non disponibile, l'informazione non é disponibile, ma si presuppone sia disponibile in un secondo momento. OTH other Il valore attuale non é un elemento contenuto nel dominio di valori della variabile. PINF positive infinity Infinito positivo. NINF Negative infinity Infinito negativo MSK masked L'informazione é disponibile, ma per motivi di sicurezza essa é stata eliminata, può esserci un meccanismo alternativo per recuperare tale informazione. NP not present Il valore non é presente nel messaggio. Questo valore é definito solo nei messaggi, non nei dati dell'applicazione. Tutti i valori non presenti nel messaggio devono essere rimpiazzati da un appropriato default, o da no-information (NI) come default per ogni default. 7

10 CDA Dataset v1.02.doc 2 Template CDA In questo modello sono riportate in forma strutturata le informazioni contenute nel dataset Osservatorio. I riferimenti alle singole voci del dataset sono indicate con il numero della voce (prima colonna della definizione del dataset), nel formato: $#FIELD_NNNNN#$ Ad esempio, il numero nosologico dovrà essere messo nella posizione indicata dalla stringa: $#FIELD_100#$ La stessa considerazione vale per le variabili: $#DATA_ORA_TRASMISSIONE#$ = è la data ed ora di chiusura della scheda, od istante in cui viene trasmessa. E' in formato YYYYMMDDhhmmss $#ID_UO_CCH# = identificativo della UO cardiochirurgica, vedere tabella identificativi. Ad esempio $#NAME_UO_CCH#$ = Descrizione (nome) della UO cardiochirurgica, vedere tabella identificativi. Ad esempio "Ospedale "G.Pasquinucci", Massa". $#ID_SPEDIZIONE#$ = numero seriale della spedizione. Questo numero è una chiave unica della spedizione dei dati del registro, ad esempio $#VERSIONE_SPEDITA#$ = numero di versione della spedizione. Questo numero parte sempre da 1 e viene incrementato tutte le volte che si modifica un registro. $#VERSIONE_SOSTITUITA#$ = numero di versione della spedizione che si sostituisce. $#ID_PAZIENTE#$ = codice identificativo del paziente usato all'interno del proprio sistema informatico, ad esempio Viene riportato di seguito il template CDA R2 commentato per l implementazione. 8

11 CDA Dataset v1.02.doc <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> Template CDA R2 per Osservatori Cardiochirurgico: MINISTERO DELLA SALUTE - MATTONE PATIENT FILE HL7 ITALIA MS INFORMATICA LEGENDA: le costanti indicate con $#...#$ corrispondono a: $#FIELD_XXXX#$ = voce n XXXX del dataset (prima colonna del documento di definizione) $#DATA_ORA_TRASMISSIONE#$ = è la data ed ora di chiusura della scheda, o in cui viene trasmessa. E' in formato YYYYMMDDhhmmss $#ID_UO_CCH# = identificativo della UO cardiochirurgica, vedere tabella identificativi $#NAME_UO_CCH#$ = Descrizione (nome) della UO cardiochirurgica, vedere tabella identificativi. ad esempio "Ospedale "G.Pasquinucci", Massa". $#ID_SPEDIZIONE#$ = numero seriale della spedizione. Questo numero è una chiave unica della spedizione dei dati del registro, ad esempio $#VERSIONE_SPEDITA#$ = numero di versione della spedizione. Questo numero parte sempre da 1 e viene incrementato tutte le volte che si modifica un registro. $#VERSIONE_SOSTITUITA#$ = numero di versione della spedizione che si sostituisce. $#ID_PAZIENTE#$ = codice identificativo del paziente usato all'interno del proprio sistema informatico, ad esempio <ClinicalDocument xmlns:xsi=" xsi:schemalocation="urn:hl7-org:v3 infrastructure/cda/cda.xsd" xmlns:sch=" xmlns:mif="urn:hl7-org:v3/mif" xmlns="urn:hl7-org:v3"> <typeid root=" " extension="pocd_hd000040"/> <templateid root=" " extension="10"/> questo è l'identificativo unico del documento root = OID documenti dataset extension = Codice UO. Caridochirurgica + numero seriale UNICO della spedizione (ad esempio: un contatore) <id root=" " extension="$#id_uo_cch#.$#id_spedizione#$" assigningauthorityname="$#name_uo_cch#$"/> <code code=" " codesystem=" " codesystemname="loinc" displayname="summarizzation OF EPISODE NOTE"> <translation code=".101" codesystemname="_oss" displayname="dataset OSSEVATORIO CARDIOCHIRURGICO "> </translation> </code> TITOLO DEL DOCUMENTO <title>dataset ver.1.01</title> qui viene messo il contenuto della variabile $#DATA_ORA_TRASMISSIONE#$.Sotto viene riporato un esmepio. <effectivetime value=" "/> <confidentialitycode code="n" codesystem=" " codesystemname="hl7 Confidentility" displayname="normale"/> <languagecode code="ita-ita"/> identificativo di questa scheda = numero nosografico scheda <setid root=" " extension="$#id_uo_cch#.$#field_100#$" displayable="true" assigningauthorityname="$#name_uo_cch#$"/> il versionnumber parte sempre da 1, e deve essere incrementato di 1 alla spedizione della correzione di un record già spedito in precedenza qui ci dece essere emsso il valore cdi $#VERSIONE_SPEDITA#$. Sotto viene riportato un esempio <versionnumber value="1"/> <recordtarget> <patientrole classcode="pat"> identificativo del paziente secondo il proprio sistema informativo interno 9

12 CDA Dataset v1.02.doc <id root=" " extension="$#id_uo_cch#.$#id_paziente#$" assigningauthorityname="$#name_uo_cch#$" displayable="true"/> CODICE FISCALE <id root=" " extension="$#field_110#$" assigningauthorityname="ministero delle Finanze" displayable="true"/> <patient> Indirizzo di residenza H=Home <addr use="h"> $#FIELD_140#$ = stato di residenza nel formato ISO 3166 a 3 lettere <country>$#field_140#$</country> $#FIELD_130#$ = codice ISTAT comune di residenza <censustract>$#field_130#$</censustract> </addr> <name> <family>$#field_10#$</family> <given>$#field_20#$</given> </name> <administrativegendercode code="$#field_150#$" codesystem=" " codesystemname="hl7 AdministrativeGender" codesystemversion="1.0"> </administrativegendercode> mettere qui il campo $#FIELD_30#$ in formato YYYYMMDD, come nell'esempio qui sotto riportato <birthtime value=" "/> <birthplace> <place> <addr> <country>$#field_50#$</country> <censustract>$#field_40#$</censustract> </addr> </place> </birthplace> </patient> ProviderOrganization viene utilizzato per descrivere l ente che ha erogato la cura <providerorganization> <id root=" " extension="$#id_uo_cch#." assigningauthorityname="$#name_uo_cch#$" displayable="true"/> </providerorganization> </patientrole> </recordtarget> l'autore dei dati <author> <time/> <assignedauthor> <id/> </assignedauthor> </author> <custodian> <assignedcustodian> <representedcustodianorganization> 10

13 CDA Dataset v1.02.doc <id/> </representedcustodianorganization> </assignedcustodian> </custodian> identificatore del registro che viene rimpiazzato. si usa ****SOLTANTO***** nel caso in cui si aggiorni un record già spedito <relateddocument typecode="rplc"> <parentdocument> Puntatore al ID, setid e versionnumber del documento che viene rimpiazzato ***ROOT ED EXTENSION IN SOSPESO*** <id root=" " extension="$#id_uo_cch#.$#id_spedizione_precedente#$" assigningauthorityname="$#name_uo_cch#$"/> <setid root=" " extension="$#id_uo_cch#.$#field_100#$"/> il versionnumber individua su quale registro, già spedito in precedenza con questo numero di versione, deve essere fatta la correzione qui ci dece essere emsso il valore di $#VERSIONE_SOSTITUITA#$. Sotto viene riportato solo un esempio: <versionnumber value="1"/> </parentdocument> </relateddocument> Indicatore esplicito presenza consenso al trattamento dei dati <authorization typecode="auth"> <consent> <code code="auth" codesystem=" " codesystemname="hl 7 ActCode" displayname="authorized"/> <statuscode code="completed"/> </consent> </authorization> <structuredbody> Identificazione Paziente e Ricovero <section> <title>identificazione Paziente e Ricovero</title> CARD Cardiology <entry> <organizer classcode="cluster" moodcode="evn"> <statuscode/> Provenienza Paziente <encounter classcode="enc" moodcode="evn"> <code code="surg"> <translation code="adm.dt"/> </code> date del ricovero yyyymmdd <effectivetime> $#FIELD_180#$ = Data ricovero Paziente in CCH <low value=" "/> $#FIELD_5000#$ data dimissione 11

14 CDA Dataset v1.02.doc <high value=" "/> </effectivetime> </encounter> 160 Provenienza Paziente Sito di provenienza del paziente rispetto al reparto cardiochirurgico ove viene operato 1 = Casa; 2 = PS; 3 = Altro reparto; 4 = Altro ospedale; 5 = Cure Intensive interne; 6 = Cure Intensive altro ospedale <code codesystem=" " codesystemversion="1.0" code="$#field_160#$"/> 170 Condizioni Paziente al ricovero Condizioni del paziente al momento del ricovero 1 = Deambulante; 2 = Barellato; 3 = Ventilato; 4 = IABP; 5 = Assistenza di circolo; 6 = Rianimazione cardiopolmonare; 7 = IRA <code codesystem=" " codesystemversion="1.0" code="$#field_170#$"/> 190 Riferimenti del paziente e Note Riferimenti vari per raggiungere il paziente, quali: indirizzo, telefono, parenti, ecc. <code codesystem=" " codesystemversion="1.0"/> <text>$#field_190#$</text> </organizer> </entry> </section> 12

15 CDA Dataset v1.02.doc 2.1 FATTORI DI RISCHIO <section> <title>dati Preoperatori - Fattori di rischio</title> <entry> <organizer classcode="cluster" moodcode="evn"> <statuscode/> 210 M Peso Paziente Peso del paziente al momento del ricovero, in Kg Kg BODY WEIGHT MASS ENCTR^FRST ^PATIENT QNMEASURED ATTACH.CLINRPT 3 <code code=" " codesystem=" " codesystemname="loinc" codesystemversion="2.16" displayname="body WEIGHT"> </code> mettere in value il campo $#FIELD_210#$, che rappresenta il peso in Kg <value xsi:type="real" value="84.400"/> 220 M Altezza Paziente Altezza del paziente al momento del ricovero, in cm cm BODY HEIGHT LEN PT ^PATIENT QNMEASURED BDYHGT.ATOM 2 <code code="3137-7" codesystem=" " codesystemname="loinc" codesystemversion="2.16" displayname="body HEIGHT"> </code> mettere in value il campo $#FIELD_220#$, che rappresenta l'altezza in cm <value xsi:type="int" value="190"/> 240 FumatoreIndicare se il paziente ha una storia di consumo di qualsiasi forma di tabacco nel passato (sigarette, sigari, pipa, tabacco da masticare ) mettere in code il campo $#FIELD_240#$. Qui sotto viene riportato un esempio <code code="$#field_240#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 250 Fumatore attuale mettere in value il campo $#FIELD_250#$. Qui sotto viene riportato un esempio. <code code="$#field_250#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 13

16 CDA Dataset v1.02.doc 260 Familiarità coronaropatia mettere in value il campo $#FIELD_260#$. Qui sotto viene riportato un esempio. <code code="$#field_260#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 270 R Ipertensione preop BLOOD PRESSURE ALTERATION FIND PT CARDIOVASCULAR SYSTEM ORD OBSERVED.CCC SURVEY.NURSE.HHCC 4 <code code=" " codesystem=" " codesystemname="loinc" codesystemversion="2.16" displayname="blood PRESSURE ALTERATION"> <translation code="$#field_270#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"/> </code> mettere in value il campo $#FIELD_270#$. Qui sotto viene riportato un esempio. <value xsi:type="int" value="1"/> 280 Dislipidemia preop <code code="$#field_280#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 290 R Diabetico preop <code code="$#field_290#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 14

17 CDA Dataset v1.02.doc 300 I Trattamento diabete preop 1 = Nessun trattamento; 2 = Solo dieta; 3 = Ipoglicemizzanti orali; 4 = Insulino terapia; <code code="$#field_300#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 310 Glicemia preop Valore glicemia in mg/dl rilevato al momento del ricovero in CCH mg/dl Glucose BldC Glucomtr-sCnc GLUCOSESCNC PT BLDC QNGLUCOMETER CHEM 1 BOTH <code code=" " codesystem=" " codesystemname="loinc" codesystemversion="2.16" displayname="glucose"> </code> mettere in value il campo $#FIELD_310#$ <value xsi:type="real" value="84.400"/> 320 M,e,I Arteriopatia extracardica preop <code code="$#field_320#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 330 M Malattia cerebrovascolare senza disfunzione neurologica; 2 = Sì <code code="$#field_330#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 340 M,e,I Disfunzione neurologica grave Grave impedimento nella deambulazione e/o nelle funzioni quotidiane 15

18 CDA Dataset v1.02.doc <code code="$#field_340#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 350 M Disfunzione neurologica acuta <code code="$#field_350#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 355 M,I Ictus Storia documentata di ictus recente (<=30 gg) <code code="$#field_355#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 360 M,I Insufficienza renale cronica preop <code code="$#field_360#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 370 M,I Dialisi preop <code code="$#field_370#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 380 M,e Creatininemia preop Indicare il più recente livello di creatininemia prima dell intervento, in mg/dl 0,1-30,0 mg/dl 16

19 CDA Dataset v1.02.doc Creat Bld-mCnc CREATININEMCNC PT BLD QN CHEM 1 BOTH <code code=" " codesystem=" " codesystemname="loinc" codesystemversion="2.16" displayname="creatinine"> </code> mettere in value il campo $#FIELD_380#$, ad esempio: <value xsi:type="real" value="1.4"/> 390 Endocardite batterica attiva <code code="$#field_390#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 400 Patologia polmonare cronica preop 2 = Lieve; 3 = Moderata; 4 = Severa; <code code="$#field_400#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 410 Uso cronico di broncodilatatori preop <code code="$#field_410#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> </organizer> </entry> </section> 2.2 INTERVENTI PREGRESSI 17

20 CDA Dataset v1.02.doc <section> <title>interventi PREGRESSI </title> <entry> 2.2 INTERVENTI PREGRESSI <organizer classcode="cluster" moodcode="evn"> <statuscode/> 500 Pregressa chirurgia cardiaca <code code="$#field_500#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 505 Numero interventi cardiochirurgici pregressi <code codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> mettere in value il campo $#FIELD_505#$, che rappresenta il Numero interventi cardiochirurgici pregressi <value xsi:type="int" value="0"/> 510 M,I Pregresso CABG <code code="$#field_510#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 520 M Pregressa chirurgia valvolare <code code="$#field_520#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> 18

21 CDA Dataset v1.02.doc 530 Data ultimo intervento cardiovascolare code="$#field_530#$" <code codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> mettere in value il campo $#FIELD_530#$ <value xsi:type="ts" value=" "/> 540 Pregresse procedure cardiologiche interventistiche <code code="$#field_520#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> date del ricovero yyyymmdd <effectivetime> 560 Data ultima procedura interventistica cardiologica mettere in value la data del campo $#FIELD_560#$ <low value=" "/> </effectivetime> mettere in value il campo $#FIELD_550#$, che rappresenta il Num. pregresse procedure interventistiche cardiologiche <value xsi:type="int" value="0"/> 570 Intervallo procedura cardiologica/cch 1 = <=6 ore; 2 = >6 ore; <code code="$#field_570#$" codesystem=" " codesystemname="_oss" codesystemversion="1.00"> </code> </organizer> </entry> </section> 2.3 Stato Cardiaco preoperatorio <section> <title>stato Cardiaco preoperatorio</title> <entry> 19