La celiachia: approccio clinico e diagnostico

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1 Brescia 10 novembre 2000 Aggiornamento ASL La celiachia: approccio clinico e diagnostico Prof. Alberto Lanzini

2 Morbo celiaco : definizione Malattia intestinale di severità variabile dovuta ad una intolleranza al glutine del frumento ed alle prolamine di orzo, segale e avena in soggetti geneticamente predisposti

3 Morbo celiaco e dieta 1888;.. se esiste una cura, è solo grazie alla dieta.. Samuel Gee 1944; durante l inverno di carestia scarseggiano i cerelali e migliorano i celiaci W.K.Dicke 1952; frazione tossica amido W.K.Dicke

4 Analisi decisionale Severità della storia clinica Efficacia dei trattamenti disponibili Effetti collaterali dei trattamenti Costi

5 Celiachia e neoplasie in soggetti non trattati Logan et al 1989 Rischio Neoplasie 3 X Linfomi 30 X Carcinoma intest. 3 X Carcinoma esofageo 8 X

6 Mortalità per celiachia ed introduzione dieta aglutinata Prima Dopo 544 bambini 12% Hardwick bambini 0.4% Sheldon adulti 2 X 335 adulti = Logan 1989 Collin 1994

7 Registro Celiaci Provincia di Brescia Obiettivo: Politica Sanitaria Costo annuo per paziente adulto lire (Nord Italia)

8 Eziologia della celiachia Dietetica glutine Celiachia

9 Frumento Macinazione Farina Germe Crusca 75% amido 25% proteine semola fibra

10 Frumento proteine e frazione tossica albumine globuline glutenine gliadine solubili in acqua solubili in NaCl insolubili solubili in alcool

11 Gliadine Alfa tossica: A-gliadina (266 a.a.) peptide sequenza gln-gln-gln-pro (prolamine) Beta Gamma Omega tossica tossica tossica

12 Cereali Cereali frumento segale orzo avena mais riso Prolamine tossiche gliadine secaline ordeine? avenina nessuna nessuna

13 Glutine scarso potere nutrizionale caratteristiche: utilità: applicazioni: adesività (collante) elasticità lievitazione farina? nutrizione biodegradabile abbondante rinnovabile commestibile

14 Eziologia della celiachia Dietetica glutine Genetica HLA-DQ2 Celiachia

15 Ereditarieta Gemelli monozigoti, concordanza 70% Gemelli HLA identici, concordanza 30%

16 Aggregazione familiare n celiachia/de prevalenza I grado Genitori % Fratelli % Figli % II grado %

17 Pressochè esclusiva associazione con HLA-DQ2 o DQ-8 Geni-HLA (cromosoma 6) DP DM DQ DR B C A Classe II Classe III Classe I

18 Eziologia della celiachia Infettiva Virus, batteri Dietetica glutine Genetica HLA-DQ2 Celiachia

19 aumento permeabiltà normale permeabiltà Gliadina M M

20 Tranglutaminasi tissutali (ttg) Generalità In celiachia ttg (citosol, eritrociti, fegato) interazione irreversibile tra proteine intracellulari (iper-espresse in apoptosi) (i) deamidazione della gliadina (ii) interazione gliadinagliadina e gliadina-ttg (i) e (ii) potenziano antigenicità di gliadina

21 - recettore cellula T Gliadina + ttg HLA-DQ Macrofago

22 Gliadina Aumento permeabiltà ttg Tcit Gliadina deam Th2 Th1 D HLA T B PC IgA-TG IgA-TG

23 Celiachia Età alla diagnosi

24 Pazienti (n) Ambulatorio celiaci adulti follow-up 10/ anno 10/99

25 Celiachia Prevalenza età scolare (11-15 anni) Marche, 3351 studenti - 3,87 X 1000 Nazionale, studenti - 5,44 X per 1 caso noto /7 casi individuati 1 caso su 200 soggetti

26 Celiachia: manifestazioni cliniche Forma classica sindr. malassorbimento diarrea dimagramento calo ponderale deficit nutrizionali multipli

27 - Celiachia: manifestazioni cliniche Forma monosintomatica anemia sideropenica dispepsia, magrezza, ipostaturismo coagulopatie, osteopenia, ipoplasia dentale amenorrea, sterilità, aborti ripetuti artrite, neuropatie periferiche Forma asintomatica

28 Celiachia Patologie associate dermatite erpetiforme diabete mellito tipo I deficit IgA tiroiditi autoimmuni elpilessia con calcificazioni occipitali sindrome di Down alopecia

29 Prevalenza di malattie autoimmuni nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999 % < >20 Età alla diagnosi (anni)

30 Malattie autoimmuni nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999 Celiachia Controlli Crohn n = Diabete tipo I 36 (3.9%) 0 0 Dermatite erpet 32 (3.5%) 3 0 Epilessia e calcif 14 (1.5%) 0 0 Alopecia 12 (1.3%) 7 0 Mal. tess. conn. 12 (1.3%) 7 17 Tiroiditi a.i. 11 (1.2%) 9 2

31 Malattie autoimmuni nella celiachia Ventura. Gastroenterology 117; 297:1999 Celiachia Controlli Crohn n = Epatite autoimm. 10 (1.1%) 0 0 Gastrite atrofica 8 (0.9%) 3 0 Psoriasi 8 (0.9%) 4 2 Atassia cerebrale 4 (0.4%) 0 0

32 Prevalenza di celiachia in diabete mellito I tipo % Bambini Adulti Adulti 2 0 Finlandia Svezia UK Germania

33 Presentazione del morbo celiaco Sintomi Lesioni EMA Sintomatica Silente Potenziale - -/+ + Latente* *parametri negativi al presente ma diagnosi di celiachia nel passato o nel futuro

34 L iceberg celiaco M.Maki ~ Sintomatica ~ ~ Silente Potenziale ~ ~ ~ ~ Latente ~

35 L iceberg celiaco 101/ scolari Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28 ~ ~ ~ 12 diagnosticati ~ ~ 9 diagnosi non corrette 40 atipici 7 potenziali ~ 33 silenti ~ ~

36 Caratteristiche in 82 celiaci screenati Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28 anemia con sideropenia 24 sideropenia 22 dolore addominale ricorrente 20 turbe dell umore 14 stomatite aftosa 9 perdita appetito 8

37 Caratteristiche in 82 celiaci screenati Catassi A Ped 1996; Supp 412: 28 diarrea ricorrente 7 ritardo crescita 6 meteorismo 4 stitichezza 2 pubertà ritadata 2 ipoalbuminemia 2

38 Celiachia: screening e diagnosi algoritmo semplificato I Livello: IgA ed IgG antigliadina se positivi II Livello: IgA antiendomisio IgA transglutaminasi tissutale se positivi III livello: Biopsia intestinale

39 Anticorpi IgA-antigliadina Cut-off (unità ELISA) Specificità Sensibilità (%) (%)

40 Identità degli autoanticorpi nella celiachia Antireticolina (ARA) Antiendomisio Antidigiuno (AJA) Anticordone ombelicale rene/fegato ratto Seah et al Lancet 1971 esofago scimmia Chorzelski et al Ann NY Acc Sc 1983 digiuno umano Karpati et al Lancet 1990 cordone omb. Umano Ladinser et al Gut 1994

41 Identità degli autoanticorpi nella celiachia Proteina 90 kd+mannoso Mauri et al 1986 Proteine non-collagene Maki et al 1991 Calreticulina Karska et al 1995 Transglutaminasi tissutale Dieteriche et al 1997

42 Valore predittivo positivo di EMA Corrao. Gut;1994; 35: 771 Prevalenza M.C. 47% 0.2% Valore predittivo IgA-AGA 88% 2% IgA-EMA ~100% ~ 100%

43 Tranglutaminasi tissutali (ttg) Celiaci/controlli Sensibilità Specificità 106/114 98% 95% Dieterich et al Gastroenterology 1998; 115: /207 95% 94% Sulkanen et al Gastroenterology 1999; 115: /574 96% 100% Seissler et Horm Metab Res 1999; 31: /96 92% 98% Troncone et al. J Pedriat 1999; 134: 166

44 Prevalenza celiachia in età scolare Studio multicentrico italiano Catassi A Ped 1996; Supp 412: bambini, 6-15 anni IgG e/o IgA antigliadina 1289 (7.50%) IgA antigliadina e/o EMA 111 (0.65%) Biopsiati 98 (0.57%) atrofia villi 75 (0.44%)

45 Celiachia Complicanze Atrofia splenica Sprue refrattaria Digiuno ileite ulcerativa Linfomi Altre neoplasie :carcinoma esofago adenocarcinoma piccolo intestino

46 Perche la dieta priva di glutine? Controllare i sintomi Evitare deficit nutrizionali Evitare complicanze a lungo termine

47 Morbo celiaco Rischio di neoplasia/dieta Holmes et al. Gut 1989; 30: rischio Controlli Dieta Digress Libera

48 Il paziente celiaco teenager Kumar et al. Arch Dis Child 1988; 63: n.paz Totale Dieta Digress Libera

49 Stop al glutine per sempre! Astensione dal glutine per sempre Digressioni occasionali diseducative Attenzione fonti occulte

50 Brescia 10 novembre 2000 Aggiornamento ASL La celiachia nella realtà clinica della provincia di Brescia Prof. Alberto Lanzini dott.francsco Lanzarotto

51 Registro Celiaci: indagini preliminari Prevalenza delle diagnosi al 31/12/ n 594 dati ASL di Brescia diagnosi previsti obiettivo

52 Rapporto tra celiaci noti e ipotizzati Nella ASL di Brescia 1 celiaco noto su 8 previsti Negli studi epidemiologici 1 celiaco noto su 7 individuati pazient i (n) noti totali 0 Bs epid.

53 Prevalenza delle diagnosi per ex-ussl al 31/12/ attesa n/ pazienti n n/ Chiari Breno Gardone Salò Brescia Leno

54 Registro Celiaci: indagini preliminari Incidenza delle diagnosi anni 1996 e 1997 indagine retrospettiva mediante questionario n

55 da da da da da da da numero casi Nuove diagnosi di celiachia: sesso-età F M

56 Segnalazioni tramite scheda modalità di contatto con il paziente clinica - solo endoscopica -follow-up motivazione che ha portato alla diagnosi sintomi - familiarità - patologia associata - screening modalità di diagnosi biopsia+aga+ema - biopsia + AGA - biopsie pre/post dieta

57 Segnalazioni tramite scheda modalità di contatto con il paziente clinica - solo endoscopica -follow-up motivazione che ha portato alla diagnosi sintomi - familiarità - patologia associata - screening modalità di diagnosi biopsia+aga+ema - biopsia + AGA - biopsie pre/post dieta

58 Modalità di contatto n totale clinica EGD follow up n.s.

59 Motivazione al contatto n sintomi familiarità pat. ass. non specif. altro

60 Prevalenza sintomi % < 16 a >16 a 0 assenti multipli unici sintomi

61 Sintomi multipli <16 a. >16 a. % diarrea dolore anemia Kg cm < astenia assente

62 Sintomi unici <16 a. >16 a. % diarrea dolore anemia Kg cm < cefalea eczema

63 Familiarità 100 n totali celiaci 20 0 non nota nota genitore figlio fratello altri

64 Patologie associate n nessuna Duhring epilessia

65 Modalità di diagnosi n biopsia + AGA + EMA biopsia + AGA biopsie pre/post dieta n.s.

66 Cosa c è dopo la diagnosi? 38 istruzione tardiva 44 istruzione tempestiva 43 = solo diagnosi nessuna istruzione

67 Brescia 10 novembre 2000 Aggiornamento ASL Strategie nell approccio dietetico alla malattia celiaca Sig.ra Giovanna Ferrante

68 COSA MANGIA IL CELIACO G.Ferrante, S.Dester, L.Rizzo Servizio Dietetico A.O.Spedali Civili di Brescia

69 EDUCAZIONE DIETETICA DIETA AGLUTINATA CURA DEL MORBO CELIACO

70 EDUCAZIONE DIETETICA FARMACIA SUPERMERCATO SOCIALE

71 Gruppi di pazienti adulti a confronto GRUPPO A: GRUPPO B: 92 PAZIENTI DIAGNOSTICATI NEL NOSTRO OSPEDALE 72 PAZIENTI DIAGNOSTICATI IN ALTRE SEDI

72 GRUPPO A Percorso Educativo Sequenziale 1 incontro: INFORMATIVO 2 incontro: DI ADDESTRAMENTO 3 incontro: DI VERIFICA

73 PERCORSO EDUCATIVO 1 incontro: CONOSCENZA del paziente INDAGINE DEL SUO SAPERE INFORMAZIONE

74 COSA SI PUO FARE PREDILIGERE PRODOTTI FRESCHI EVITARE PRODOTTI DI INCERTA COMPOSIZIONE

75 PERCORSO EDUCATIVO 2 incontro: ADDESTRAMENTO DALLA TEORIA ALLA PRATICA : VALUTAZIONE DEGLI ALIMENTI CON PARTECIPAZIONE ATTIVA DEL PZ LETTURA DELLE ETICHETTE NUTRIZIONALI

76 PERCORSO EDUCATIVO 3 incontro: VERIFICA DELL AUTOGESTIONE IL COMPORTAMENTO NEL QUOTIDIANO E NEL SOCIALE: MENSA, RISTORANTE, SUPERMERCATO, VIAGGI

77 % p<0,04 PERSISTENZA AGA + DURANTE DIETA NEL GRUPPO A SOLO 8% PAZIENTI CON AGA GRUPPO A GRUPPO B NEL GRUPPO B 25 % 5 A B PAZIENTI CON AGA + 0

78 RISULTATI ISTOLOGICI Gruppo A P< 0.05 Gruppo B totali atrofia

79 Approccio strategico al paziente celiaco: il ruolo dell equipe ed il percorso educativo *Cornella,Ferrante,Dester,Gregori,Rizzo **Lanzini, Lanzarotto, ***Villanacci, Carabellese * Servizio Dietetico, ** I Medicina *** II Anatomia Patologica, Immunologia Clinica A.O.Spedali Civili Brescia

80 PROPOSTA DI UN PROGETTO DI RICERCA IN COLLABORAZIONE TRA REGISTRO PROVINCIALE BRESCIANO DELLA M. CELIACA E MEDICI DI MEDICINA GENERALE I PAZIENTI CON DISTURBI GASTROINTESTINALI FUNZIONALI: UN GRUPPO A RISCHIO PER MALATTIA CELIACA?

81 OBIETTIVO: valutare se pazienti con disturbi funzionali gastrointestinali presentano una prevalenza di celiachia superiore a quella di una popolazione di controllo senza sintomi gastrintestinali.

82 METODO: studio tipo caso-controllo con la consulenza di un epidemiologo dell Istituto di Igiene dell Università di Brescia

83 COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE: Reclutamento pazienti con sindromi funzionali gastroduodenali (dispepsia funzionale) e sindromi funzionali intestinali (s. dell intestino irritabile); invio di questi pazienti all ambulatorio di Gastroenterologia per test di screening mediante anticorpi anti-transglutaminasi.

84 S.A.R.A. 1 Qual è il test sierologico più specifico per lo screening della malattia celiaca? Ab anti-endomisio (EMA) Ab anti-reticolina (ARA) Ab Ig anti-gliadina (AGA IgG) Ab anti-transglutaminasi tissutale (anti-ttg)

85 S.A.R.A. 2 La dieta nell adulto riscontrato affetto da malattia celiaca deve essere: con possibilità di eccezioni in assenza di sintomatologia rigorosa sempre rigorosa per i primi 6 mesi dalla diagnosi rigorosa fino alla normalizzazione del reperto istologico

86 S.A.R.A. 3 Nell adulto la malattia celiaca si manifesta più spesso con: sintomi da malassorbimento (diarrea, distensione addominale) manifestazioni intestinali sfumate (meteorismo, dispepsia, dolore ricorrente) intolleranza al lattosio isolata manifestazioni extraintestinali (osteoporosi, sideropenia, afte, infertilità) tutte le precedenti

87 S.A.R.A. 4 Quali sono i parametri necessari e sufficienti per la diagnosi di malattia celiaca? a - marker endoscopici positivi b - marker sierologici positivi c - marker istologici positivi d - b + c e - a + c