Malattie cerebrovascolari. Dott. Antonio Maurizio Gasparro U.O. Neurologia Ospedali Riuniti Villa Sofia- Cervello Palermo 13 Marzo 2010

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1 Malattie cerebrovascolari e algie cranio-faciali Dott. Antonio Maurizio Gasparro U.O. Neurologia Ospedali Riuniti Villa Sofia- Cervello Palermo 13 Marzo 2010

2 Note epidemiologiche L ictus rappresenta la malattia neurologica più comune con dati di prevalenza oscillanti tra il 3 e il 5 % negli uomini e l 1,5 % e il 3,5 % nelle donne ma variano enormemente con l etl età.. Il rischio di ictus cresce in maniera sostanziale con l aumentare l dell et età,, il 75% degli ictus totali si verifica nel gruppo di età superiore a 65 anni. Soltanto il % degli ictus di verifica sotto i 45 anni, per poi aumentare drasticamente sopra i 65 anni. Nella maggior parte di casi (85 %) gli ictus sono di natura ischemica. La prevalenza dell emicrania emicrania nella popolazione occidentale è del % e fra il 15 e 18% quella femminile. Emicrania con aura meno frequente con prevalenza intorno al 4% contro il 9% dell emicrania emicrania senza aura (Ramussen( e Stewart, 2000). Comunemente l emicrania l insorge durante la seconda e terza decade di età,, il picco viene raggiunto nella quarta e quinta decade per poi decrescere

3 6.2.1 Cefalea attribuita a emorragia intracerebrale (IHS 2004) Commento: La cefalea è piu frequente e più severa nell ictus emorragico che nell ictus ischemico (48-57 % dei casi nelle varie casistiche). E E spesso meno importante dei deficit focali o del coma, ma può rappresentare la caratteristica precoce preminente dell emorragia emorragia cerebellare, che può richiedere una decompressione chirurgica.

4 6.1.1 Cefalea attribuita a ictus ischemico (classificazione IHS 2004) Punto C: La cefalea insorge simultaneamente o in relazione temporale molto stretta con i segni o le altre evidenze di ictus ischemico. Commento: La cefalea accompagna l ictus l ischemico nel 17-34% dei casi; è più frequente negli ictus in territorio vertebro- basilare che in territorio carotideo. E E di scarso valore pratico per l ictus, l salvo la considerazione che la cefalea è molto raramente associata con infarti lacunari ed e e estremamente comune nelle dissecazioni arteriosa

5 SPREAD 2007 Ictus giovanile Sintesi : : Si è dimostrata una significativa associazione tra emicrania con aura e rischio cerebrovascolare nei soggetti di sesso femminile. Tale rischio è significativamente incrementato dall associazione associazione con il fumo di sigarette e dall assunzione assunzione di estro-progestinici. Sintesi : : Nei pazienti con emicrania con aura si è evidenziato una maggiore incidenza di forame ovale pervio di grandi dimensioni. Non è tuttavia noto se nei soggetti emicranici la presenza di forame ovale pervio comporti un elevato rischio cerebrovascolare e non vi sono altre evidenze circa l efficacia l della chiusura del forame ovale pervio come prevenzione cerebrovascolare primaria o secondaria in pazienti emicranici

6 BMJ 2009,339:b3914 Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis analysis.. Markus Scurks,, Pamela M.Rist,Marcelo Marcelo E.Bigal,Jiulie Buring,Richard B.Lipton and Tobias Kurth I risultati indicano che i soggetti con emicrania hanno un maggior rischio di stroke ischemico Questo magg. rischio è evidente soltanto nell emicrania emicrania con aura e il rischio relativo appare doppio Quando comparato è due volte magg. nelle donne verso gli uomini. Fattori che aumentano il rischio sono età meno di 45 anni, fumo e uso di contraccettivi orali Non vi è associazione con ictus emorragico Non vi è associazione tra emicrania e infarto miocardio o morte. Ma soltanto uno studio ha investigato l associazione emicrania con aura e questi eventi, mostrando un rischio doppio di infarto miocardico e morte dovuto a pat.. cardiovascolari

7 Migraine and risk of cardiovascular disease in women. Tobias Kurth et Al. JAMA 2006;296: Studio di coorte prospettico su donne partecipanti al Women s Health Study di eta 45 anni o superiore per un periodo di osservazione di 10 anni Conclusioni: In questo studio, emicrania con aura era associata con aumento del rischio di infarto miocardio, stroke ischemico, e morte dovuta a vasculopatia cardiaca oltre a rivascolarizzazione coronarica e angina. Invece emicrania senza aura non era associata a aumento del rischio

8 Age-Adjusted Cumulative Incidence of Major CVD According to Migraine Status Kurth, T. et al. JAMA 2006;296: Copyright restrictions may apply.

9 Age-Adjusted Cumulative Incidence of Ischemic Stroke, Myocardial Infarction, Coronary Revascularization, and Angina According to Migraine Status Kurth, T. et al. JAMA 2006;296: Copyright restrictions may apply.

10 Prevalenza del PFO nell emicrania emicrania con aura 48% rispetto 23 % emicrania senza aura e 20% controlli. Anzola Neurology 1999 MIST trial 38 % emicranici con aura et al.

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12 Prevalenza del forame ovale pervio (PFO) Soggetti normali: 10% - 38% Ictus ischemico criptogenico: 39% - 60% (Studio PICSS Homma et al, Ciculation 2002; Lechat et al. NEJM 1988, Webster et al. LANCET 1988) Paradoxical embolism is usually a presumed diagnosis, incidental PFOs are common Cryptogenic stroke with PFO Paradoxical embolism David et al, Curr Opin Cardiol 2008

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14 Diagnosi forame ovale pervio Ecocardio TT con bolle Ecocardio TEE con bolle Doppler transcranico con bolle

15 Arq Neuropsiquiatr Dec;66(4): Transcranial Doppler for patent foramen ovale screening: is there a good correlation with transesophageal echocardiography? Lange MC, Zétola VF, de Souza AM, Piovesan EJ, Muzzio JA, Germiniani FM, Werneck LC. ctcd: SENSIBILITA 92% SPECIFICITA 82% LA TECNICA DEL ctcd HA UNA BUONA ATTENDIBILITA NELLA DIAGNOSI DEL PFO CON UNA STRETTA CORRELAZIONE CON LA ctee E PUO ESSERE USATA COME TEST DI SCREENING PRIMA DEL ctee.

16 SHUNT LATENTE DI GRADO MEDIO Donna di 48 anni, affetta da Ictus Criptogenetico. Sottoposta a TCCD, dopo somministrazione di mezzo di contrasto, si registra, nell arteria cerebrale media di sinistra, il passaggio di circa 20 microbolle durante la manovra di Valsalva

17 Migraine Intervention With Starphlex technology (MIST) trial. Dowson et al. Circulation : Nessuna differenza nell endpoint endpoint primario scomparsa della cefalea a 6 mesi dall impianto Lieve riduzione dell emicrania emicrania nel gruppo trattato rispetto al controllo (37 vs 26%) In sintesi il Trial ha dato esito negativo

18 CODICIA (right( right-to-left Shunt in Criptogenic Stroke) Stroke 2008 Studio multicentrico spagnolo che ha esaminato rischio di ricorrenza stroke in pazienti con forame ovale Conclusioni : I risultati suggeriscono che nén il massivo Shunt dx sx che il non massivo shunt con concorrente aneurisma del setto interatriale siano indipendenti fattori di rischio per ricorrenza di stroke.

20 SPREAD 2007 Sintesi I Pazienti emicranici presentano alterazioni della sostanza bianca alla RM encefalo il cui valore come possibile fattore di rischio per eventi ischemici cerebrali clinicamente significativi non è ancora stato definito

21 Right-to to-left shunt does not increase whithe matter lesion load in migraine with aura patients patients Neurology 2008; 71: A.Adani,G.Rossato G.Rossato,R.Cerini,V.N.Thijs,R.Pozzi Mucelli,G.P.Anzola G.P.Anzola, M.Del Sette,C.Finocchi C.Finocchi,G.Meneghetti,C.Zanferrari.. The SAM Study Group

22 The Population Based MRI. CAMERA Study Kruit MC Brain : Lo studio riguarda 435 pazienti con e senza emicrania. Molte delle lesioni alla MRI erano localizzate nel cervelletto, spesso multiple ed a forma rotonda o ovale con dimensioni di circa 7 mm. La maggioranza di queste lesioni erano nei territori vascolari delle arterie cerebellari di confine (88%). Queste caratteristiche erano presenti nei controlli (0,7%), emicrania senza aura (2,5 %), emicranici con aura (7,5 %). Conclusioni: Questi risultati suggeriscono che gli infarti posteriori, osservati con maggiore frequenza negli emicranici con aura, possono essere legati a ipoperfusione o embolie secondarie ad episodi emicranici, piuttosto che ad arteriosclerosi o malattia dei piccoli vasi

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25 Migraine is associated with an increased risk of deep with matter lesions subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation.. The populatio- Based MRI CAMERA Study. Cephalalgia pazienti con emicrania, 140 controlli. I pazienti con emicrania con aura presentavano prevalenza infarti subclinici nella circolazione cerebrale posteriore (OR 13,7% I.C ) 112) Inoltre presentavano una prevalenza di lesioni a livello del midollo allungato (4,4 % vs 0,7%)

27 T1-weighted (left) and T2-weighted (right) images showing signal abnormalities in the same CADASIL patient at 2 levels: mesencephalon (top) and pons (bottom) Chabriat, H. et al. Stroke 1999;30: Copyright 1999 American Heart Association

28 6.7.1 Arteriopatia cerebrale autosomica dominante con infarti sottocorticali e leucoencefalopatia (CADASIL). Criteri IHS 2004 A. Attacchi di emicrania con aura, con o senza altri segni neurologici. B. Tipiche alterazioni della sostanza bianca in RM nelle sequenze T2 pesate C. Conferma diagnostica mediante biopsia cutanea o test genetico (mutazione Notch 3)

29 La CADASIL è una patologia autosomica dominante (con alcuni casi sporadici) delle piccole arterie cerebrale identificata di recente, caratterizzata da piccoli infarti profondi ricorrenti, demenza sottocorticale, disturbi del tono dell umore ed emicrania con aura. L emicrania L con aura è presente in un terzo dei casi e, in questi, è generalmente il primo sintomo della malattia manifestandosi a un et età media di 30 anni, circa 15 anni prima degli ictus ischemici e anni prima del decesso

30 La RM è sempre positiva con marcate alterazioni della sostanza bianca nelle sequenze T2 pesate. La patologia coinvolge le cellule muscolari liscie nelle media delle piccole arterie ed è dovuta a mutazioni del Notch 3. La diagnosi si effettua con una semplice biopsia cutanea su cui si effettua una immunocolorazione per gli anticorpi Notch 3. La CADASIL è un eccellente modello di studio della fisiopatologia dell emicrania emicrania con aura e delle correlazioni tra queste e l ictus l ischemico

31 Immagini RM Cadasil

32 Clinical spectrum of CADASIL and the Effect of Cardiovascolar Risk factors on phenotipe. Study in 200 consecutive Recruited individuals.. Pone Adib-Samii MRCP et al. Stroke 2010;41:00 Premessa : Gli attuali studi suggeriscono che il fenotipo CADASIL è variabile non solo tra le famiglie ma all interno delle stesse, la ragione di queste differenze non sono chiare. Conclusioni: I dati di questo studio suggeriscono che i fattori di rischio cardiovascolari (ipertensione arteriosa e fumo di sigarette) possono modulare l espressione l clinica del CADASIL. In questo studio l espressione l clinica più frequente era l emicrania (75 %) oltre il 90% con aura. Aura prolungata (sup. a un ora) era in 1/3 dei casi.

33 The migraine-ischemic ischemic stroke connection: potenzial pathogenic mechanism. Pezzini A. Del Zotto E, et AL.Curr.Mol.Med Mar: Vi sono forti evidenze epidemiologiche che l emicrania, l specialmente emicrania con aura, è associata con aumento rischio di stroke ischemico. Tuttora i precisi meccanismi sono oggetto di discussione. Emicrania può essere direttamente causa di eventi ischemici inducendo alterazioni del microcircolo con vasocostrizione (cortical( spreading-depression depression con oligoemia), spasmi vascolari e ipercoagulabilità.. Al di fuori degli attacchi la predisposizione allo stroke può essere determinata da alterazione della funzione endoteliale, da sola o in combinazione con altri fattori di rischio (PFO). Altra possibilità è legata all utilizzo alle conseguenze di utilizzo di farmaci specifici antiemicranici (triptani( o ergot-derivati derivati)

34 Ipotesi patogenetiche Emicrania e vasculopatie possano essere legati da fattori genetici, ovvero certi geni giocano un ruolo in entrambe le patologie e influenzano le loro relazioni. La coesistenza di queste patologie in specifiche sindrome (CADASIL) caratterizzata da un peculiare fenotipo, che causa croniche alterazioni nelle pareti dei piccoli vasi arteriosi cerebrali, suggerisce che emicrania (con aura) e stroke ischemico possano essere fenotipi di comuni meccanismi patogenetici.

35 Migraine and genetic and acquired vasculopathies AH STAM, MD Ferrari et Al. Cephalalgia 2009,29, Conclusioni: Una componente vascolare nella eziologia dell emicrania emicrania è supportata dall associazione associazione tra emicrania e vasculopatie genetiche e acquisite. La relazione tra emicrania e aumentato rischio di stroke ischemico e malattie cardiovascolari puo essere spiegato dalla C.S.D.,, associata con riduzione del flusso ematico cerebrale e meccanismi protrombotici.. Altri meccanismi considerati sono endoteliali disfunzioni, medicazioni antiemicraniche, PFO o fattori genetici. La ricerca nelle funzioni endoteliali e nei fattori genetici correlati sarà importante per chiarire i meccanismi fisiopatologici che possano spiegare questa comorbidità

36 Migraine as a Sistemic Vasculopaty GE Tietjen Cephalalgia vol

38 Emicrania e Stroke: : Un puzzle lontano dalla soluzione.