Riflessioni per una Best practice nel Dipartimento Materno-Infantile.

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1 Riflessioni per una Best practice nel Dipartimento Materno-Infantile. 1

2 Cosa si intende con il termine best practice?.. La pratica migliore erogabile in quel momento ad un paziente.. ( G. Del Poeta, F. Mazzufero, M.Canepa: Il risk Management nella logica del governo clinico McGraw-Hill; pag168) L attività medico/assistenziale risultano di qualità nella misura in cui sono in grado di soddisfare i bisogni della persona malata, tenendo in considerazione le sue peculiari caratteristiche, lo stato attuale delle conoscenze scientifico disciplinari e le risorse disponibili. 2

3 Come si può implementare la Best Practice?.. partendo dall assunto: tutto ciò che si fa può essere svolto in modo migliore! (Santullo,2004) 3

4 Standardize to Excellence: Improving the Quality and Safety of Care with Clinical Pathways Paul Kurtin, MDa,*, Erin Stucky, MDa,b Pages in Pediatric Quality Guest Editors: Leonard G. Feld Md, PhD, MMM, FAMD, FAAP. (August 2009 Vol. 56, issue 4) Pediatric.theclinics.com, Agosto The first of five barriers or challenges to high quality care addressed by clinical pathways is the widespread unnecessary variation in care. A second barrier to high quality care that is addressed by clinical pathways is the gap between knowledge and practice. 4

5 The third barrier to high quality care addressed by clinical pathways is the failure of many physicians to appreciate, understand, and work within the complex systems of care that exist within hospitals today. Inpatient care is multi- and interdisciplinary and involves a large number and variety of patient-provider interactions and therapeutic Interventions. Un report del 2005 del Joint Commission stabilisce che la principale causa del 70% di più di 2400 eventi avversi è il fallimento della comunicazione tra operatori o tra operatori e famiglie. Di questo 70% di eventi, il 75% di pazienti è morto in seguito a questo fallimento. I bambini costituiscono un evento ancora più vulnerabile perché lo staff spesso non comunica o non può comunicare direttamente con loro ma con referenti quindi riceve e basa l anamnesi, gli interventi clinico-assistenziali e le terapie su dati riferiti che possono costituire, quindi, una probabile maggiore fonte di errore (Rockland, 2002). 5

6 Standardize to Excellence: Improving the Quality and Safety of Care with Clinical Pathways A fourth challenge to high quality care that is addressed by clinical pathways and currently attracting a great deal of national attention is the need to improve patient safety. The fifth challenge to high quality care addressed by clinical pathways is the slow adoption and routine use of practices by providers that can improve clinical outcomes and patient safety. 6

7 Non implementare un discorso di qualità ha due tipologie di risvolti: RISCHIO CLINICO: Riguarda anche l attività assistenziale RISCHIO ECONOMICO: Riguarda soprattutto l azienda sanitaria, manageriale Il rischio manageriale deriva dal rischio Clinico.. 7

8 La qualità è il livello di salute più elevato possibile, ottenibile con i mezzi più desiderabili ed Utilizzabili allo scopo. (Donabedian) La qualità è una proprietà dell assistenza e si valuta Attraverso due ambiti 1. AMBITO TECNICO: utilizzando la scienza medica ed infermieristica e la tecnologia per massimizzare i benefici per la salute limitando i rischi 2. AMBITO INTERPERSONALE: ottimizzando il grado di conformità ai valori, norme ed attese dei pazienti e dei professionisti coinvolti nell assistenza al malato. 8

9 Best Practice? La qualità diventa così un negoziato tra: - fornitori del servizio (i Professionisti) - i fruitori ( Clienti/Utenti/Pazienti) - coloro che controllano ad alto livello le risorse (Manager, Politici) 9

10 efficaci appropriati Approccio clinico e Assistenza infermieristica di qualità quando risultano.. sicuri accessibili efficienti i danni ai pazienti conseguenti a errori nella gestione della terapia farmacologia sono tra i più diffusi eventi avversi ( Rothschild et al., 2002). Ma all interno, ad esempio, di un reparto pediatrico quali criticità possono minare la best practice? 10

11 efficace sicura Centrata sul paziente, appropriata IOM: le sei dimensioni della qualità nell assistenza tempestiva efficiente Imparziale ed accessibile Intendendo, quindi, con i vari termini: Efficace: cioè capace in una situazione reale e documentata di raggiungere gli obiettivi stabiliti e di soddisfare le necessità del fruitore. Appropriata: cioè indicata per quel particolare utente tenendo conto delle sue effettive condizioni, risorse, esigenze. Efficiente: ( cioè costo-efficace) capace di raggiungere gli obiettivi fissati, prevedendo, al contempo, un uso ottimale delle risorse disponibili.. Imparziale, cioè Accessibile a tutti: quindi, di facile accesso per il fruitore; con la necessità, di abbattere le barriere economiche, organizzative, culturali, emotive.. Sicura: cioè possibilmente tale da comportare il minimo rischio per l utente. Tempestiva: senza lunghe attese e latenze per i fruitori. 11

12 Making the Case to Improve Quality and Reduce Costs in Pediatric Health Care Ramesh C. Sachdeva, MD, PhD, JD, FAAPa,b,c, ShabnamJain, MDd,* Pediatr Clin N Am 56 (2009) A recent study found that among 1000 children in 12 independent children s hospitals, 1 in 15 children was exposed to wrong medications, side effects, or drug interactions.. (Takata GS, Mason W, Taketomo C, et al. Development, testing, and findings of a pediatricfocused trigger tool to identify medication-related harm in US children s hospitals. Pediatrics 2008;121:e927 35) 12

13 Governo clinico ( clinical governance ) cioè.. attenzione a come vengono realmente assistiti i pazienti. Necessità di creare un contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità clinica e dell assistenza mantenendo elevati livelli di prestazione e creando un ambiente che favorisca l espressione dell eccellenza clinica Si attua attraverso: - Programmi di miglioramento della qualità, formazione, ricerca.. - Valutazione delle tecnologie sanitarie (attrezzature, strumenti, procedure, interventi..) - Audit (metodi di valutazione che paragonano, in base a dei criteri, l attività condotta con un sistema predeterminato di riferimento) - Gestione dei rischi - Supervisione clinica -.. [ tratto da Afirst class service: Quality in the new National Health Service, Departement of Health, 1998] 13

14 Obiettivi del governo clinico : Centralità del cittadino Valorizzazione del personale Qualità delle prestazioni fornite L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 14

15 I principali punti del governo clinico: 1. Esperienza del paziente al centro dell assistenza 2. Elaborazione delle informazioni 3. Interventi di miglioramento della qualità 4. Supporto degli operatori sanitari sul posto di lavoro 5. Componenti basilari ( leadership e strategie di pianificazione dei servizi). Elementi del governo clinico: Formazione Audit clinico Efficacia clinica Risk management ricerca L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 15

16 Gestione dei rischi: Perché ne parliamo?? È stato accertato che un incidente favorisce il verificarsi di altri eventi avversi in quanto la demotivazione che subentra dopo il fatto influisce negativamente sulla performance del team e sulla qualità delle cure La maggior consapevolezza dell Utente ed il nuovo nursing.. Rendono l infermiere più soggetto al rischio di denunce inoltre.. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 16

17 In Neonatologia ed in Pediatria l attesa di vita per il paziente è enorme: quindi il rischio od il potenziale danno sia dal punto di vista clinico sia dal punto di vista aziendale - manageriale ha maggiori implicazioni.. 17

18 Pediatric nursing audit: valutazione e revisione della qualità dell assistenza inf.ca, cioè l attivazione di metodologie volte al suo miglioramento. Qualità dell assistenza inf.ca => caratteristiche oggettive indicatori di qualità: elementi che descrivono la qualità di un servizio Di struttura Di processo Di esito L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 18

19 generico modello di un sistema produttivo PATIENTS INPUT Esempio: -Risorse umane -Risorse strutturali -.. PROCESSO ORGANIZZATIVO STAFF OUTPUT 19

20 INDICATORI DI QUALITA : (Cavallo 2003): STRUTTURA: di quali risorse si dispone* PROCESSO: che cosa si fa, chi fa, come, quando, perché.** ESITO: che cosa si ottiene*** *le risorse in un indicatore di struttura riguardano: attrezzature, materiali, operatori, ambienti, sistemi di registrazione; ma anche formazione e qualificazione del personale, organizzazione del lavoro, ec. **il processo comprende tutte le modalità con cui sono pianificate ed attuate le prestazioni professionali. ***gli indicatori di esito riguardano gli elementi che si riferiscono al risultato finale raggiunto in termini di soddisfacimento dei bisogni dell utente, di acquisizione di nuove conoscenze, di miglioramento del livello di autonomia nel soddisfacimento dei bisogni assistenziali. Se si vuole, quindi, parlare di qualità assistenziale, occorre prendere in considerazione tutti gli aspetti espressi non solo dall utente, ma anche dai professionisti che operano in sanità e dai loro manager. 20

21 In ambito pediatrico vi è un eccessivo numero di misure con poca standardizzazione. Non è sicuramente sufficiente applicare semplicemente gli indicatori degli adulti nelle giovani età proprio per la specificità dell ambito pediatrico così come indicato nella seguente tabella (McDonald, 2009): Table 1:Special considerations for pediatric measures Children s Health Consideration Description Implication for Measuremen Differential epidemiology (versus adult care) Dependency Demographics Relatively healthy Seldom have multiple illnesses Special populations Parents or other adults involved in financing, decisions, care From neonate to adolescent More poverty More ethnically/racially diverse Measure preventive care Risk adjustment is simpler Targeted indicators are needed Care evaluation depends on information derived from more resources Sample sizes vary by group Risk adjustment potentially more complex Development Constantly changing physically, emotionally, and cognitively Different measures by age group or development stage 21

22 Per quanto riguarda la misura degli esiti, quindi degli outcomes, si possono avere misure oggettive e misure soggettive. Per esempio, in ambito intensivo, la misura della sopravvivenza ( es. la percentuale di mortalità infantile, o la quantificazione del rischio clinico correlato alla sopravvivenza in una terapia intensiva) può essere una misura oggettiva. Gli indicatori soggettivi possono includere misurazioni sulla qualità della vita e/o indicatori di patient-satisfaction. Factors contributing to high health care costs: _ New technologies, especially those related to diagnostic imaging _ Specialty drugs _ Population health status (including increasing rates of obesity) _ Misaligned payment systems _ Emphasis on subspecialty care _ Lack of care coordination _ Insurance administrative costs _ Defensive medical practice (redundant, inappropriate, or unnecessary tests and procedures) ( ricavato da: Ramesh et al.2009), 22

23 Un discorso preoccupante, in ambito pediatrico è il difficile contenimento dei costi: - possibili strategie Evitare la medicina difensiva Trovare nuove strategie per limitare l uso improprio del pronto soccorso Evitare i ricoveri impropri (dettati più da motivazioni legali o sociali che da reali esigenze sanitarie) Mantenere dei requisiti certificati di qualità all interno delle Pediatrie Cambiare i regimi di pagamento dei ricoveri prediligendo, là dove possibile, tipologie di ricovero breve come Le Osservazioni Brevi Intensive Pediatriche per snellire i percorsi di assistenza ed offrire una risposta più agevole all utenza Divulgare un sistema trasparente di percorsi clinico-assistenziali basati sulla qualità. 23

24 Anche se la maggior parte degli studi riguardano la popolazione adulta, due studi pilota (Stratton,2005 e Mark et al., 2007) hanno studiato la correlazione tra gli outcomes dei pazienti pediatrici e gli staff composti da infermieri laureati, con elevati livelli di formazione. Queste ricerche, confermano la necessità di utilizzare, in area materno-infantile, team infermieristici appositamente formati e preparati in grado di determinare la qualità elevata dell assistenza e di dare la giusta risposta assistenziale ai pazienti ed alle loro famiglie contribuendo in maniera sensibile al miglioramento della qualità di vita dei pazienti. I lavori sopra indicati, suggeriscono, come indicatori specifici degli outcomes pediatrici i seguenti Key Indicators nurse sensitive: infezioni del tratto urinario polmoniti shock emorragie nel tratto superiore gastrointestinale la durata di degenza per i pazienti di area medica il fallimento degli interventi di rianimazione nei pazienti chirurgici 24

25 Stratton KM. The relationship between pediatric nurse staffing and quality of care in the hospital setting [dissertation]. Denver (CO): University of Colorado Health Sciences Center; Dissertation Abstract International, 66(11). DAI-B. (UMI No. AAT ). Lo studio di Stratton (Stratton, 2005), condotto nel 2003 attraverso i dati amministrativi di sette ospedali pediatrici mette in correlazione la preparazione degli infermieri con la percentuale dei seguenti eventi avversi: errori di terapia infezioni di cateteri centrali infezioni settiche infiltrazioni intravenose compliance del paziente e della famiglia. Le conclusioni indicano una forte relazione inversa tra una più elevata concentrazione di infermiere laureate rispetto ad altre tipologie di staff assistenziali e la percentuale di infezioni ematiche o del catetere centrale. 25

26 Mark BA, Harless DW, Berman WF. Nurse staffing and adverse events in hospitalized children. Policy Polit Nurs Pract 2007;8(2): Nursing and Quality 983 Anche lo studio di Mark (Mark, 2007), esamina la mortalità ed altre complicanze attraverso le schede di dimissione di 288 ospedali generali e pediatrici della California (3.65 milioni di SDO). I risultati dimostrano che gli staff di infermieri laureati producevano una significativa riduzione di infezioni ematiche post operatorie, di polmoniti postoperatorie, di complicazioni polmonari. 26

27 Indicatori di outcomes in area pediatrica: gli indicatori di qualità pediatrici selezionati per inclusione dall Agenzia per la Ricerca della Healthcare. Questi indicatori vengono evidenziati, attraverso i dati amministrativi alla dimissione dei pazienti di 76 ospedali pediatrici; sono quelli percentualmente maggiormente presenti alla dimissione: lesioni da decubito (40%) sepsi postoperatorie (40%) infezioni da germi resistenti provocate da terapie (43%) (McDonald, 2002) Alcuni studi compiuti sui tre anni, 2001, 2003, 2005 sempre sulle schede di dimissione di 76 ospedali pediatrici hanno evidenziato, in tutti e tre gli anni considerati, che possono essere considerati indicatori di outcomes di area pediatrica: le complicanze dell esordio del diabete: chetoacidosi, iperosmolarità, coma le infezioni del tratto urinario (bb 3mesi, 17aa) gli attacchi d asma le gastroenteriti (bb 3mesi, 17aa) (Chang, 2008) 27

28 Cosa significa mettere al centro dell assistenza il paziente pediatrico? Si può parlare di produttività?? ottimizzazione dei tempi?? riduzione delle risorse?? Contenimento dei costi?? L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 28

29 Definizione di rischio clinico È la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile alle cure o alle prestazioni ricevute durante il periodo di ricovero che comporti un prolungamento del suo periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.. Ogni anno in Italia, su 8 milioni di persone ricoverate, ne escono con danni dovuti ad errori di cura o a disservizi ospedalieri L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 29

30 Definizione di risk management: Un particolare approccio di miglioramento della qualità delle cure che mette in evidenza le occasioni in cui i pazienti possono essere danneggiati dai trattamenti che ricevono durante il processo di cura (HANDS, 1999).. E che sia in grado di controllare queste circostanze. PROCESSO DI RISK MANAGEMENT: Identificazione Valutazione Classificazione dei rischi Strategie di gestione del rischio. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 30

31 lamentele Documentazioni cliniche L analisi della rischiosità di Una situazione può identificare I rischi: Segnalazioni Volontarie Ricerca di eventi sentinella* Analizzando gli eventi dannosi si possono identificare nella catena dell errore i punti deboli responsabili del danno Inoltre è importante rivedere periodicamente i processi assistenziali ( audit clinico) L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 31

32 Cos è un evento sentinella? È un fenomeno che, per la sua importanza, anche se si verifica una sola volta, necessita di indagine per accertare quali fattori hanno contribuito al suo verificarsi e che in futuro possono essere corretti. Definizione del Ministero della Salute: un evento sentinella è un evento avverso di particolare gravità, indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che causa morte o grave danno al paziente e che determina la perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 32

33 PATIENT SAFETY INDICATORS ovvero EVENTI SENTINELLA: sono indicatori che focalizzano l attenzione su complicazioni evitabili ed eventi iatrogeni come conseguenza presunta dei processi assistenziali. EVENTI SENTINELLA. Morte Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni Trasferimento da un reparto di cure generali a cure intensive (dovuto a sepsi) Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla dimissione Arresto cardiaco Trasferimento ad altro istituto di cura Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni Cancellazione dalla lista della sala operatoria Ematoma o emorragia post-operatori Frattura del femore post-operatoria Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post-operatorie Insufficienza respiratoria post-operatoria Sepsi post-operatoria Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici pelvico-addominale Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche Reazioni trasfusionali.. EVENTI SENTINELLA eventi iatrogeni: Punture accidentali e lacerazioni (per il personale) Trauma alla nascita lesione neonatale (interventi ostetrici) Complicanze da anestesia Mortalità nei DRG a bassa mortalità Ulcera da decubito Corpi estranei lasciati durante un intervento Pneumotorace iatrogeno Trauma ostetrico, parto cesareo, parto vaginale strumentale e non strumentale (perché quando viene attuato una manovra ad alto rischio come l applicazione di ventosa o forcipe sono situazioni di evento sentinella perché si potrebbe evitare). 33

34 La lista degli eventi sentinella: Procedura in paziente sbagliato Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Suicidio in paziente ricoverato Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale da incompatibilità ABO Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori da terapia Abuso su paziente ricoverato Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o al parto Mortalità in neonato sano di peso maggiore di 2500 gr. Entro 48 ore dalla nascita Ogni altro evento avverso che causa danno indicativo di malfunzionamento del sistema L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 34

35 La catena dell errore in pediatria: Livello della prima linea ( interfaccia uomo-sistema e/o paziente medico): 1. Gli ambienti fortemente dinamici 2. Le troppe e diverse fonti di informazione 3. Il cambiamento frequente di obiettivi 4. La scarsa chiarezza degli obiettivi 5. L utilizzo di informazioni indirette o riferite 6. Il passaggio rapido da situazioni di stress elevato a situazioni routinarie 7. L uso di tecnologie avanzate e complesse 8. La coesistenza di priorità differenti 9. La presenza di più leader in competizione tra di loro Livello dei piani alti: 1. Interazioni non ben regolate tra gruppi professionali diversi 2. Scarsa chiarezza del sistema delle regole 3. Compresenza di norme conflittuali 4. Cattiva progettazione dell organizzazione 5. Scarsa o nulla attenzione alle politiche della sicurezza 6. Disinteresse per la qualità G. Del Poeta, F. Mazzufero, M. Canepa, IL risk mamagement nella logica del governo clinico, McGraw - Hill L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 35

36 L errore è un problema del singolo Operatore?? Errori attivi : Sono commessi direttamente dall operatore con effetto negativo praticamente immediato sull assistito Errori latenti : Interessano l organizzazione, si intrecciano più cause Es: eccessivo carico di lavoro, problematiche organizzative, tempi, spazi, strumenti inadeguati, poca formazione, scarsa comunicazione.. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 36

37 Situazioni a rischio in pediatria: Nella struttura: Letti inadeguati; Sporgenze strutturali (es. termosifoni..); Finestre non protette, uscite pericolose; Apparecchiature in bilico ( piantane, tv..); Suppellettili non autorizzate; Accesso in zone a rischio (es. sala medica..); Armadi con farmaci facilmente raggiungibili; Apparecchiature pericolose ( vedi forno a microonde..); L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 37

38 Situazioni a rischio in pediatria: Nell organizzazione ( processi ): Errore di dosaggio terapia; Scambio paziente; Errore di somministrazione (terapia incustodita..); Confusione al momento della preparazione del farmaco; Difetto di comunicazione col team medico; Erroneo scambio di consegne; documentazione inf. ca inadeguata; Incomprensione col genitore; Eccessiva fiducia/sfiducia nei confronti del parente adulto; L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 38

39 Rianimazioni pediatriche Pediatrie e neonatologie sono ad alto rischio per gli errori di som.ne / dosaggio farmaci.. Ciò è dovuto principalmente all eterogeneità delle patologie a carico dei bambini ricoverati ed al gran numero di farmaci utilizzati in queste aree L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 39

40 Situazioni a rischio in pediatria: Nell esito: Comunicazione frettolosa al momento della dimissione; Poco tempo dedicato a spiegare al genitore come proseguire l iter terapeutico a domicilio; Scarsa continuità con i controlli a distanza; L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 40

41 Nursing malpractice Una ricerca americana ( pubblicata da Accident Analysis and Prevention) Afferma che il maggiore rischio di errore (il 20% di tutti gli errori) deriva da orari di lavoro innaturali (es. il compito più delicato assegnato nelle prime ore della sera o della notte, soprattutto prima di una festività, Due o più consecutivi turni impegnativi di notte Questo succede perché vi è interferenza nei ritmi circadiani delle persone (l orologio biologico). L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 41

42 Cause evitabili: La mancanza di prevenzione Le carenze nell igiene e nel servizio sanitario I ritardi diagnostici e terapeutici Le principali cause di errore sono dovute: 48,2% al fattore umano 33% alla struttura 5,4% al soccorso tardivo Ma Fonti autorevoli internazionali citano il sistema sanitario italiano come il più efficiente in assoluto tra i grandi paesi del mondo occidentale. L. Specialistica - Management in Pediatria - P. Sabbion 42