IL MITO DELL ENFISEMA SENILE

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1 Società Italiana di Geriatria e Gerontologia Presidente: Prof. Marco Trabucchi 49 Congresso Nazionale LA GERIATRIA NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Firenze, 3/7 novembre 2004 IL MITO DELL ENFISEMA SENILE Pietro Roversi Massimo Pistolesi* Leonardo M Fabbri Clinica di Malattie Dell apparato Respiratorio Universita Degli Studi Di Modena e Reggio Emilia *Universita Degli Studi Di Firenze

2 Il mito dell enfisema senile Enfisema e dilatazione spazi aerei terminali caratteristiche funzionali del polmone dell anziano Caratteristiche radiologiche Enfisema, BPCO e problemi diagnostici nell anziano

3 Il mito dell enfisema senile Enfisema e dilatazione spazi aerei terminali caratteristiche funzionali del polmone dell anziano Caratteristiche radiologiche Enfisema, BPCO e problemi diagnostici nell anziano

4 Enfisema Dilatazione permanente degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale con distruzione delle pareti alveolari e attachments, in assenza di ovvia fibrosi

5 Emphysema Proximal acinar (centrilobular, centriacinar) Panacinar (panlobular) Distal acinar (Paraseptal) Airspace Enlargement with Fibrosis Irregular emphysema Fibrotic lung disease Other Lesions of Airspace Enlargement Bullae Bleb Giant bullous emphysema (placental transmogrification)

6 Perdita di ritorno elastico Aumentata compliance parenchimale Aumentata rigidità di parete toracica Iperinsufflazione (moderata) Dilatazione degli spazi aerei senza distruzione di pareti alveolari Non evidenza di flogosi Dilatazione spazi aerei terminali

7 Perdita di ritorno elastico Polmone di giovane Aumentata compliance parenchimale Aumentata rigidità di parete toracica Iperinsufflazione (moderata) Dilatazione degli spazi aerei senza distruzione di pareti alveolari Non evidenza di flogosi Janssens J.P. Eur Respir J 1999;13: 197 Polmone senile

8 Non smoker Smoker

9 Non smoker Smoker

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11 Epithelial changes in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): squamous cell metaplasia, goblet cell hyperplasia and alveolar destruction normal epithelium Goblet cell hyperplasia alveolar destruction in emphysema squamous metaplasia

12 Quantificazione microscopica dell enfisema Mean linear intercept (Lm) Airway space per unit volume (AWUV) Thurlbeck-Muller Index Desctructive Index (DI), Saetta M.

13 Il mito dell enfisema senile Enfisema e dilatazione spazi aerei terminali caratteristiche funzionali del polmone dell anziano Caratteristiche radiologiche Enfisema, BPCO e problemi diagnostici nell anziano

14 Physiological changes in respiratory function associated with ageing Janssens J.P. Eur Respir J 1999;13: 197

15 Static elastic recoil as a function of age Janssens J.P. Eur Respir J 1999;13: 197

16 Static pressure±volume curve of the lung (l), chest wall (w) and respiratory system (rs) in a) a 20-yr-old and b) a 60-yr-old adult. Janssens J.P. Eur Respir J 1999;13: 197

17 Evolution of forced expiratory volume in one second (FEV1) and forced vital capacity (FVC) as a function of age. Janssens J.P. Eur Respir J 1999;13: 197

18 Changes in the expiratory flow -volume curve with ageing: data from 10 older subjects (mean age 71 yrs) and 10 younger subjects (mean age 24 yrs ). Janssens J.P. Eur Respir J 1999;13: 197

19 Il mito dell enfisema senile Enfisema e dilatazione spazi aerei terminali caratteristiche funzionali del polmone dell anziano Caratteristiche radiologiche Enfisema, BPCO e problemi diagnostici nell anziano

20 IPERDISTENSIONE Appiattimento del diaframma Polmoni aumentati di volume Distanza dalla cupola diaframmatica dal tubercolo della prima costa >o= 30 cm Cupola diaframmatica a livello o sotto l arco anteriore della settima costa Coste orizzontali IPERTRASPARENZA AREE AVASCOLARI

21 Radiotrasparenza retrosternale aumentata LL: distanza della cupola dalle linee sterno-freniche e costo freniche post. < 15mm Angolo sterno-frenico > o = a 90

22 ENFISEMA CENTROLOBULARE POTERE DI RISOLUZIONE VALUTAZIONE DI DENSITA TCq : -950 RA: correlazione con fumo. con età

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24 Maffesanti M, Zompatori M Trattato Italiano di Pneumologia, Edi-Aipo scientifica 2001

25 emphysema extent (%) = FRC FEF50/FIF Dlco/VA FEVi/FVC (r2 0.71, p 0.001) Cerveri I et al. Chest 2004; 125:1714

26 Il mito dell enfisema senile Enfisema e dilatazione spazi aerei terminali caratteristiche funzionali del polmone dell anziano Caratteristiche radiologiche Enfisema, BPCO e problemi diagnostici nell anziano

27 Airways obstruction and remodelling septa infiltration and derangement

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29 The greater the airway inflammation, the greater the destruction of alveolar attachments

30 Cigarette smoke or air pollutant Alveolar macrophage Pathogenesis of COPD? CD8+ T-cell Inflammatory cytokines (IL-8, LTB 4 ) IL-12 IFN-g (perforine) Neutrophil Proteases Alveolar wall destruction EMPHYSEMA Mucus hypersecretion CHRONIC BRONCHITIS Modified from Barnes, 1998

31 Pathogenesis of COPD INFLAMMATION Small airway disease Airway inflammation Airway remodeling Parenchymal destruction Loss of alveolar attachments Decrease of elastic recoil AIRFLOW LIMITATION

32 COPD Mortality by Gender, Number Deaths x U.S., Men Women Year

33 Smoking and lung function decline FEV Smoked regularly and susceptible to smoke Disability Death Never smoked or not susceptible to smoke Age (years) Stopped at 45 years Stopped at 65 years Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1,

34 Ostruzione Bronchiale Normale Ostruzione 10 6 Flusso, L/s Flusso, L/s Volume, L Volume, L

35 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA BPCO STADIO 0 A RISCHIO I LIEVE II MODERATA III GRAVE IV MOLTO GRAVE CARATTERISTICHE Spirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/FCV < 70%; VEMS 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/FCV< 70%; 50% VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) VEMS/FCV < 70%; 30% VEMS < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) VEMS/FCV < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

36 Management of COPD: updating the 2001 GOLD guidelines COPD progression At risk/all FEV 1 /FVC < 70 % Mild (I) FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 > 80 %PRE% Moderate (II) FEV 1 /FVC < 70 % 50 <FEV 1 < 80 %PRE% Severe (III) FEV 1 /FVC < 70 % 300 <FEV 1 < 500 %PRE% Very Severe (IV) FEV1/ FEV1/FVC VC < 70 % 300 <FEV 1 PRE Avoidance of risk factors, influenza vaccination Short-acting bronchodilator as needed Regular treatment with inhaled long acting bronchodilators, including tiotropium Rehabilitation (at least 2 months) Combined with cortico- steroids in exacerbators O 2 therapy Surgery?

37 Figure 1 Plot of % predicted forced expiratory volume in 1 second (FEV 1 ) against the ratio of FEV 1 to forced vital capacity (FVC) (%) of the total population (n=1000) D. Köhler et al, Thorax 2003; 58:825

38 USEFULNESS OF GOLD CLASSIFICATION OF COPD SEVERITY The study therefore suggests that GOLD criteria miss an important subgroup of patients with clinically diagnosed COPD, which reduces its usefulness as a clinical tool D. Köhler et al, Thorax 2003; 58:825

39 PREVALENCE OF AIRWAYS OBSTRUCTION IN A GENERAL POPULATION The prevalence of COPD in a general population depends very much on the criterion used for definition of airways obstruction Further research is needed to reach a standardized and epidemiologically consistent criterion for airways obstruction G. Viegi et al, Chest 2000; 117:339S-345S 345S

40 Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) has defined stage I chronic obstructive pulmonary disease (COPD) as forced expiratory volume in one second/forced vital capacity (FEV1/FVC)% <70% and a FEV1% predicted of >80% These criteria will probably lead to a significant degree of over-diagnosis of COPD in those aged >70 yrs. The criteria used to define the various stages of chronic obstructive pulmonary disease need to be age specific Hardy J et al, Eur Respir J Nov;20(5):

41 Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers Hardy J et al, Eur Respir J Nov;20(5):

42 Do GOLD stages of COPD severity really correspond to differences in health status? Progression of chronic obstructive pulmonary disease severity from stage 0 to stage II (moderate) does not correspond to significant difference in health status. Progression to severe and very severe COPD are associated with a dramatic worsening of health status. Antonelli-Incalzi, Bellia et al, on behalf of SaRA. Eur Respir J 2003; 22: 444

43 Considerazioni finali integrare le GOLD con indici selettivi che valutino HS La soglia del 50% di FEV1\FVC è predittiva di declino drammatico Accuratezza nelle prove funzionali