INFORMATIVA GENERALE ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO A SCOPO DIAGNOSTICO

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1 INFORMATIVA GENERALE ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO A SCOPO DIAGNOSTICO Egregi Signre, Gentile Signra, questa scheda cntiene le infrmazini sul trattament che Le viene prpst, sui risultati attesi e sui rischi cnnessi. Lei è invitat a chiedere tutte le spiegazini necessarie sui termini che nn Le sn chiari. Il trattament prpst è: ESECUZIONE DI ESAME RADIOLOGICO CON SOMMINISTRAZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO IODATO A SCOPO DIAGNOSTICO. L'esame cmprta espsizine a radiazini inizzanti e iniezine endvensa (ev) di sstanze idate idrslubili nn iniche a bassa smlarità, definite mezz di cntrast (MdC). Al termine dell'esame seguirà un perid di sservazine adeguat prima di rimuvere l'access vens periferic. Si ricrdan di seguit i principali EFFETTI INDESIDERATI relativi all'us di radiazini inizzanti e di MdC. Effetti da radiazini inizzanti: le dsi di radiazini inizzanti impiegate slitamente nelle indagine diagnstiche TC sn ptenzialmente assciate a mutazini di tip genetic e crmsmic. Si tratta di pssibili danni genetici stcastici, a carattere prbabilistic, e nn deterministici sull'individu espst. Tuttavia le dsi di radiazini ergate ai pazienti per gni singl esame sn mantenute al livell minim cmpatibile cn la tecnlgia dispnibile e cn una accurata diagnsi, in accrd cn le vigenti direttive di legge e indirizz delle scietà scientifiche. Il rischi radilgic è pertant svrastat dal benefici diagnstic ricevut dal paziente, per un esame giustificat. (D.Lgs n 187 ) Effetti da MdC idat: durante la smministrazine ev di MdC idat il Paziente di slit percepisce una sensazine di calre al crp, che è fisilgica. Gli effetti secndari nn desiderati ccrrn raramente e pssn essere di tip chemitssic, dipendenti dalla dse, anafilattide, indipendenti dalla dse e imprevedibili. Gli rgani principalmente clpiti nelle reazini chemitssiche sn il rene e l'apparat cardivasclare. Tutte le reazini avverse elencate nn pssn essere previste, sprattutt in assenza di un precedente cntatt del paziente cn i MdC; perciò è imprtante la segnalazine di eventuali pregresse reazini al MdC.

2 Qualra si verificasser reazini effetti secndari reazini allergiche, quest Servizi di Radilgia ha predispst tutti i mezzi per affrntare eventuali emergenze, in adempiment a precise nrme di legge. Reazini ritardate (da 1 ra fin a 7 girni dalla smministrazine del MdC) cnsistn più frequentemente in eruzini cutanee, sindme simil-influenzale, disturbi gastrintestinali. Nel cas in cui si verifichin reazini allergiche ritardate, è cnsigliat recarsi in Prnt Sccrs. A secnda della lr severità si distingun reazini avverse: lievi: ad esempi nausea, prurit cutane, eruzini cutanee eritematse tsse, cngestine nasale; dlre nella sede dell'iniezine; di media gravità: ad esempi persistenza ed aument di intensità dei sintmi minri; vmit, pnfi diffusi cn prurit, difficltà alla respirazine, iptensine cn sensazine di sveniment; gravi: ad esempi perdita di cscienza, alterazini pressrie gravi, edema della glttide, edema plmnare, cnvulsini, shck anafilattic. La prbabilità che si verifichin effetti indesiderati gravi è circa dell 0,04 %. Tali cmplicanze pssn assai raramente e imprevedibilmente risultare letali (circa 1 cas su iniezini) Le principali cntrindicazini sn: - Insufficienza renale severa. Per tale ragine prima dell esecuzine dell esame è richiest il dsaggi della creatininemia al fine di verificare la funzinalità renale. In cas di insufficienza renale lievemderata è pssibile ridurre il rischi di nefrtssicità da mdc adttand i prtclli di nefrprtezine, cme da mdulistica allegata. - Nta ipersensibilità vers alimenti e/ altri farmaci. E pssibile ridurre il rischi di reazine allergica al mdc adttand i prtclli di desensibilizzazine, cme da mdulistica allegata, qualra nn sia pssibile sstituire l esame cn altra indagine diagnstica che nn richieda la smministrazine di mdc idat. -Terapia ipglicemizzante cn biguadini (es. metfrmina). Previ accrd cn il diabetlg cn il medic curante, la terapia dvrà essere sspesa 48 re prima e dp l esecuzine dell esame sstituita cn altri farmaci ipglicemizzanti. I ptenziali benefici dell esecuzine dell esame sn cstituiti dall acquisizine di infrmazini diagnstiche utili a definire la Sua malattia. Le prbabilità di success sn legate alla pssibilità di prtare a termine a termine l esame. I pssibili esiti della nn esecuzine dell esame sn cstituiti dalla mancata valutazine della sua malattia

3 PROMEMORIA SINTETICO PER IL PAZIENTE Prtare richiesta del Medic prescrittre e Sezine riservata al Medic prescrittre debitamente cmpilata Prtare gni dcumentazini precedente inerente la malattia in esame Eseguire esami del sangue (creatininemia, egfr) Digiun da almen 6 re prima dell esame Sspendere farmaci nefrtssici (sprattutt ipglicemizzanti rali) 48 re prima e dp l esame e valutarne la sstituzine cn il Medic Curante l Specialista Cmpilare il mdul di Cnsens Infrmat Effettuare preparazine adeguata cme da allegati in cas di insufficienza renale lieve/mderata allergie nte Prtare la ricevuta di pagament del ticket sanitari, se dvut

4 CONSENSO INFORMATO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO Dati paziente Etichetta: Cgnme Nme Data di nascita Il sttscritt ppure Il sttscritt/i sttscritti in cas di paziente incapace minrenne Paziente Tutre paziente inabilitat Genitri del paziente minrenne esercenti la ptestà genitriale 1 Amministratre di sstegn di essere stat/a infrmat/a circa: DICHIARA/NO Il trattament/intervent/prcedura prpst e le mdalità di effettuazine Le prbabilità di success ed i ptenziali benefici Le cndizini mrbse cncmitanti che cstituiscn fattre di rischi I ptenziali rischi e le pssibili cmplicanze intra/ pst-trattament/intervent/prcedura immediate, a distanza e le mdalità di risluzine I pssibili esiti in cas di rifiut della prcedura prpsta Le pssibili alternative di trattament/intervent/prcedura ed i relativi benefici, rischi e cmplicanze L eventuale pssibilità di scelta tra le alternative prpste Le cnseguenze e ricadute sulla vita familiare, sciale e lavrativa La pssibilità di revcare il cnsens in qualunque mment La pssibilità che durante il trattament vengan evidenziate eventuali altre patlgie I rischi specifici del trattament/intervent/prcedura derivanti dalle patlgie cncmitanti di cui il paziente è affett: Cnsci/a di quant spra: ACCONSENTE NON ACCONSENTE alla prcedura prpsta

5 AFFERMA: di aver lett e cmpres tutt ciò che è stat spiegat di aver ricevut materiale infrmativ che è stat utilizzat l intervent di un mediatre/interprete Data / / Firma del Paziente: del Tutre paziente inabilitat: dell Amministratre di sstegn: dei Genitri del paziente minrenne esercenti la ptestà genitriale 1 : Firma 1 Genitre Firma 2 Genitre I sttscritt Dtt./Dtt.ssa (nme e cgnme in stampatell), dichiar di aver frnit le infrmazini richieste, di aver rispst a tutte le dmande pste e di averne verificat la cmprensine da parte dell interessat. Firma del Medic Il paziente, tempraneamente impssibilitat ad apprre la firma sul presente dcument, è stat esaurientemente infrmat ed accnsente a sttprsi al trattament/ intervent/ prcedura di cui spra. Data / / Firma del Medic Firma del 1 Testimne Firma del 2 Testimne * Il sttscritt REVOCA il prpri cnsens al trattament/intervent/prcedura prpst. data / / ra : Firma del paziente Firma del Medic Firma del Testimne ** Il sttscritt dichiara che il/la sig. /sig.ra ha dat indicazini verbali di revca del cnsens. Data / / Firma del Medic Firma del Testimne * Da utilizzarsi sl nel cas in cui il paziente decida di revcare il cnsens ** Da utilizzarsi sl nel cas in cui il paziente dia revca verbale 1 In cas di sttscrizine di un sl degli esercenti la ptestà genitriale, è necessari allegare autdichiarazine relativamente alla indispnibilità dell altr genitre ed all esercizi della ptestà genitriale. In cas di esercizi della ptestà genitriale disgiunt sarà indispensabile la sttscrizine di entrambi gli esercenti la ptestà genitriale vver di prcura ntarile dell esercente la ptestà genitriale che nn sttscrive vver di dichiarazine cn la quale si attribuisce la facltà di sttscrivere il cnsens all altr genitre, munita di dichiarazine d autenticità della firma.