PROCEDURA REV. 0 Pag. 1 / 12 INDICAZIONI DI PRATICA CLINICA PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELLE CADUTE DEI PAZIENTI IN OSPEDALE

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1 PROCEDURA REV. 0 Pag. 1 / 12 INDICE 1. Scopo 2. Campo applicazione 3. Modalità applicative 4. Responsabilità 5. Bibliografia 6. Distribuzione rev. Data Redatto da Verificato da Approvato da Dr. ssa A. Colombo Responsabile Rischio Clinico Dr. G. Scandurra Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione (RSPP) Comitato Rischio Clinico Dr.ssa M. Ienna Direttore Sanitario Azienda

2 PROCEDURA REV. 0 Pag. 2 / 12 PREMESSA Definiamo caduta: Un improvviso,non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa, o clinostatica. La testimonianza delle cadute è basata sul ricordo del paziente e/o la descrizione della caduta da parte di testimoni. Questa definizione include i pazienti che dormendo sulla sedia/letto cadono a terra ed i pazienti trovati sdraiati sul pavimento. Le cadute dei pazienti ricoverati in ospedale rappresentano un evento che provoca danni più o meno gravi ad essi (dalle semplici contusioni ed escoriazioni fino alla morte anche se fortunatamente in casi molto rari) e che entro certi limiti può essere evitato. Infatti, da una caduta accidentale possono originare spesso spiacevoli conseguenze per il paziente e la sua famiglia, per i sanitari nonché per l Azienda stessa, con aumento dei costi e del contenzioso. Secondo l OMS le cadute e i danni ad esse correlati sono una problematica prioritaria per i sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi dell aspettativa di vita. Le cadute ospedaliere sono eventi avversi spesso prevenibili e che frequentemente portano a conseguenze sia fisiche, come traumi e fratture, che psicologiche, che comportano nei pazienti anziani la riduzione fino al 30% della qualità della vita, e in alcuni, seppur rari, casi possono anche determinarne la morte. Il progetto dell autovalutazione delle aziende sanitarie siciliane, proposto da Joint Commission focalizza l attenzione, rispetto al precedente programma triennale, sugli aspetti inerenti la Patient Safety con l introduzione di un nuovo capitolo dedicato agli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (IPSG), ovvero i National Patient Safety Goals. Lo scopo degli IPSG è di promuovere miglioramenti specifici nell ambito della sicurezza del paziente. Si evidenzia che la presente procedura è in linea con quanto richiesto dagli Standards di Joint Commission - Obiettivo n.6 per la sicurezza del paziente IPSG n.1, n.2, n.3, n,4, del programma di Valutazione (TABELLA 1). TABELLA 1 1. L organizzazione implementa un processo per la valutazione iniziale del rischio di caduta del paziente e per la rivalutazione del paziente in caso di modifica, a titolo di esempio, delle condizioni di salute o della terapia farmacologica. IPSG.6 Cadute accidentali L organizzazione elabora un metodo per ridurre il rischio di danno subito dal paziente a seguito di caduta accidentale. 2. Sono messe in atto misure atte a ridurre il rischio di caduta per quei pazienti individuati a rischio di caduta nel corso della valutazione del paziente. 3. I risultati delle misure messe in atto sono oggetto di monitoraggio, sia in termini di un effettiva riduzione degli infortuni conseguenti a caduta accidentale sia in termini di eventuali conseguenze non attese e non volute delle stesse misure. 4. Politiche e/o procedure supportano la riduzione continua del rischio di danno conseguente a caduta accidentale all interno dell organizzazione.

3 PROCEDURA REV. 0 Pag. 3 / 12 A livello nazionale, va infine segnalato che, il problema cadute delle persone assistite è stato oggetto delle Raccomandazioni del Ministero della Salute nell ambito del Programma Rischio Clinico del Dipartimento della Qualità, e che attualmente viene previsto nella Lista degli eventi sentinella (EVENTO N. 9) come Morte o grave danno per caduta di paziente, quindi inserito nel Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella del Ministero, e per il quale è in fase di elaborazione una Raccomandazione Ministeriale. Ricordiamo che un EVENTO SENTINELLA rappresenta una situazione inattesa, che si manifesta con un danno grave o che aveva la potenzialità di determinarlo e che quindi rende obbligatoria un analisi conoscitiva per accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili. 1. SCOPO Migliorare la sorveglianza e il monitoraggio del fenomeno cadute nei pazienti ricoverati. Per tentare di evitare le cadute è importante individuare quali sono i pazienti a rischio, per poter applicare interventi mirati di tipo preventivo. Tale intervento deve essere accompagnato dall introduzione di una verifica dei requisiti di sicurezza di ambienti e presidi mediante una check-list di valutazione. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La Procedura è indicata per tutte le degenze ospedaliere ed i servizi in cui stazionano pazienti a rischio. In letteratura si trovano diversi strumenti di valutazione, con punteggi che permettono di esprime se il paziente è più o meno a rischio di cadere, sulla base della analisi di una serie di variabili. Presso la nostra Azienda, per i motivi che saranno meglio chiariti in seguito, sarà implementata la Scala di Conley (ALLEGATO 1), scheda di osservazione dei pazienti a rischio di caduta durante l ospedalizzazione, utile per definire sia i fattori di rischio, che gli strumenti di valutazione per gli interventi e per gli esiti. La suddetta Scala, secondo gli standard, nella fase sperimentale, che avrà la durata di un anno, sarà applicata solo su alcune UU.OO., per pazienti di età superiore ai 65 anni e con un ricovero maggiore di 24/48 ore per permettere la compilazione delle scale presso le seguenti UU.OO.: U.O. DI GERIATRIA U.O. NEUROLOGIA N.B. I pazienti dovranno essere valutati entro le prime 24/48 ore dal ricovero, con eccezione per i ricoveri del sabato e domenica. Si ricorda che la valutazione clinica del professionista, è un elemento determinante nella definizione del rischio di caduta, ma si evidenzia che nessuno strumento di valutazione del rischio, da solo, è in grado di identificare tutte le persone a rischio o tutti i fattori di rischio.

4 PROCEDURA REV. 0 Pag. 4 / MODALITA APPLICATIVE ACCERTAMENTO DEL RISCHIO E LE MOTIVAZIONI DELLA SCELTA DELLO STRUMENTO DI RILEVAZIONE Lo screening del rischio è un metodo indispensabile e adeguato per identificare le persone a rischio di caduta. Esistono diverse scale che possono essere utilizzare per monitorare il paziente durante il ricovero ospedaliero (Morse, Conley, Tinetti, Stratify) ma nessuna è stata sufficientemente studiata per rendere generalizzabili i risultati ottenuti dagli studi sulla loro efficacia. In diversi contesti ospedalieri sono state condotte sperimentazioni con l ausilio della scala di valutazione di Conley e della scala di valutazione Stratify. La scala di Conley La scala di Conley classifica il rischio di caduta prendendo in considerazione sei fattori: i primi tre vengono ricavati dal rilevatore tramite un intervista al paziente o ai familiari, gli altri tre provengono dalla osservazione diretta del paziente. Ad ogni risposta è assegnato un punteggio, il cui calcolo complessivo misurerà il rischio di caduta. La scala di Stratify La scala di valutazione Stratify è stata proposta da Oliver et al. e prende in esame 5 fattori che concorrono ad stabilire il rischio di caduta del paziente. Tutte le domande, ad eccezione della prima, la cui risposta si desume dalla documentazione clinica, vengono rivolte all infermiere che ha in carico il paziente.. IL PERCHE DELLA SCELTA DELLO STRUMENTO DI VALUTAZIONE. In ambito nazionale sono stati condotti studi sperimentali per saggiare la validità delle due Scale e al termine della sperimentazione più acclarata (Ospedale S. Orsola Malpigli di Bologna) si è osservato che entrambe le scale mostrano incertezze nell utilizzo giornaliero della pratica clinica. La Scala Conley è maggiormente sensibile, ciò consente di individuare molti pazienti a rischio di caduta che poi cadranno (veri positivi), per contro si rileva un basso livello di specificità, classificando a rischio molti pazienti che non cadranno (falsi positivi). La Scala Stratify, al contrario, mostra bassa sensibilità ma alta specificità. La conclusione della ricerca è stata l affermazione che nessuna delle due scale risulta più predittiva dell altra nella valutazione del rischio cadute, ma, per quanto concerne il loro valore clinico, l utilizzo della Scala Conley è da preferire, per il più alto valore di sensibilità. Tenuto conto che i tipi di caduta sono generalmente di tre tipi: Cadute prevedibili; cadute che accadono in pazienti che sono al alto rischio di caduta. Cadute non prevedibili: cadute che non possono essere previste a priori prima della loro comparsa. Cadute accidentali: la caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalità, gli interventi di prevenzione devono tener conto del fatto che le cadute hanno un eziologia multifattoriale e complessa e pertanto il messaggio principale che emerge da tutta la letteratura esaminata è che interventi multifattoriali mirati sono più efficaci rispetto ad interventi volti a modificare un singolo fattore di rischio. È necessaria una valutazione specialistica per avere informazioni cliniche dettagliate relative a specifici fattori di rischio, come base per l identificazione degli interventi necessari (ved. successiva tabella FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI ALLE CADUTE).

5 PROCEDURA REV. 0 Pag. 5 / 12 FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI ALLE CADUTE Secondo l OMS i fattori di rischio si possono suddividere in due categorie: FATTORI DI RISCHIO PER LE CADUTE Fattori intrinseci al paziente Fattori estrinseci relativi all ambiente e alle attrezzature ANAMNESI PRECEDENTI CADUTE ETA AVANZATA In ambiente ospedaliero e residenziale occorre considerare: PAVIMENTI (scivolosi, con dislivelli, bagnati) ASSUNZIONE DI FARMACI (Neurologici: barbiturici, sedativi ipnotici, alcool, antidepressivi triciclici, antipsicotici, antiparkinsoniani, analgesici, tranquillanti, anticonvulsivanti. Cardiovascolari: diuretici, anti-ipertensivi, antiaritmici, vasodilatatori, glucosidi cardiocinetici, Lassativi. Il rischio aumenta significativamente se una persona assume più di 4 farmaci indipendentemente dal tipo) PRESENZA PATOLOGIE ORGANICHE (circolatorie, polmonari croniche-ostruttive, artriti e anche l incontinenza è frequentemente presente nelle persone che cadono) CAMERE DI DEGENZA E BAGNI (dimensioni minime non a norma, apertura porta verso l interno, luci diurne e notturne inadeguate, interruttori non visibili al buio) CORRIDOI (corrimano, larghezza, presenza di arredi ingombranti ) SCALE (corrimano, gradini con materiale antiscivolo) RIDOTTA MOBILITA O ALTERAZIONI DELL ANDATURA (ridotta mobilità e alterata andatura; la debolezza muscolare il deficit nell andatura e nell equilibrio; la difficoltà nell alzarsi da una sedia) STATO PSICOLOGICO-PAURA DI CADERE (la ridotta attività fisica e funzionale è associata alla paura e all ansia di cadere e quindi all indebolimento muscolare) DEFICIT COGNITIVO (anche a livello modesto è associato ad un rischio aumentato di caduta) DEFICIT NUTRIZIONALE (un indice di massa corporeo al di sotto della norma è associato con un aumentato rischio di caduta e la carenza di Vitamina D, particolarmente comune negli anziani istituzionalizzati, può portare ad alterazioni dell andatura, debolezza muscolare e osteoporosi) DISTURBI DELLA VISTA (acuità, sensibilità al contrasto, campo visivo, cataratta, glaucoma, così come le lenti bifocali o multifocali) PROBLEMI AI PIEDI (deformità, ulcere, problemi alle unghie e dolore durante il cammino aumentano le difficoltà di equilibrio e il rischio di caduta. Le calzature adeguate sono fattori altrettanto importanti) ABITUDINI DI VITA SEDENTARIE (abitudini di vita sedentarie determinano riduzione della forza e indebolimento muscolare)

6 PROCEDURA REV. 0 Pag. 6 / 12 Attività di prevenzione delle cadute dei pazienti. CHI COSA COME Valutazione del rischio mediante la Scala di Conley in 1 Infermiere che accetta il Valuta il rischio paziente in di caduta Unità Operativa tutti i soggetti con età > 65 aa e/o contraddistinti da fattori di rischio di caduta di natura intrinseca o estrinseca Allegare la Scheda di valutazione in cartella clinicoassistenziale Favorire la presenza dei familiari per i pazienti ad alto rischio Collocare il paziente a rischio di caduta possibilmente vicino alla infermeria del reparto 2 Infermiere Mette in atto le misure generiche di sicurezza per i pazienti a rischio Qualora il paziente effettui terapia infusionale, e non vi sia la necessità di infondere i liquidi in modo continuativo nelle 24 ore, programmare la somministrazione lasciando libero il periodo di riposo notturno Assistere le persone con depressione, agitazione o aggressività attraverso una comunicazione chiara e calma, fornire istruzioni semplici, evitando motivazioni dettagliate ed eccessive spiegazioni Identificare le caratteristiche ambientali che possono aumentare i potenziali rischi di caduta (cavi elettrici, 3 Coordinatore infermieristico Infermiere Mette in atto le misure ambientali di sicurezza per i pazienti a rischio pavimenti bagnati) Garantire una adeguata illuminazione per aumentare la visibilità soprattutto durante la notte, vicino al letto ed al bagno

7 PROCEDURA REV. 0 Pag. 7 / 12 CHI COSA Considerare le necessità di sicurezza espresse dal paziente sulla base del suo livello fisico e cognitivo COME Mostrare al paziente l articolazione degli ambienti 4 Coordinatore infermieristico Infermiere Mette in atto interventi di informazione / educazione sanitaria al paziente ed alla famiglia (stanza di degenza, bagno, corridoio, infermeria, etc.) Insegnare l uso del campanello ed assicurarsi che sia raggiungibile dal paziente Verificato che il paziente è ad alto rischio di caduta, informare del pericolo la persona, i familiari o l acompagnatore Descrivere al paziente o ai familiari le modalità con cui eseguire i cambiamenti posturali in sicurezza (es. dalla posizione clinostatica, sedersi lentamente e poi alzarsi dal letto, etc.) Spiegare al paziente l importanza di comunicare preventivamente al personale infermieristico o di supporto l intenzione di allontanarsi dal letto di degenza 5 Coordinatore infermieristico Organizzazione degli interventi Acquisire la modulistica Accertare la conformità degli interventi con il piano di assistenza Riscontrare l uniformità e la corretta esecuzione della valutazione da parte del personale infermieristico 6 Medico Adozione delle misure di contenimento specifiche Per i pazienti ad altissimo rischio prescrivere e registrare in cartella clinica le misure di contenimento di sicurezza (spondine per il paziente o la somministrazione di farmaci sedativi 7 Direzione Sanitaria Verifica della qualità della compilazione della cartella clinica Revisione periodica della documentazione sanitaria

8 PROCEDURA REV. 0 Pag. 8 / 12 Attività reattive alle cadute dei pazienti CHI COSA COME Prima di mobilizzare la persona, valutare se ha riportato lesioni craniche o traumatismi determinanti fratture 1 Infermiere che soccorre il paziente caduto Valutazione e trattamento iniziale del paziente Valutare lo stato di coscienza e le condizioni generali del paziente per eventuali correlazioni tra alterazioni emodinamiche e la caduta, registrare i parametri vitali, Comunicare al medico la caduta del paziente Documentare le circostanze della caduta relativamente al luogo, all orario, alla attività svolta (allegato B) Osservare ulteriormente la persona per le complicanze tardive nel caso di trauma cranico o frattura. 2 Medico Valutazione e trattamento del paziente Informare la famiglia della caduta; Compilare la scheda di notifica post-caduta ed inoltra una copia alla Direzione Sanitaria, una in cartella clinica; Documentare le azioni di follow-up. 3 Direttore Medico Presidio Valutazione Analisi documentazione e trasmissione scheda al RRC 4 Responsabile Rischio Clinico (RRC) Direttore Medico Presidio Capo Sala U.O. Analisi delle cause dell evento avverso Analisi reattiva delle cause profonde (RCA)

9 PROCEDURA REV. 0 Pag. 9 / RESPONSABILITA Descrizione attività Direzione Sanitaria P.O. Responsabile Rischio Clinico Medico Coordinatore infermieristico Elaborazione schede e convalida A R / / / Implementazione della scheda R / R R C Compilazione scheda / / R C R Segnalazione al personale paziente a / / / R / rischio Controllo pazienti a rischio / / / V R Intervento paziente caduto / / R R R Segnalazione evento avverso o near / V R R R misss Registrazione dati C R C C / Interventi correttivi C C R R C Formazione del personale A R R R C Infermiere R = responsabile dell azione C = collaboratore A = approvazione V= verifica 5. BIBLIOGRAFIA 1) Stop alla caduta libera! Centro studi Evidence Based Nursing, Sant Orsola Malpighi, Bologna. 2) Suggerimenti di pratica clinica per la prevenzione delle cadute dei pazienti in ospedale, Azienda Ospedaliera di Bologna - Policlinico S. Orsola Malpighi, Redazione di Paolo Chiari, dicembre ) NICE. The assessment and prevention of falls in older people. Clinical practice guideline 2004; 4)Tommaso Bellandi, Stefania Rodella,Riccardo Tartaglia, La prevenzione delle cadute in ospedale, Agenzia regionale Sanità Toscana,GRC 2007 ; 6. DISTRIBUZIONE La presente Procedura applicata per una Fase Sperimentale di un anno (Marzo 2011-Marzo 2012) alle UU.OO. di: U.O. di Geriatria P.O. S.Luigi-Currò U.O. di Neurologia - P.O. Garibaldi-Nesima e pertanto sarà distribuita alle Direzioni Mediche dei P.O. nonchè al Personale Medico e al Personale Infermieristico delle suddette UU.OO.

10 PROCEDURA REV. 0 Pag. 10 / 12 ALLEGATO 1 STRUMENTO DI VALUTAZIONE RISCHIO CADUTA DI PAZIENTE RICOVERATO SCALA DI CONLEY SI NO E CADUTO NEL CORSO DEGLI ULTIMI 3 MESI? 2 0 Anamnesi precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere) HA MAI AVUTO VERTIGINI O CAPOGIRI? 1 0 (negli ultimi 3 mesi) LE E MAI CAPITATO DI PERDERE URINE O FECI MENTRE SI RECAVA IN BAGNO? 1 0 (negli ultimi 3 mesi) COMPROMISSIONE DELLA MARCIA, PASSO STRISCIANTE AMPIA BASE DI APPOGGIO MARCIA INSTABILE 1 0 Deterioramento cognitivo (osserv. infermieristica) PAZIENTE AGITATO (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed associato ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.). 2 0 DETERIORAMENTO DELLA CAPACITA DI GIUDIZIO/MANCANZA DEL SENSO DI PERICOLO 3 0 TOTALE / INDICE DI CONLEY >= 2 Diagnosi Infermieristica: paziente a rischio di caduta SI NO

11 PROCEDURA REV. 0 Pag. 11 / 12 ISTRUZIONI SCALA DI CONLEY La scala di Conley è stata proposta da Conley et al. (1) ed è composta da 6 fattori che classificano il rischio di cadere ed individuano un valore soglia di 2 punti su 10 per indicare la presenza di rischio. Le prime tre domande devono essere rivolte solo al paziente: possono essere rivolte ad un familiare od all accompagnatore, solo se il paziente ha severi deficit cognitivi o fisici che gli impediscono di rispondere. Barrare il valore corrispondente alla risposta fornita. Sommare i valori positivi. La risposta "Non so" è da considerare come risposta negativa.

12 PROCEDURA REV. 0 Pag. 12 / 12 SCHEDA DI DESCRIZIONE DELLA CADUTA DEL PAZIENTE Allegato 2 Cognome: Nome:... Data di nascita: / /. (età.. ) Sesso: M F Data di ricovero: / /. Sezione a compilazione infermieristica Data dell'evento: / /. Ora: Chi era presente: solo altri pazienti familiari personale sanitario Altro Modalità caduta: caduto dalla posizione eretta caduto da seduto caduto dal letto Altro Motivo: perdita di forza perdita di equilibrio perdita di coscienza inciampo scivolato con pavimento asciutto scivolato con pavimento bagnato ignoto Altro Luogo: stanza corridoio bagno scale Altro: Che cosa stava facendo il paziente quando è caduto? Tipo calzatura: aperta chiusa Sezione a compilazione medica L'infermiere (Firma per esteso) Lesione: NO se SI tipo sede Accertamenti diagnostici eventuali..... Altro Farmaci assunti dal paziente: sedativi del SNC lassativi diuretici ipotensivanti ALTRO.. OSSERVAZIONI:..... Il medico (Firma per esteso)