A.O. per l Emergenza Cannizzaro U.O.C. di UROLOGIA Direttore inc.: Dott. M. Pennisi. Età, comorbilità, tecnica bioptica e complicanze.

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1 A.O. per l Emergenza Cannizzaro U.O.C. di UROLOGIA Direttore inc.: Dott. M. Pennisi Età, comorbilità, tecnica bioptica e complicanze Paolo Panella Catania, Hotel Excelsior 28 Novembre 2015

2 Linee guida per la diagnosi del CaP

3 aspettativa di vita > 10 anni anni Selezione dei pazienti Età 40 anni in caso di familiarità positiva per CaP (GR B) > 75 anni PSA < 3 ng/ml: stop prevenzione Heidenreich A et al Eur Urol 2013 Loeb S et al Eur Urol 2012 Schaeffer EM J Urol anni: PSA > 1 ng/ml 60 anni: PSA > 2 ng/ml Maggiore rischio di mortalità per CaP (LE 2b - GR A)

4 PSA libero e detection rate per CaP PSA totale 4-10 ng/ml CaP% Cut-off 10% 56 15% 28 20% 20 25% 16 >25% (LE 2a) 8 Catalona WJ et al JAMA 1994

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6 Nuova tecnologia: Targeted biopsy mdc ecografico Elastosonografia 3-4D guided-biopsy Template biopsy MRI-TRUS fusion biopsy

7 Bx transrettale guida per biopsia guida per biopsia

8 Bx transperineale

9 Strumentario Ago tru-cut gauge Anestetico locale (10 ml di lidocaina 1-2%) Garze sterili Soluzione fisiologica Bisturi a lama sottile (Bx transperineale) Guida sterile per biopsia (Bx transrettale) Disinfettante Medicazione sterile (Bx transperineale) Coprisonda (guanto sterile-condom) Cassette per la raccolta dei campioni bioptici

10 Carrello Bx transrettale Bx transperineale

11 Ago tru-cut per biopsia: Tru-cut 18 Gauge Letto dell ago pari a 2 cm 1. Aghi semiautomatici 2. Aghi monouso automatici 3. Pistola + ago monouso

12 Ago tru-cut: 18 vs 16 gauge 250 pz: 18g vs 16g 1. Detection rate CaP 30.4% 29.6% 2. Frammentazione 7% 5% 3. Core < 1 cm 2% 2% Cicione A et al Urol Int 2012

13 Ago da biopsia: full core (end cut) letto dell ago sino a mm 33

14 Raccolta dei campioni Lunghezza del cilindro bioptico: > mm 10 La lunghezza (> mm 12) si correla con detection rate per CaP Obek C et al J Urol 2012

15 ALLESTIMENTO DEI CILINDRI BIOPTICI apice dx e sx zona intermedia dx e sx base dx e sx margine laterale dx e sx TZ + zona anteriore (rebiopsia)

16 Bx prostatica: anestesia Anestesia locale: blocco periprostatico LE1a GR A Sedazione: 1. Saturation biopsy transperineale 2. Template guided-biopsy

17 Comorbidità

18 ASA rischio anestesiologico

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22 Consenso informato

23 Preparazione del paziente alla biopsia Bx transrettale Bx transperineale Anamnesi si si Routine ematica (INR-PT-PTT-Fibrinogenemia) si si ECG Sospensione Anticoagulante (dicumarolici) si (5-7 giorni prima) si Bassa dose di aspirina possono non essere sospese (LE 1b) Giannarini G Urology 2007 Profilassi Antibiotica si si Somministrazione consenso informato si si Clistere evacuativo si no

24 PROFILASSI ANTIBIOTICA

25 Profilassi antibiotica: LE 1b GR A Da iniziare il giorno antecedente alla procedura (fluorchinolonico) e protrarre per 48 ore Monosomministrazione vs 3 giorni: maggiore rischio di batteriuria Somministrazione orale vs intramuscolare vs intravenosa: efficacia sovrapponibile Raccomandata in caso di Bx transrettale e transperineale Antibiotico vs antibiotico e clistere: minore rischio di batteremia (Bx transrettale) In casi selezionati (pregressa endocardite o nei pazienti con protesi valvolare) si raccomanda la profilassi con doppio antibiotico (penicillina + aminoglucoside) Zani EL Cochrane Database Syst Rev 2011 Lundstrom KJ et al J Urol 2014

26 Bx prostatica: rischio di sepsi Rischio di sepsi su 5798 Bx transrettali ( ): /100 ( ) vs 2.15/100 ( ) 2. Nel 52% dei casi erano evidenti ceppi di E. Coli ciprofloxacina-resistenti Carmignani L et al Int Urol Nephrol pz: 0.62% sepsi sostenuta nel 55% dei casi da E. Coli fluorchinolone-resistente Zaytoun OM et al Urology 2011 Hori S et al BJU Int 2010 Incidenza di sepsi in 3000 pz sottoposti a Bx transperineale: 0% Pepe et al Urology 2013 Grummet JP et al BJU Int 2013

27 Profilassi farmacologica: alfa-litico Ritenzione acuta di urina correlata al numero di prelievi bioptici (in caso di saturation biopsy: LE 2a) 11.6%*-29%** * Pepe P et al Urology 2007 ** Taira AV et al Prostate Cancer Prostatic Dis prelievi (template): ritenzione acuta di urina (24 ore dalla Bx) 39.4% Merrik GS et al BJU Int 2008

28 Le complicanze

29 Bx prostatica: complicanze A breve termine: ritenzione acuta di urina ematuria - uretrorragia sanguinamento rettale UTI (2-5%) sepsi (< 1%) A lungo termine: emospermia (durata 3.5+/-1.7 settimane - N. eiaculazione per risoluzione completa 8 +/-6.7) Manoharan M et al Prostate Cancer Prostatic Dis 2007 deficit erettile (?)

30 Complicanze: a breve e lungo termine Studio ProBE (Prostate Biopsy Effect - ProtecT) 1147 pz ( ) TRUS-Bx (10 prelievi) con blocco periprostatico Questionario dopo 7 gg (95%) e dopo 35 gg (89%) Complicanze dopo 7 giorni % Dopo 35 giorni* % sintomatologia severa Dolore / 7.3 Febbre / 5.5* Ematuria / 6.2* Sanguinamento rettale / 2.5* emospermia / 26.6* Assenza sintomi* ospedalizzazione 2.1 * 1.3 sepsi (7/15) Rifiuto rebiopsia dolore - febbre - sanguinamento Rosario DJ et al BMJ 2012

31 Ricovero ospedaliero entro 30 giorni dalla Bx prostatica pz ( ) Bx prostatica transrettale Complicanze (entro 30 gg) 1996 % 2005 % Ricovero Infezione infezione: 71.6 sanguinamento: 19.4 ritenzione acuta di urina: 9 Mortalità Rebiopsia (ricovero) Nam RK et al J Urol 2010

32 Complicanze in 4000 pazienti sottoposti a Bx transperineale Pepe P et al World J Urol 2014 Complications 6 cores* 12 cores* 18 cores* > 24 cores Hemospermia 40 (6.5%) 185 (13%) 280 (21%) 192 (30.4%) Acute urinary retention 19 (3.1%) 62 (4.3%) 95 (7.1%) 70 (11.1%) Hematuria 42 (6.8%) 125 (8.7%) 130 (9.7%) 66 (10.4%) Urethrorrhagia 12 (2%) 20 (2%) 30 (1.5%) 19 (3%) Urinary tract infection 15 (2.4%) 40 (2.8%) 30 (2.2%) 16 (2%) prostatitis 3 (0.5%) 9 (0.6%) 10 (0.7%) 6 (0.9%) Fever 2 (0.4%) 8 (0.5%) 8 (0.6%) 5 (0.8%) Perineal hematoma 6 (1%) 5 (0.3%) 4 (0.3%) 5 (0.8%) orchiepidymitis 3 (0.5%) 8 (0.5%) 7 (0.5%) 4 (0.6%) Vagal syndrome 5 (1%) 18 (1.2%) - - sepsis

33 Complicanze infrequenti Geraci G, Sciume C, Pisello F, Facella T, Modica G. [Severe rectal bleeding after transrectal US-guided prostate biopsy. Case report] G Chir Aug-Sep;27(8-9): Italian. Brullet E, Guevara MC, Campo R, Falco J, Puig J, Prera A, Prats J, Del Rosario J. Massive rectal bleeding following transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. Endoscopy Oct;32(10): Review. Seymour MA, Oesterling JE. Anterior rectal wall hematoma: complication of transrectal ultrasound-guided biopsy of prostate. Urology Feb;39(2): Morganstern S, Seery W, Khashu B, Cole AT. Large prostatic hematomas associated with carcinoma of the prostate. J. Urol May;117(5): severo sanguinamento del retto ematoma massivo della prostata

34 Sopart HJ. Complicanze infrequenti [Hemorrhage requiring transfusion from the rectal venous plexus following transrectal punch biopsy of the prostate] Z Urol Nephrol Mar;78(3): German. Saad A, Hanbury DC, McNicholas TA, Boustead GB. Acute periprostatic haematoma following a transrectal ultrasound-guided needle biopsy of the prostate. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2002;5(1):63-4. Choyke PL, Blei CL, Jaffe MH, Zeman RK, Lieberman M. Prevesical hematoma: a complication of prostatic biopsy. Urol Radiol. 1986;8(1):32-4. Sacak V, Toktas MG, Bozkurt I, Tokuc R, Unluer E. Two cases of retrovesical haematoma following prostatic biopsy. Int Urol Nephrol. 1997;29(2): ematoma acuto perirettale ematoma acuto perivescicale

35 Complicanze infrequenti Hanafy HM. Massive pelvic hematoma complicating perineal prostatic biopsy. Urology Apr;13(4):416-7 Anjum MI. Pelvic haematoma following trucut biopsy of the prostate. Int Urol Nephrol. 1996;28(6):781-5 da Silva E, Pereiro Alvarez B, Garimaldi Perez S, Sonzini C, Meijiderico F, Posqueira Santiago D, Pereiro M, Zungri Telo E. [Peritonitis following transrectal biopsy of the prostate] Arch Esp Urol Mar;52(2): Spanish Nomura T, Mimata H, Hata S, Yamasaki M, Tanaka E, Noguchi T, Mizutani A,Yoshitake S, Noguchi T, Nomura Y. Perineal prostatic cancer seeding following Urocut needle biopsy. Int Urol Nephrol. 1996;28(1): Baech J, Gote H, Raahave D. Perineal seeding of prostatic carcinoma after Trucut biopsy. Urol Int. 1990;45(6): ematoma pelvico, peritonite, inseminazione perineale di cellule neoplastiche

36 Hogan JM, Johnson DE. Complicanze infrequenti Ureteral perforation: a complication of transrectal needle biopsy of the prostate. J Urol Aug;108(2): Nomura T, Mimata H, Hata S, Yamasaki M, Tanaka E, Noguchi T, Mizutani A, Yoshitake S, Noguchi T, Nomura Y. Recto-peritoneal fistula following transperineal prostate biopsy. Int J Urol Mar;12(3): Hasegawa T, Shimomura T, Yamada H, Ito H, Kato N, Hasegawa N, Asano K, Kiyota H, Ikemoto I, Onodera S, Oishi Y. [Fatal septic shock caused by transrectal needle biopsy of the prostate Kansenshogaku Zasshi Oct;76(10): Japanese. Brewster SF, Rooney N, Kabala J, Feneley RC. Fatal anaerobic infection following transrectal biopsy of a rare prostatic tumour. Br J Urol Dec;72(6):977-8 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pseudomonas aeruginosa infections associated with transrectal ultrasound-guidedprostate biopsies- -Georgia, perforazione ureterale, fistola retto-peritoneale, uretro-perineale, sepsi da anaerobi con exitus

37 Bx e Deficit Erettile (DE)

38 Bx e Deficit Erettile (DE) Impatto psicologico (ansia) Traumatismo del plesso neurovascolare secondario al numero dei prelievi bioptici (ematoma, edema) Anestesia locale Prostatite acuta

39 Bx prostatica e DE

40 Impatto psicologico: Bx prostatica vs DE 211 pz: 14 prelievi bioptici Dopo 1 mese DE nel 15% dei pazienti: 7% vs 9.7% dei pazienti con e senza ansia pre-biopsia Conclusioni: DE conseguente al danno anatomico e/o alla compressione del bundle neuro-vascolare Zisman A et al J Urol 2001 Non esiste evidenza scientifica (studi radiologici etc) che supporti l ipotesi: Bx vs danno neurovascolare Akbal C et al Eur Urol 2008 Glaser AP et al Curr Opin Rep 2012 Truss MC (Editorial Comment) Eur Urol 2008

41 Impatto psicologico: Bx prostatica vs DE 150 pz sottoposti a saturation biopsy (22 prelievi; 20-30) 88 pz (assenza di CaP) correlazione tra ansia e DE (IIEF-5) DE (a 1 mese dalla biopsia) nell 11.6% dei pazienti DE (a 6 mesi dalla biopsia) sovrapponibile ai dati pre-biopsia Akbal C et al Eur Urol 2008

42 Conclusioni: Preparazione Anamnesi + routine ematica (INR PT PTT - Fibrinogenemia) + ECG Sospensione anticoagulanti (dicumarolici) e sostituzione con eparina a basso peso molecolare L aspirina a basso dosaggio può non essere sospesa (LE 1b) Profilassi antibiotica (LE 1b GR A) Blocco periprostatico (LE 1a GR A) Clistere (Bx transrettale)

43 Conclusioni: complicanze Rischio di ricovero ospedaliero: 2-3% Bx transrettale vs transperineale: maggior rischio di infezione (3-4%) e sepsi (1%) Bx transperineale azzera rischio di sepsi Saturation biopsy: aumenta l incidenza di ritenzione acuta di urina Deficit erettile: entro 3-6 mesi ritorno a condizione pre-biopsia