Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la BPCO

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1 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale per la BPCO a cura del gruppo di lavoro costituito da: Luigi Di Re Responsabile U.O.C. Malattie dell apparato respiratorio Antonio Orsini Responsabile U.O.C. Farmacia Territoriale Piero Paradisi Medico di Medicina Generale Carmela De Iuliis Pneumologo specialista ambulatoriale Ilenia De Carlo Farmacista Borsista U.O.C. Farmacia Territoriale Domenica Ruffini Responsabile U.O.C. Controllo di Gestione Valerio Profeta Direttore Coordinamento Assistenza Sanitaria Territoriale Ilenia Senesi Farmacista U.O.C. Farmacia Territoriale Riccardo Baci Dirigente Amministrativo U.O.C. Controllo di Gestione Erica Di Feliciantonio Borsista U.O.C. Controllo di Gestione 1

2 Sommario PREMESSA... 4 DEFINIZIONE... 4 CENNI EPIDEMIOLOGICI E FARMACO-ECONOMICI... 4 PREVALENZA DELLA BPCO NELLA REGIONE ABRUZZO... 5 Grafico 1 - Proiezione della prevalenza nazionale di BPCO sulla popolazione generale residente in regione FISIOPATOLOGIA... 6 DIAGNOSI... 6 Box 1 Approccio al fumatore... 8 Box 2 - Questionario da proporre al paziente per decidere se eseguire una spirometria... 9 Box 3 - CLASSIFICAZIONE DELLA BPCO IN BASE ALLA SPIROMETRIA POST-BRONCODILATATORE Tabella VCG SCALA DELLA DISPNEA QUESTIONARIO MODIFICATO MRC Il questionario COPD Assessment Test (CAT) Box 4 - PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA BPCO BPCO E COMORBILITA TERAPIA Box 5- Farmaci disponibili per il trattamento della BPCO Box 6 - Algoritmo terapeutico Vantaggi e limiti della terapia inalatoria ALTRI FARMACI BRONCODILATATORI IMPATTO DELLE RIACUTIZZAZIONI CONCLUSIONI PROGETTO INTEGRATO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON BPCO Figure necessarie sul territorio Compiti Del Medico Di Medicina Generale (MMG) Box 7 Gestione a domicilio Box 8 - Motivi per invio Compiti dello Pneumologo Box 9 Modalità dei controlli Compiti delle Pneumologie di I Livello Compiti della Pneumologia di II livello:

3 FOLLOW-UP SPECIALISTICO DEI PAZIENTI CON BPCO STABILE Box 10 - B P C O : monitoraggio stadio a rischio Box 11 - B P C O : monitoraggio stadio lieve Box 12 - B P C O : monitoraggio stadio moderato Box 13- B P C O : monitoraggio stadio grave Box 14 - B P C O : monitoraggio stadio molto grave GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DOMICILIARI INDICATORI ELENCO DEGL ACRONIMI UTILIZZATI NEL DOCUMENTO BIBLIOGRAFIA Altri articoli di interesse ALLEGATI AL PDTA Carta del rischio di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) Trattamento farmacologico della BPCO stabile

4 PREMESSA La Broncopneumopatia Cronica è una patologia che riveste una notevole rilevanza in termini epidemiologici, economici e di impatto sulla qualità della vita. Le stime del WHO su scala mondiale prevedono che la BPCO sarà al 3 posto fra le cause di morte nel Il forte impatto sociosanitario derivante dalla mancata diagnosi e trattamento rende conto della necessità di produrre linea guida al fine di mantenere e migliorare la salute dei pazienti, migliorare la qualità dell assistenza, razionalizzare l utilizzo delle risorse impiegate. Il percorso definito nell ambito della ASL di Teramo si configura come un insieme di indicazioni operative ed organizzative finalizzate a coordinare e razionalizzare gli interventi sul territorio ed in ambito specialistico ambulatoriale ed ospedaliero, delineando il percorso diagnostico da effettuare per il riconoscimento di quei soggetti da sottoporre agli esami funzionali respiratori e discutendo, quindi, la terapia da instaurare, di tipo farmacologico e non farmacologico, sulla base della gravità della patologia. Il presente dossier è il frutto della collaborazione delle diverse figure professionali coinvolte nella gestione della patologia, dai medici di base agli specialisti ospedalieri ed ambulatoriali, nonché dal Servizio Farmaceutico Territoriale, dal Coordinamento Assistenza Sanitaria Territoriale e dal Controllo di Gestione. DEFINIZIONE La BPCO è una condizione patologica dell apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione al flusso aereo, cronica e non completamente reversibile, cui contribuiscono in varia misura alterazioni bronchiali (bronchite cronica), bronchiolari (malattie delle piccole vie aeree) e del parenchima polmonare (enfisema). È causata dall inalazione di sostanze nocive, soprattutto dal fumo di tabacco, che determinano, con vari meccanismi, un quadro d infiammazione cronica diverso da quello che occorre nell asma bronchiale. Clinicamente si manifesta con tosse produttiva e dispnea, inizialmente da sforzo e in seguito anche a riposo. Può indurre importanti effetti sistemici ed essere associata a complicanze e comorbilità, che, nel complesso, concorrono a farla essere la quarta causa di morte nel mondo. CENNI EPIDEMIOLOGICI E FARMACO-ECONOMICI Nel nostro paese son 3,5 milioni i soggetti affetti da BPCO ed i decessi per cause correlate hanno superato i casi 2. Tale patologia interessa prevalentemente il sesso maschile, tuttavia, negli ultimi anni ne è sempre più colpita la popolazione femminile 3. La prevalenza è in continua e progressiva crescita con valori stimati al 6% nella popolazione generale, all 11% oltre i 55 anni e con ulteriore e sostanziale crescita nelle età più avanzate 4.Occorre pure considerare che le stime di prevalenza e di incidenza sono approssimate per difetto in quanto i dati di riferimento ISTAT si rifanno alle informazioni provenienti solo dalle schede di dimissione ospedaliere (SDO) in cui la BPCO appare codificata come prima diagnosi di ricovero, senza tener conto, quindi, di tutte quelle situazioni patologiche che sono strettamente connesse alla sua evoluzione clinica e sono in grado 1 World Health Statistics (accesso del ). 2 Cause di morte. ISTAT (accesso del ). 3 Muzzetta I et al. ERA- Epidemiologia e Ricerca Applicata. Atlante Ospedalizzazione evitabile per genere e unità sanitaria territoriale. 4 Viegi G et al. Epidemiology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Respiration 2001; 68:

5 di condizionarla pesantemente (insufficienza respiratoria, cuore polmonare cronico, riacutizzazioni infettive, ecc.), ma che non è detto vengano puntualmente in esse riportate in maniera valutabile a fini statistici. Esiste poi un problema di identificazione della malattia e la percezione che molti soggetti siano affetti da BPCO senza saperlo ha portato all ideazione di studi di diagnosi precoce. Ad esempio, a supporto delle criticità rilevate, ci sono i dati dello studio olandese DIMCA (Detection, Intervention and Monitoring of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma) i quali evidenziano che il 7,7% della popolazione generale è affetto da riduzione persistente della funzione polmonare o da aumentata reattività bronchiale, il 12,5% da rapido declino della funzione polmonare (>80 ml/anno) associato a segni di iper-reattività bronchiale ed il 19,4% da segni oggettivi lievi di BPCO o asma. Anche nella ASL di Teramo è in atto un progetto per la diagnosi precoce, denominato ONBRE ROSSE, che vede coinvolti circa 50 MMG, i Distretti e le Pneumologie di I e II livello; ogni MMG aderente dovrà attivamente ricercare tra i propri assistiti quindici soggetti a rischio di BPCO (ultratrentacinquenni, fumatori o ex fumatori, con assenza di patologia respiratoria nota, da sottoporre a screening preliminare per ostruzione mediante il COPD 6 (spirometro da screening di cui saranno dotati le UCCP ed i Distretti). I soggetti che risulteranno ostruiti saranno sottoposti a spirometria semplice, con test al broncodilatatore, presso i Distretti, mediante spirometro portatile, la cui interpretazione sarà effettuata dagli Pneumologi. Se l esame spirometrico dovesse risultare alterato, il paziente sarà invitato a recarsi presso il presidio ospedaliero o distrettuale, per un approfondimento spirometrico, per diagnosi e stadiazione. In altri lavori, inoltre, si evidenzia un problema di appropriatezza di trattamento dal momento che un elevata percentuale di persone (24%) in ossigeno-terapia a lungo termine (LTOT) sembra non assumere farmaci broncodilatatori 5. È ragionevole ipotizzare che in molti casi possa effettivamente trattarsi di patologie diverse dalle malattie polmonari croniche ostruttive (i.e. malattie del SNC, fibrosi polmonari, neoplasie) con prescrizione di LTOT potenzialmente adeguata, mentre per altri casi può trattarsi di malattie polmonari croniche ostruttive (MPCO) con trattamenti non adeguati (mancata somministrazione di farmaci o impropria prescrizione di LTOT). La presenza di un servizio di LTOT complesso, cui partecipano numerose figure specialistiche (Farmacisti del Servizio Farmaceutico Territoriale, Specialisti Pneumologi, Infermieri itineranti, ecc.) nella nostra ASL, con esistenza di un database/registro dei pazienti in LTOT, costantemente aggiornato, fornisce la possibilità di effettuare controlli incrociati per individuare e limitare tale problematica. PREVALENZA DELLA BPCO NELLA REGIONE ABRUZZO Si stima che il 4,5% della popolazione generale sia affetta da BPCO. Dalla proiezione di questo dato nella Regione Abruzzo si ottiene che circa pazienti di età >45 anni siano affetti da BPCO 6. 5 E. Migliore, S. Pizzimenti, M. Bugiani, E. Marrazzo, S. Ferro, A. Leggieri, E. Mittone, L. Ferraro, P. Piccioni Insufficienza respiratoria a Torino: prevalenza dell ossigenoterapia domiciliare a lungo termine e consumo di farmaci associati. Poster congresso SIFO Stima della prevalenza di BPCO in Italia realizzata sulla base della popolazione generale residente in Regione nel 2011 (Fonte demoistat). 5

6 Grafico 1 - Proiezione della prevalenza nazionale di BPCO sulla popolazione generale residente in regione. 7 Nello scenario di aderenza alle LG Gold, per effetto dell estensione della spirometria al 100% dei pazienti, risulterebbe la seguente ripartizione per stadio, aggiustata per la ripartizione teorica: 26.4% GOLD, 43.1% GOLD II, 24.7% GOLD III e 5.8% GOLD IV 8,9. FISIOPATOLOGIA L ostruzione è il risultato di un eccessiva limitazione del flusso aereo dovuta alla riduzione del calibro delle vie aree e/o alla distruzione del parenchima polmonare, associati a fenomeni d infiammazione e rimodellamento, a carico soprattutto delle vie aeree periferiche. Tali alterazioni causano: iperinsufflazione polmonare statica (aumento del volume di equilibrio elastico toracopolmonare secondario alla perdita della forza di retrazione elastica polmonare); iperinsufflazione polmonare dinamica (ulteriore aumento del volume di fine espirazione ad un volume più elevato di quello corrispondente al punto di equilibrio elastico statico); maldistribuzione della ventilazione e conseguente disomogeneità del rapporto ventilazioneperfusione. DIAGNOSI La diagnosi di BPCO si basa sulla presenza dei sintomi respiratori associati a fattori di rischio (fumo di sigaretta e inquinanti ambientali) e sulla dimostrazione dell ostruzione al flusso aereo mediante spirometria. Un precoce riconoscimento dei soggetti affetti da BPCO con compromissione di grado lieve-moderato consentirebbe una presa in carico in una fase in cui il trattamento potrebbe 7 Fonte: Report Health Search Fonte popolazione generale residente in Regione: demoistat. 8 Dal Negro R.W et al. Costs of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Italy: The SIRIO study (Social Impact of Respiratory Integrated Outcomes). Respir Med 2008; 102: Dal Negro R et al. Cost of illness of lung disease in the TriVeneto Region, Italy: the GOLD Study. Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57:

7 contribuire a rallentare l evoluzione della malattia, riducendo l incidenza di riacutizzazioni, di ricoveri ospedalieri e di comparsa di comorbilità. Di fronte ad un paziente che si presenta per la prima volta in un ambulatorio medico con sintomatologia respiratoria (tosse, dispnea), l approfondita anamnesi (fattori di rischio, pregresse patologie polmonari, co-patologie. Si veda l allegato 1 per le Carte del Rischio 10 ) ed un esame obiettivo consentono il più delle volte di porre un sospetto diagnostico di BPCO. Il sospetto clinico va suffragato dalla corretta diagnostica strumentale, rappresentata dalla spirometria globale con test di broncodilatazione, che consente non solo di porre diagnosi di BPCO ma anche di stabilirne lo stadio di gravità. Altre indagini di primo livello (Rx del torace, ECG) possono essere considerate per escludere altre patologie e/o eventuali comorbilità. Risulta, quindi essenziale riconoscere i soggetti a rischio per BPCO, ossia riconoscere quei soggetti che, per la limitata importanza attribuita alla sintomatologia, difficilmente si presentano spontaneamente al proprio medico di base. Da qui l importanza della ricerca da parte del Medico di Medicina Generale (MMG) di conoscere, riconoscere e ricercare i principali fattori di rischio per BPCO, che possono essere: Costituzionali: anomalie genetiche (es deficit ereditario di alfa1-antitripsina), iperreattività bronchiale, incompleto sviluppo dell apparato respiratorio prima della nascita. Ambientali: fumo di sigaretta, inquinamento outdoor e indoor (biomasse), esposizione professionale e le frequenti infezioni in età infantile. IL FUMO DI SIGARETTA è il più importante e riconosciuto fattore di rischio per lo sviluppo di BPCO e più in generale delle malattie respiratorie. Sia la mortalità sia l entità del danno polmonare sono direttamente correlate alla quantità totale di fumo inalato. Smettere di fumare non è facile, ma il medico può sicuramente aiutare il paziente fumatore in un percorso da condividere in cui l aiuto motivazionale può risultare essenziale. L intervento di disassuefazione dal fumo rappresenta per il medico un impresa di estrema difficoltà sia per la tipologia di paziente sia per il tipo di patologia che si deve trattare. Un intervento breve con l incoraggiamento a smettere di fumare da parte del Medico di Medicina Generale (MMG) durante un consulto di routine è stato riconosciuto particolarmente efficace nell aumentare il numero di fumatori che smettono. L approccio al fumatore (esemplificato nel diagramma in box 1) si basa su 5 elementi o attività importanti (sono le 5 A della lingua inglese): 1. ASK _ chiedere 2. ADVICE _ raccomandare 3. ASSESS _ identificare 4. ASSIST _ assistere 5. ARRANGE _ organizzare

8 Box 1 Approccio al fumatore ASK Chiedere se fuma ADVICE Raccomandare di smettere Motivati ASSESS Identificare i motivati a smettere Non motivati ASSIST Aiutare a smettere Fornire consigli per promuovere motivazioni Ricaduta ARRANGE Pianificare follow-up Prevenire ricadute Laddove questo tipo d intervento fallisca, oppure le condizioni cliniche impongano, come priorità, la disassuefazione dal fumo, è necessario l invio del paziente al Centro Antifumo, le cui attività si sintetizzano nei seguenti obiettivi: 1. svolgere attività clinica (diagnostica e terapeutica) nei confronti dei fumatori per promuovere la cessazione dell abitudine tabagica ed individuare le patologie correlate al fumo; 2. promuovere sul territorio interventi di prevenzione in collaborazione con i Medici di Medicina Generale; 3. elaborare e svolgere programmi di educazione e formazione mirati su particolari categorie (es: studenti, donne in gravidanza, operatori della sanità, ecc.) concordando queste iniziative con la Direzione Aziendale ed i D.S.B. Per quanto riguarda l attività clinica nei confronti del fumatore intenzionato a smettere, il Centro Antifumo offre un approccio individualizzato e completo, che tiene conto della dipendenza fisica e psicologica dal fumo di tabacco. L obiettivo della terapia è di raggiungere la disassuefazione totale e non limitarsi alla riduzione delle sigarette, considerati gli alti rischi di ricaduta. 8

9 Di seguito viene illustrato un questionario semplificato che il MMG può proporre al paziente, fumatore o ex fumatore di 40 anni o più, per facilitare il riconoscimento dei sintomi e segni di BPCO e per decidere se eseguire una spirometria. Box 2 - Questionario da proporre al paziente per decidere se eseguire una spirometria Tossisce di frequente? Le capita di avere spesso del catarro che viene su con la tosse? Le capita di avere mancanza di fiato se fa anche semplici attività? Facendo attività fisica le è capitato di avere più mancanza di respiro dei suoi compagni coetanei? Avverte rumori quando respira sotto sforzo o di notte? Le capita frequentemente di avere raffreddori che durano di più di quelli di altre persone che lei conosce? Se un paziente di 40 anni o più, fumatore o ex-fumatore, risponde sì anche solo ad una di queste domande, allora è indicato prescrivere l esecuzione di una spirometria 11. I principali sintomi dei pazienti con BPCO sono: tosse ed espettorazione, la tosse cronica generalmente è il sintomo prevalente. In molti pazienti è più presente il mattino, ed è spesso produttiva. L ipersecrezione di muco è espressione della flogosi delle vie aeree e si associa all accelerato declino della funzionalità respiratoria. La presenza di tosse con escreato per più di tre mesi all anno da almeno due anni configura la diagnosi di Bronchite Cronica ; dispnea, definita da una sgradevole sensazione di respirazione difficoltosa è il sintomo tipico: compare gradualmente, limita le normali attività, incidendo sulla qualità della vita. Nelle prime fasi è generalmente percepita in seguito ad uno sforzo fisico insolito, fino a manifestarsi anche a riposo negli stadi più avanzati; respiro sibilante, è un sintomo non specifico; può essere un indice di limitazione al flusso aereo. La sensibilità dell esame obiettivo è scarsa. All auscultazione possono essere presenti respiro sibilante e allungamento della durata dell espirazione, ma anche iper-espansione del torace (torace a botte), iperfonesi plessica, diminuzione dei rumori respiratori, ma tutti hanno scarso valore per definire il grado di malattia. L uso dei muscoli respiratori accessori e la respirazione a labbra socchiuse sono invece un indice di ostruzione grave. L esame funzionale respiratorio, eseguito mediante spirometria, è fondamentale per la diagnosi di BPCO. I sintomi, infatti, non sono in grado di predire la presenza o la gravità della limitazione al flusso aereo. La spirometria rappresenta il test funzionale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo e rappresenta il gold standard. La presenza di un rapporto tra il volume espiratorio massimo nel primo secondo (FEV1 o VEMS) e capacità vitale lenta (CV) che rimane inferiore ai limiti di norma anche dopo somministrazione del broncodilatatore, è criterio sufficiente per confermare il sospetto clinico di BPCO. 11 La gestione clinica integrata della BPCO. Edizione Settembre 2011 Burson-Marsteller, Milano. (accesso del ). 9

10 Il rapporto fisso FEV 1 /CVF <70% (FVC=capacità vitale forzata) utilizzato come limite di normalità, genera una sottostima della condizione patologica nei soggetti di età inferiore a 50 anni e una sovrastima nei soggetti con più di 50 anni. È preferibile utilizzare, come limite inferiore di normalità, il 95 percentile del valore predetto per età e sesso (nella pratica <88% del predetto nell uomo e <89% nella donna). La spirometria è un indagine necessaria per confermare la presenza di BPCO, ma in ogni caso dovrà essere tenuta in grande considerazione la sintomatologia. In caso d incapacità ad eseguire l esame spirometrico, in presenza di sintomatologia tipica e fattori di rischio può comunque essere fatta diagnosi di sospetta BPCO. La classificazione della BPCO proposta dalla maggior parte delle linee guida è basata sulla riduzione del FEV 1 rispetto al teorico. La classificazione spirometrica di gravità della BPCO più usata è quella proposta dal progetto GOLD 12 e dal documento ERS/ATS 13 che include quattro stadi identificati sulla base della spirometria post-broncodilatatore (vedi box 3). Box 3 - CLASSIFICAZIONE DELLA BPCO IN BASE ALLA SPIROMETRIA POST-BRONCODILATATORE Note: GRAVITA BPCO lieve a (stadio I) BPCO moderata b (stadio II) BPCO grave c (stadio III) BPCO molto grave d (stadio IV) FEV1/FVC Post broncodilatatore <88% uomini e <89% donne Rispetto al teorico FEV1 % predetto Post broncodilatatore >80% a) Si tratta dello stadio in cui generalmente la persona non è consapevole di avere un alterazione della funzionalità polmonare, pur potendo avvertire dispnea da sforzo. b) Si tratta dello stadio in cui probabilmente la persona richiede l intervento del medico, a causa dei sintomi respiratori cronici o per riacutizzazioni c) In genere la maggior parte della BPCO viene diagnosticata a questo livello, in cui la dispnea da sforzo diventa maggiore ed è accompagnata da ridotta tolleranza allo sforzo fisico, facile affaticabilità e frequenti riacutizzazioni d) Caratterizzata da grave limitazione al flusso aereo; generalmente si accompagna alla presenza d insufficienza respiratoria cronica e a frequenti gravi riacutizzazioni con necessità di ospedalizzazione. In questo stadio la qualità della vita è notevolmente compromessa. <30 12 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Strategia globale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (accesso del ). 13 Qaseem A et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the AmericanCollege of Physicians, AmericanCollege of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011; 155:

11 La stadiazione spirometrica costituisce comunque un approccio pragmatico finalizzato all uso pratico per la prima impostazione terapeutica. In realtà, l impatto della malattia sul singolo paziente non dipende solo dal grado di limitazione al flusso aereo, ma anche dalla gravità dei sintomi. Non c è, infatti, correlazione tra grado di limitazione al flusso aereo e la presenza di sintomi. Tale concetto è stato recepito anche nell ultima revisione delle linee guida GOLD (Dicembre 2011), nelle quali si conferma, per la stadiazione di gravità e per l impostazione terapeutica, l importanza di un approccio multidimensionale che tenga conto dei sintomi (vedi tabelle mmrc o CAT), dell esame funzionale (si raccomanda di eseguire una spirometria globale e non solo la spirometria semplice perché il FEV 1 può ridursi in conseguenza di una diminuzione della CV per aumento del volume residuo (VR) conseguente alle modificazioni patologiche delle piccole vie aeree) e delle riacutizzazioni; in tale ottica è stato proposto lo schema di valutazione combinata di gravità, di seguito riportato. Tabella VCG ( Valutazione Combinata di Gravità 14 ) Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) (C) (D) (A) (B) Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) mmrc 0-1 mmrc 2 CAT<10 CAT 10 Sintomi (mmrc or CAT) 14 Progetto mondiale sulla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Progetto Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Dicembre

12 Grado 1 dispnea per esercizio intenso SCALA DELLA DISPNEA Modified Medical Research Council (mmrc) Entità dell esercizio 2 dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3 impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4 necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5 impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea Livello QUESTIONARIO MODIFICATO MRC (mmrc Modified Medical Research Council) Rispondere a una sola domanda Entità dell esercizio 1 Mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso 2 Mi manca il respiro quando cammino a passo svelto in pianura o cammino su una leggera salita 3 A causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura 4 Sono costretto a fermarmi per la riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura 5 La mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o svestirmi 12

13 Il questionario COPD Assessment Test (CAT) 15 INTERPRETAZIONE Punteggio Impatto sulla CAT vita > 30 Molto alto >20 Alto Medio <10 Basso I sintomi vanno valutati per primi: se mmrc 0-1 o il CAT < 10 = SINTOMI LIEVI (A o C); se mmrc 2 o il CAT 10 = SINTOMI GRAVI (B o D). Il Paziente rientra quindi in una delle 4 categorie illustrate nella tabella seguente: Paziente Caratteristiche Classificazione spirometrica A B C D Basso rischio Sintomi lievi Basso rischio Sintomi gravi Alto rischio Sintomi lievi Alto rischio Sintomi gravi Riacutizzazioni/ anno mmrc CAT GOLD < 10 GOLD GOLD < 10 GOLD Gold Slides 2011 Italian 13

14 Nel valutare il rischio tenere in considerazione il valore più alto fra gravità dell ostruzione bronchiale e storia di riacutizzazioni. La prosecuzione delle prove di funzionalità respiratoria e l interpretazione sono di competenza dello specialista pneumologo. È utile la misurazione della SpO 2 periferica mediante pulsossimetria, per verificare che la saturazione dell emoglobina sia >95% e quindi nella parte alta e piatta della curva di dissociazione dell HbO 2. In caso di valore <93% può essere consigliabile l esecuzione di un emogasanalisi (EGA) arteriosa, per la misura diretta della PaO 2. L EGA è raccomandata in tutti i soggetti con FEV1 <50%. Tuttavia eventuali anomalie dello scambio gassoso non sono necessariamente correlate con il livello di ostruzione al flusso e/o alterazione dei volumi polmonari. Di seguito si propone un algoritmo in cui viene riassunto il percorso diagnostico della BPCO. Box 4 - PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA BPCO STOP NO Persona a rischio? (1) Altri accertamenti (3) a cura dello pneumologo COUNSELLING SI NO NO Sintomi respiratori? (2) Anomalia ostruttiva? SI SI Diagnosi di BPCO Spirometria semplice + broncodilatatore + eventuale visita pneumologica Anomalia ostruttiva? SI Spirometria globale + broncodilatatore + eventuale visita pneumologica Stadiazione e trattamento (vedi progetto integrato di assistenza al paziente con BPCO ) MMG NO Follow up Note al Box 4 (1) Utilizzo carte del rischio CNR-ISS ( (2) Ricerca attiva dei sintomi, anche con questionari ad hoc, ogni 1-2 anni, se presente rischio (3) Per altre malattie respiratorie o di altri apparati 14

15 BPCO E COMORBILITA Il fumo di sigaretta è uno dei più rilevanti fattori di rischio non soltanto per la BPCO, ma anche per la maggior parte delle patologie infiammatorie croniche e per diverse neoplasie. Queste condizioni patologiche spesso condividono gli stessi meccanismi cellulari e molecolari nei diversi sistemi. Le comorbilità e complicanze, soprattutto cardiovascolari, hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO. La presenza di BPCO aumenta il rischio di morte nei pazienti con patologie cardiovascolari. La coesistenza di patologie diverse deve essere prontamente riconosciuta e tali condizioni vanno prontamente trattate, con beneficio anche per il quadro respiratorio 16. TERAPIA La BPCO è una condizione patologica cronica che evolve progressivamente verso una maggiore gravità se non si eliminano i fattori di rischio e non s instaura un adeguata terapia sia farmacologica sia non farmacologica, adeguata e protratta nel tempo. L abolizione dei fattori di rischio è il primo provvedimento da adottare nella gestione della BPCO. La cessazione dell abitudine al fumo di sigaretta è la misura terapeutica essenziale, i pazienti devono essere assistiti per la cessazione con un adeguato trattamento comportamentale e farmacologico. Questa deve essere accompagnata dall adozione di stili di vita più salubri dal punto di vista alimentare, dall impegno ad una regolare attività fisica e all incoraggiamento ad una adeguata socializzazione. Diversi studi hanno dimostrato che una dieta corretta è importante per prevenire la BPCO e la sua progressione. Uno studio su maschi statunitensi seguiti per 12 anni ha evidenziato che, a parità di fumo ed altri fattori di rischio, chi mangia molta frutta, verdura, pesce e cereali integrali ha un rischio di BPCO dimezzato. Gli stessi risultati sono stati osservati su donne statunitensi studiate per 20 anni 17. La terapia farmacologica regolare nella BPCO migliora sia la funzionalità respiratoria sia la tolleranza all esercizio fisico. Può rallentare il decadimento funzionale e diminuire la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e del numero di ospedalizzazioni 11,18. La terapia farmacologica di attacco nella BPCO è rappresentata dai farmaci broncodilatatori a lunga durata d azione, somministrati per via inalatoria. Fondamentale è la valutazione d indicatori clinici e funzionali per l adeguamento terapeutico necessario. 16 C Tantucci C. Zanardi E. Rossi A. BPCO: comorbilità o copatologie? Prospettive in Medicina Respiratoria Editeam Cento (FE) 2/2012. In press. 17 Varraso R, Fung TT, Barr RG, et al. Prospective study of dietary patterns and chronic obstructive pulmonary disease among US women. Am J Clin Nutr 2007; 86: National Institute of Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. NICE Clinical Guideline (accesso del ). 15

16 Box 5- Farmaci disponibili per il trattamento della BPCO CLASSE PRINCIPIO ATTIVO CARATTERISTICHE Anticolinergici a lunga durata d azione (LAMA) β-2 agonisti a lunga durata d azione (LABA) Combinazioni preformate LABA+Corticosteroidi Inalatori (LABA + ICS) β -2 agonisti a breve durata di azione (SABA) Anticolinergici a breve durata di azione (SAMA) Metilxantine Tiotropio bromuro Formoterolo, Salmeterolo Indacaterolo Salmeterolo+Fluticasone Formoterolo+Budesonide ALTRI FARMACI BRONCODILATATORI Terbutalina, Salbutamolo, Fenoterolo Ipratropio bromuro * Ossitropio bromuro * Teofilline orali a lento rilascio Durata di azione di 24 ore Durata d azione di 12 ore Durata d azione di 24 ore Durata di azione di 12 ore Per le raccomandazioni vedi nel testo Rapido esordio della broncodilatazione durata di azione di 4-6 ore Esordio meno rapido, ma durata un po più lunga dei SABA (6-8 ore) finestra terapeutica ristretta farmaci aggiuntivi nei pazienti più gravi Inibitori della Fosfodiesterasi-4 Roflumilast ** Come Metilxantine *Non sono più disponibili in MDI ma solo per aerosol tradizionale **Registro AIFA Iniziare un trattamento farmacologico regolare e continuativo con broncodilatatore a lunga durata d azione (vedi box 5), in pazienti sintomatici, particolarmente in coloro che hanno un FEV1<80% del valore teorico. Durante il trattamento farmacologico è necessario valutare: la variazioni dei sintomi (maggiore tolleranza all esercizio fisico e riduzione della dispnea); il miglioramento della funzionalità respiratoria; la riduzione delle riacutizzazioni e del ricorso ai broncodilatatori a breve durata d azione (salbutamolo); la corretta e regolare assunzione della stessa terapia. Per quanto riguarda la prima scelta del broncodilatatore non vi sono elementi definitivi per indicare una categoria preferenziale tra LABA e LAMA. Se, valutando gli indicatori, il risultato è considerato insoddisfacente, si può considerare di aumentare la dose del singolo broncodilatatore (qualora consentito per il tipo di principio attivo utilizzato) o di optare per la combinazione corticosteroide inalatorio/broncodilatatore 11,18. Si può utilizzare, allo scopo, l algoritmo terapeutico di seguito proposto. 16

17 Box 6 - Algoritmo terapeutico 19 Continua terapia in atto Diagnosi di BPCO SI Miglioramento? Miglioramento? Miglioramento? Paziente B NO NO NO LABA o LAMA dose LABA o LAMA (se possibile) oppure LABA + LAMA + ICS* Considerare altre opzioni# Pazienti C e D ICS + LABA o LAMA della dispnea o della spirometria *se FEV 1 <60% del valore predetto, pre-broncodilatatore e 2 riacutizzazioni/anno # Altre opzioni: Terbutalina, Salbutamolo, Fenoterolo (SABA), Ipratropio, Oxitropio (SAMA), Teofillina, Roflumilast, Steroidi orali. Nei pazienti sintomatici in trattamento con broncodilatatori a lunga durata d azione, con FEV 1 <60% del valore predetto, pre-broncodilatatore, che abbiano storia clinica di frequenti riacutizzazioni (>2/anno) (pazienti C e D della tabella seguente) si può considerare l aggiunta di un corticosteroide inalatorio alla terapia con broncodilatatori a lunga durata d azione (è consigliabile l utilizzo di combinazioni fisse per migliorare la compliance del paziente). Utilizzando la valutazione combinata di gravità (vedi tabella VCG) la terapia può essere impostata seguendo gli schemi di seguito riportati, che prevedono l utilizzo degli stessi farmaci dell algoritmo precedente, differenziati come 1 scelta, 2 scelta e opzioni alternative (ved. ALLEGATO 1). 19 Celli B. Update on the management of COPD. Chest 2008; 133:

18 Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative LAMA SAMA prn o A o LABA Teofillina SABA prn o SABA e SAMA B LAMA o LABA LAMA e LABA SABA e/o SAMA Teofillina ICS + LABA PDE4-inh. C o LAMA e LABA SABA e/o SAMA LAMA Teofillina ICS + LAMA o ICS + LABA ICS + LABA + LAMA o Carbocisteina D o ICS+LABA e inibitori PDE4 o SABA e/o SAMA LAMA LAMA + LABA o Teofillina LAMA + inibitori PDE4 NOTA: I broncodilatatori a breve durata d azione non sono i farmaci da preferire nella terapia della BPCO, si possono, però, usare in tuti gli stadi come medicamento al bisogno, in occasione di repentino peggioramento della dispnea. I SAMA sono disponibili solo come soluzioni per aerosol tradizionale e quindi scomodi da assumere. Vantaggi e limiti della terapia inalatoria La terapia inalatoria rappresenta il cardine del trattamento farmacologico, poiché la possibilità di somministrare i farmaci direttamente alle vie aeree permette di raggiungere elevate concentrazioni dei farmaci attivi, a livello dell organo bersaglio, senza determinare concentrazioni elevate nel circolo sistemico, tali da essere responsabili di effetti collaterali sistemici. I principali farmaci per il trattamento della BPCO sono disponibili per via inalatoria e questo ha portato al loro largo impiego, riservando i farmaci per uso sistemico solo come seconda scelta o per il trattamento di riacutizzazioni. 18

19 L efficacia dei farmaci inalati è, tuttavia, fortemente condizionata dalla loro formulazione e dalle caratteristiche tecniche dei diversi inalatori per cui in termini di efficacia non si parla di molecole, ma di combinazione molecola- inalatore. Esistono diverse modalità di inalazione dei farmaci: i nebulizzatori, gli spray pre-dosati (pmdi) e gli inalatori di polvere secca (DPI). Ogni modalità di inalazione ha vantaggi e limiti. Mentre la somministrazione tramite nebulizzatori è riservata al trattamento delle riacutizzazioni (quindi per periodi limitati) o nei pazienti che non riescono ad usare nessuno dei vari dispositivi pmdi o DPI, il trattamento regolare viene effettuato tramite l uso di pmdi e DPI. Recenti revisioni hanno dimostrato che una percentuale considerevole dei pazienti effettua gravi errori nell uso degli inalatori. Sia per le intrinseche caratteristiche degli inalatori che per la scarsa capacità di eseguire correttamente il trattamento, la terapia inalatoria può, quindi, risultare poco o per niente efficace. Da un punto di vista pratico, è necessario quindi: raccomandare la tecnica inalatoria che meglio si adatta alle caratteristiche del paziente; educare il paziente all uso corretto dell inalatore prescelto; in caso di apparente inefficacia, verificarne sempre la modalità d uso; modificare eventuale tecnica inalatoria per renderla più efficace. ALTRI FARMACI BRONCODILATATORI Teofilline orali a lento rilascio: hanno una finestra terapeutica molto ristretta e necessitano di controlli del dosaggio ematico seriati nel tempo; da considerare in aggiunta ai precedenti nei pazienti più gravi. Recentemente è stato introdotto un farmaco con meccanismo inibitore delle fosfodiesterasi-4 (roflumilast: DAXAS). L indicazione è per pazienti con BPCO con FEV 1 <50%, sintomi di bronchite cronica e frequenti riacutizzazioni (>2/anno) già in trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d azione. La prescrizione è subordinata a Piano Terapeutico, che viene prodotto in automatico dal sistema quando lo specialista inserisce i dati del paziente all interno del Registro Aifa (ricetta limitativa specialistica allergologo internista geriatra pneumologo). Ossigenoterapia e riabilitazione respiratoria Gli stadi più avanzati e gravi della BPCO sono accompagnati spesso da insufficienza respiratoria (PaO 2 <60 mmhg) che contribuisce alla riduzione della sopravvivenza. La somministrazione di ossigeno, nella forma dell Ossigenoterapia a Lungo Termine (OLT), è indicata nei pazienti che, in fase stabile a riposo, con il miglior trattamento farmacologico possibile, presentino valori emogasanalitici ripetuti (tre, a distanza di almeno 15 giorni) con una PaO 2 55 mmhg, oppure con una PaO 2 compresa tra 56 e 59 mmhg in presenza di almeno uno dei seguenti: ipertensione arteriosa polmonare, cuore polmonare, edemi declivi ematocrito >55%. L efficacia del flusso di ossigeno prescelto e la persistenza dell indicazione all OLT devono essere periodicamente verificate. I pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria cronica che presentino 19

20 frequenti riacutizzazioni, con ripetuti ricoveri ospedalieri e/o ipercapnia, possono beneficiare di un trattamento ventilatorio non invasivo (NIV) a domicilio. In aggiunta al trattamento farmacologico ed all ossigenoterapia, un importante ruolo è svolto dalla riabilitazione respiratoria (RR) caratterizzata, in primis, dall allenamento muscolare degli arti, che può venir associato ad attività di riallenamento all esercizio fisico, allenamento mirato dei muscoli respiratori e ad esercizi di fisiochinesiterapia toracica. È un intervento essenziale per limitare l impatto che la malattia può determinare sulla qualità della vita e sulle attività della vita quotidiana. I presupposti scientifici della Riabilitazione Respiratoria si basano sulla conoscenza che la BPCO si associa ad una compromissione della componente muscolo-scheletrica sistemica. Numerosi studi 20 hanno dimostrato tipo ed entità di alterazione della muscolatura scheletrica, che condizionano ulteriormente la possibilità di movimento del paziente e che innescano il cosiddetto circolo vizioso (dispnea inattività ipotrofia muscolare precoce acidosi lattica maggior dispnea). La RR si propone di spezzare questo circolo e di reinserire il paziente in un modello di vita più attiva. La RR migliora la dispnea, la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita. Non vi sono tuttavia effetti significativi sul declino funzionale del FEV 1 e probabilmente la RR non è in grado di arrestare la progressiva limitazione al flusso aereo 21. Come per il trattamento farmacologico, è necessaria la valutazione di indicatori funzionali e sintomatici. In casi accuratamente selezionati, ed in genere avanzati, la riduzione non farmacologica dell iperinflazione polmonare può essere ottenuta con un intervento chirurgico (chirurgia riduttiva dell enfisema, LVRS) o con tecniche broncoscopiche di pneumologia interventistica, come l impianto di valvole endobronchiali. IMPATTO DELLE RIACUTIZZAZIONI Il decorso naturale della BPCO è caratterizzato dalla comparsa nel tempo di un numero variabile di riacutizzazioni. Uno studio recente su larga scala durato tre anni (ECLIPSE) 22, classificabile tra i mega-studi (come TORCH (16) e UPLIFT (17)), ha suggerito che vi sia un fenotipo particolare nella BPCO di frequenti riacutizzatori. Questi andrebbero incontro a >2 riacutizzazioni per anno e sarebbero così distribuiti nei gradi GOLD 2010 della BPCO: 22% tra moderati (FEV1<80%); 33% tra gravi (FEV1<50%) e 47% tra molto gravi (FEV1<30%). La riacutizzazione è definita come una variazione della sintomatologia tale da richiedere un aumento o modifica della terapia broncodilatatrice, un breve periodo di trattamento con steroidi sistemici o antibiotici o l associazione di essi. 20 American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS. Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Nici L et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: Hurst JR et al. Susceptibi lity to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363:

21 Tale definizione purtroppo si basa unicamente su criteri clinici poiché non vi sono elementi strumentali o laboratoristici distintivi che identifichino la presenza di una riacutizzazione. Numerosi fattori sono associati alla comparsa di riacutizzazioni: età avanzata; gravità dell alterazione del FEV 1 ; ipersecrezione di muco; riacutizzazioni precedenti; tosse e dispnea quotidiane; sintomi persistenti di bronchite. Si ritiene che la maggior parte delle riacutizzazioni siano prodotte da un infezione bronchiale: nel 26% da batteri, nel 25% da virus, nel 27% da virus e batteri. In più del 20% dei casi le riacutizzazioni non hanno tuttavia origine infettiva. Le riacutizzazioni hanno un impatto negativo sulla qualità di vita, soprattutto se frequenti, sono la principale causa di visita medica, ospedalizzazione e decesso tra i pazienti con pneumopatia cronica e rappresentano il principale costo diretto per il trattamento della BPCO. I presidi più importanti nel trattamento di una riacutizzazione sono rappresentati da farmaci broncodilatatori (somministrati attraverso nebulizzazione o con bombolette attraverso una camera distanziatrice), dai corticosteroidi (per via sistemica si associano ad un più rapido miglioramento della funzionalità respiratoria e degli cambi gassosi) e dagli antibiotici. Sono ancora oggetto di discussione i presidi preventivi (immunoterapia con estratti batterici, profilassi antibiotica, mucolitici). Criteri per cui è opportuno il ricovero ospedaliero, in corso di riacutizzazione. Marcato aumento della dispnea a riposo, e/o comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici, aritmie). Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave o con riacutizzazioni frequenti. Mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione. Presenza d importanti patologie concomitanti (polmonite, aritmie, insufficienza cardiaca, diabete mellito, insufficienza epatica o renale) o di età molto avanzata. Dubbio diagnostico. Comparsa di disturbo del sensorio. Non autosufficienza o inaffidabilità dell assistenza familiare. CONCLUSIONI La BPCO è il risultato di malattie talvolta coesistenti, come bronchite cronica, enfisema, malattia delle piccole vie aeree. La diagnosi di BPCO richiede la spirometria. La cessazione del fumo è indispensabile in ogni piano terapeutico. La terapia farmacologica della BPCO stabile inizia con i broncodilatatori a lunga durata d azione e si può giovare della combinazione di farmaci con diverso meccanismo d azione, dell aggiunta di steroidi inalatori e d inibitori delle fosfodiesterasi-4. 21

22 La terapia non farmacologica comprende la riabilitazione fin dagli stadi moderati, poi l OLT, la ventilazione meccanica domiciliare, la riduzione chirurgica o endoscopica dell iperinflazione polmonare. ALGORITMO GESTIONALE DEL PAZIENTE CON BPCO CRITERI DI VALUTAZIONE 1. Età > 40 anni 2. Fumo 10 sigarette/die 3. Dispnea cronica da sforzo 4. Tosse cronica 5. Espettorazione cronica MMG manda il Paziente a fare SPIROMETRIA SEMPLICE ( ) 3 criteri (<) MMG da informazioni sul rischio del fumo e invia a Centro antifumo se disponibile < 70% + irreversibilità Tiffeneau (FEV 1/FVC) Post broncodilatatore > 70% Paziente torna da MMG: consigli di prevenzione primaria, stili di vita e invio a Centro antifumo se disponibile e rivalutazione spirometria a 12 mesi DIAGNOSI DI BPCO CAT <10 e/o mmrc 1 Pazienti A (MMG) Terapia 1 a scelta SABA o SAMA Spirometria globale pulsossimetria EGA BMI MRC 6MWT CAT Rx Torace PSG Test da sforzo ECOCG TAC - FEV 1 >50% e/o Riacutizzaz 1 Post Indicatori annuali: Spirometria Saturazione mmrc N o riacutizz CAT >10 e/o mmrc 2 Pazienti B (MMG) Terapia 1 a scelta LABA o LAMA FEV 1 50% e/o Riacutizzaz 2 Post CAT <10 e/o mmrc 1 Pazienti C (PNE) Terapia 1 a scelta ICS +LABA o LAMA CAT >10 e/o mmrc 2 Pazienti D (PNE) Terapia 1 a scelta ICS +LABA o LAMA Diagnosi di BPCO in follow up c/o Pneumologo: Questi pazienti hanno una gravità e/o frequenza di riacutizzazioni tale da necessitare di un follow up specialistico, con presa in carico del paziente congiunta tra SPEC e MMG e indicazioni terapeutiche con forti evidenze di efficacia e aderenza, anche per la prescrizione di OLT, VMD e Riabilitazione Respiratoria

23 PROGETTO INTEGRATO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CON BPCO Per la problematica di salute specifica, sono oggetto d attenzione e presa in carico nel Progetto tutti i pazienti affetti da BPCO o a rischio di sviluppare BPCO. La definizione del percorso inizia dalla fase riguardante l individuazione precoce dei soggetti a rischio e quindi non solo dalla comparsa della sintomatologia al domicilio del paziente e si conclude, da un punto di vista organizzativo, nelle varie modalità di gestione strutturata sul territorio. Obiettivi del progetto sono ottimizzare la cura della malattia BPCO e prevenirne le complicanze mediante: Diagnosi precoce della malattia Promozione della partecipazione attiva del malato alla gestione della propria malattia Monitoraggio/gestione metodica del paziente BPCO da parte del MMG (attività di 1 livello) Ottimizzazione e razionalizzazione dell accesso alle attività di 2 livello di Pneumologia Cura e diagnosi delle complicanze con integrazione delle diverse competenze professionali Utilizzo appropriato delle risorse disponibili. Figure necessarie sul territorio Medico di Medicina Generale (MMG) Continuità Assistenziale Pneumologi territoriali (1 livello) Pneumologi ospedalieri (2 livello ) Compiti Del Medico Di Medicina Generale (MMG) I compiti del MMG sono molteplici ed insostituibili, rappresentando questa figura il primo operatore sanitario a cui il paziente bronchitico cronico si accosta. Nella gestione integrata della BPCO spetta al MMG la diagnosi e il follow-up del paziente, con un dialogo continuo con gli specialisti territoriali e ospedalieri. Statisticamente su 1000 assistiti in Mg, saranno attesi circa 100 pazienti con BPCO lieve, 15 con BPCO moderata, 5-6 con BPCO severa, 0-5 con IR e ossigenoterapia continua. Selezione dei pazienti con individuazione della popolazione a rischio (fumatori, particolari attività lavorative). Questa fase potrebbe essere effettuata off office con la metodologia del self audit, in modo da non interferire con le attività ambulatoriali quotidiane e potrebbe basarsi sui seguenti elementi: - Pazienti nella cui cartella clinica sia segnalata l abitudine al fumo di sigaretta, di età superiore ai 40 anni, in particolar modo se fumatori di 10 sigarette al giorno. Sarebbe preferibile utilizzare come indicatore il n. di pacchetti/anno, ma non tutti i gestionali in MG si avvalgono di questo indicatore. L età di 40 anni e il n. di 10 sigarette, rappresentano un buon compromesso tra specificità e sensibilità. - Pazienti nella cui cartella clinica siano segnalati più di tre episodi di tosse o similari (bronchite ad esempio) in mancanza della segnalazione del problema BPCO o Asma e 23

24 forse attribuiti con troppa facilità a ricorrenze stagionali, specie se poi questi dati vengono incrociati col dato fumo. - Pazienti nella cui cartella venga segnalata la presenza di più di 3 prescrizioni di farmaci appartenenti all AIC R03B. Prima visita con Follow-up dei soggetti fumatori: intervento breve o eventuale invio al Centro Antifumo. Anamnesi : individuazione di quei fattori che possano presupporre l esistenza di una patologia respiratoria in soggetti nei quali per la limitata importanza attribuita alla sintomatologia o per la mancanza di sintomi, i pazienti non presentano il problema al proprio medico di medicina generale. Si richiede dunque una medicina di iniziativa volta all individuazione di tali soggetti. Si ricercheranno i maggiori fattori di rischio per la bpco: - Fattori costituzionali come anomalie genetiche (deficit di alfa-1 antitripsina), iperreattività bronchiale. - Fattori ambientali (fumo di sigaretta, esposizione a inquinanti ambientali) - Presenza di dispnea (vedi mmrc) - Presenza di tosse ed espettorazione. La tosse è il sintomo principale. Se accompagnata al mattino da escreato per più di tre mesi all anno per almeno due anni, si configura già una diagnosi di BPCO. In definitiva occorre proporre al paziente il questionario già proposto al box n.2, in cui anche una sola risposta affermativa deve indurre il medico a prescrivere una spirometria. Esame obiettivo: presenza di respiro sibilante e allungamento del tempo dell espirazione, iperespansione toracica, iperfonesi timpanica. Questi segni hanno tutti una scarso valore di definizione del grading della malattia. Il MMG deve inviare alla Pneumologia di 1 livello ogni paziente sospetto BPCO che risulti tra i propri assistiti per la conferma spirometrica della diagnosi. I pazienti con diagnosi di BPCO già nota vengono inseriti nel software e avviati al programma di monitor secondo il livello di gravità. Se il MMG è informatizzato immette nel software il nuovo caso in modo che la Pneumologia ne prenda atto in tempo reale. E importante che il medico registri in cartella almeno il valore del FEV 1 e del 95 percentile (tabella FEV 1 ) (vedi Box 3) e che il problema BPCO sia registrato con la stadiazione. Per i soli casi per i quali è possibile usare il materiale cartaceo il MMG riempirà gli items della cartellina prestabilita ad hoc e la consegnerà al paziente perché la porti in visione alla Pneumologia. La cartellina seguirà sempre il paziente e verrà aggiornata ad ogni accesso (C.A., Pneumologo) o visita specialistica. 24