Un neonato con Sindrome da Aspirazione di Meconio

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1 Un neonato con Sindrome da Aspirazione di Meconio M.G. Pattumelli, A. Marzullo, A.M. Giua, M. Cicchese, C. Gizzi UOC di Pediatria, Neonatologia e TIN Ospedale S.Giovanni Calibita Fatebenefratelli Isola Tiberina - Roma

2 Anamnesi ostetrica I^ gravidanza decorsa con ipertensione gestazionale e diatesi trombofilica trattate con metildopa ed enoxaparina sodica, rispettivamente amniocentesi non eseguita esami ematochimici e strumentali nella norma tamponi vaginali positivi per Chlamydia TC urgente a 41 w per CTG poco rassicurante e LA fortemente tinto..alla nascita.. maschio, peso 3900 g, L 55 cm e CC 36 cm ipotonia, cianosi, FC <100 bpm e scarsa reattività Apgar 4 (1 min), 7 (5 min)

3 .. in Sala Parto. ERANO PRESENTI SOLO L OSTETRICA e L INFERMIERA.. si procedeva all aspirazione delle prime vie aeree il neonato veniva asciugato si somministrava O 2 a flusso libero con rapida risalita della FC >100 atti/min comparsa di attività respiratoria più efficace con miglioramento del tono e della reattività ARRIVA IL NEONATOLOGO A CIRCA 10 MINUTI DI VITA il piccolo presentava gemito espiratorio, dispnea, ridotta penetrazione d aria e aumentato fabbisogno di O 2 (con 6 L/min di O 2 erogati a flusso libero con mascherina in prossimità delle vie aeree SpO %)

4 Decorso postnatale (1) viene trasferito presso la nostra TIN e posto con O 2 umidificato in cappetta con FiO SpO % cateterismo della VO EGA venoso centrale: ph=7. 16, PO 2 =35 mmhg, PCO 2 =69 mmhg, HCO3 - =17.9 mm/l, EB = 10.7 mm/l Radiografia del torace

5 Rx all ingresso opacità grossolane dei campi polmonari più evidenti in regione parailare destra. Broncogramma aereo. Immagine cardiaca nei limiti.

6 per il persistere di livelli di saturazione subottimali (SpO 2 = 80 82%) nonostante FiO , si intuba il bambino e si ventila in modalità A/C con i seguenti parametri: Ti 0.33 sec, back-up rate 40 atti/min, PIP + 25 cmh 2 0 per ottenere un Vt di 5ml/kg, PEEP + 5 cmh 2 O, MAP = 11.2, FiO 2 = 1 OI = 29 si somministra surfattante in bolo (200 mg/kg) si somministra betametasone 0.4 mg ev si avvia infusione di Fentanyl 2g/kg/h ripete EGA arteriosa di controllo: ph = 7.08, PO 2 = 56 mmhg, PCO 2 = 80 mmhg, HCO 3 - = 23.7 mm/l e EB = - 8,6 mm/l data l ipercapnia si decide di passare alla modalità HFOV con i seguenti parametri: MAP 12 cmh 2 O, ampiezza (= P) 100%, Hz 8, FiO 2 = 1 OI = 21 Ripete Rx torace Decorso postnatale (2)

7 Radiogramma di controllo

8 Decorso postnatale (3) Ecocardiogramma a 4 ore di vita: pressione in ventricolo destro 65 mmhg, rigurgito sulla tricuspide, shunt dx sn sul forame ovale e attraverso il DA PAS/PAM = 57/37 avvia infusione di dopamina al dosaggio di 5 g/kg/min avvia terapia inalatoria con NO a 20 ppm Ecoencefalo: Lieve asimmetria ventricolare. Lieve iperecogenicità sub-ependimale dx. Cervelletto e plessi nella norma

9 Andamento FiO 2, PCO 2 e SpO HFOV e NO HFOV sosp NO sosp estubazione FiO2 SatO2 pco h 12h 24h 36h 48h 72h 96h 120h SURFATTANTE

10 Decorso successivo (4) HFOV per 24 ore, A/C per 4 giorni 3 boli successivi di Curosurf (12O mg/kg) a distanza di 6 ore l uno dall altro NO progressivamente ridotto e sospeso in 5^ gdv O 2 in culla per 48 ore dopo l estubazione, polipnea fino alla 15^gdv Ecocardio di controllo (5^ gdv): normale Ecoencefalo di controllo: linea mediana in asse, modesta asimmetria del VVLL. Di normale morfologia ed ecogenicità il cervelletto e i plessi corioidei, non apprezzabili alterazioni ecografiche a carico delle strutture della base In 6^ giornata di vita segnalati tremori ed irritabilità, esegue EEG che mostra Anomalie bioelettriche a carattere aspecifico sulle derivazioni occipitali di destra di attività molto modesta e di dubbio significato artefattuale. Si consiglia controllo a breve.

11 Viene dimesso in 21 giornata di vita in buone condizioni generali FOLLOW-UP fino all età di 12 mesi il bambino ha mostrato normale sviluppo neurocomportamentale -> non eseguiti controlli successivi EEG non anomalie biolettriche OTOEMISSIONI nella norma ECO CEREBRALE Modesta asimetria dei VVLL VISITA OCULISTICA nella norma

12 Dalla letteratura strategie di prevenzione della SAM nei neonati con LAT assistenza in sala parto surfattante e SAM steroidi e SAM strategie di ventilazione per la SAM follow-up a lungo termine dei neonati affetti da SAM

13 Strategie di prevenzione della SAM AMNIOINFUSIONE Amnioinfusione si associa ad un miglioramento dell outcome solo nei paesi dove l assistenza perinatale è limitata. Non è chiaro se i benefici siano dovuti alla diluizione del meconio o alla risoluzione dell oligoamnios (Hofmeyr, Chocrane Review 2012) ASPIRAZIONE dell ORO/NASOFARINGE prima del DISIMPEGNO delle SPALLE questa procedura intrapartum, utilizzata routinariamente in passato (Neonatal Resuscitation Textbook - AAP 2000), non riduce l incidenza di SAM né le complicanze ad essa correlate (Vain, 2004); per tale motivo attualmente non viene più raccomandata (Neonatal Resuscitation Textbook - AAP 2006 e 2010)

14 ...cosa si sarebbe dovuto fare in Sala Parto? se il neonato con liquido tinto di meconio presenta un attività respiratoria ed un tono muscolare depressi e una frequenza cardiaca <100 bpm aspirazione diretta della trachea inserire un laringoscopio e utilizzare un catetere da aspirazione 12 14F per liberare il cavo orale e la faringe posteriore in modo da visualizzare la glottide inserire un tubo tracheale collegare il tubo endotracheale ad un aspiratore aspirare mentre si rimuove lentamente il tubo se la FC del neonato lo consente, cioè è > 100 bpm, ripetere la manovra fino a quando si apprezza materiale meconiale, altrimenti procedere con le tappe della rianimazione neonatale Textbook of Neonatal Resuscitation 6th Edition, 2011

15 tuttavia modelli sperimentali su animali hanno mostrato che nelle forme più gravi di SAM l inalazione di meconio avviene in utero; in questi casi non c è una chiara evidenza che sostenga l efficacia di intubare ed aspirare la trachea alla nascita (Wiswell, Bhutani, Carbine, 2008)

16 the main mechanism of surfactant deficiency proposed in MAS is inactivation of surfactant itself and of type II cells to treat MAS, surfactant can be delivered as a bolus dose or as a lavage dose multiple doses is more efficacious than single dose therapy (El Shahed, Cochrane Review 2014)

17 nei neonati affetti da SAM, l impiego del surfattante somministrato in bolo ad un dosaggio di mg/kg ad intervalli di 6-12 ore fino ad un massimo di 4 dosi riduce significativamente la gravità dell RDS e la necessità di ricorso all ECMO (El Shahed, Cochrane Review 2014)

18 Lavage Therapy in MAS optimal lavage fluid in total: ml/kg lavage aliquot volume: 8-15 ml/kg surfactant phospholipid concentration: 5 mg/ml positive pressure ventilation applied throughout time after birth: 3-23 h lenght of the procedure: min side effects: desaturation, bradycardia, hypotension do not perform in very compromised infants

19 vs standard care senza surfactant riduce significativamente l incidenza di outcome combinato morte o necessità di ECMO (RR 0.34; 95% CI: ) determina un trend verso una riduzione dell incidenza di PNX (RR 0.39; 95% CI: )

20 2013 Author s conclusion: nei bambini affetti da SAM, il broncolavaggio con surfattante diluito può essere benefico, tuttavia sono necessari ulteriori studi per confermare l effetto di questa strategia terapeutica, per definirne le modalità di esecuzione e per confrontarla con altri approcci terapeutici, inclusa la somministrazione di surfattante in bolo. Anche gli effetti a lungo termine devono essere studiati

21 Enrichment of exogenous surfactant proteins or phospholipids polymers anti-inflammatory drugs. as higher resistance of surfactant to inactivation is exceptionally valuable in MAS, where not only endogenous surfactant, but also exogenous surfactant administered as treatment is rapidly inactivated by meconium, plasma proteins, and various substances originated during the meconiuminduced inflammation. Mokra, 2013

22 RAZIONALE: le fasi iniziali dell insufficienza respiratoria legata alla SAM sono dovute alla ostruzione meccanica delle vie aeree ed all alterazione del sistema surfattante, tuttavia il suo decorso è complicato da una polmonite chimica causata all arrivo del meconio negli alveoli (dopo circa 24 ore risoluzione dopo 96 ore). Gli steroidi, somministrati nelle fasi precoci della SAM, potrebbero interrompere la cascata infiammatoria Trans-attivazione genica trascizione dei geni che codificano per le proteine antinfiammatorie lipocortina1 IL-10 antagonista dei recettori dell IL-1 Trans-repressione genica AP-1 NF-kB IRF3 espressione dei geni proinfiammatori (citochine, enzimi, recettori etc..) effetti del legame tra glucocorticoidi e recettori per i GC nel nucleo cellulare

23 Studi clinici: steroidi e SAM il broncolavaggio con surfattante diluito preceduto una singola dose di desametasone (0.5 mg/kg) migliora il decorso della malattia (Salvia-Roiges, 2004) il metilprednisolone (0.5 mg/kg/die, in 2 dosi e.v.) o la budesonide (50 mcg/dose per 2 volte al dì per aerosol) somministrati per 7 giorni riducono l espressione delle citochine infiammatorie nell aspirato tracheale, la durata dell O 2 terapia e del ricovero e facilitano la normalizzazione del quadro Rx (Tripathi, 2007) la budesonide veicolata da Curosurf modificato migliora in maniera addizionale gli effetti del surfattante esogeno in un modello animale di MAS (Mikolka, 2014)

24 Strategie di ventilazione e SAM L applicazione di una CPAP nasale di +3-4 cmh 2 O, aumentando il calibro delle vie aeree durante la fase espiratoria, potrebbe contrastare la formazione del meccanismo a valvola e delle atelettasie con miglioramento dell ossigenazione e del lavoro respiratorio (Fox, Moretti, Goldsmith, 2008); ma la stessa CPAP potrebbe aumentare l air trapping peggiorando sia la ventilazione che la perfusione (Yu, 1975) La HFOV riduce, in animali da esperimento, la formazione di atelettasie, l infiammazione alveolare ed il fenomeno dell air trapping rispetto alla CV (Renesme,2013); durante il suo impiego la quantità di meconio che giunge agli alveoli è inferiore e surfattante e NO si distribuiscono in maniera più omogenea (Hachey, 1998) In caso di fallimento della CV in corso di SAM l alternativa più efficace sembra essere l uso combinato di HFOV e ino (Buthani, 2008)

25 Follow-up del neonato con SAM i neonati che sopravvivono alla SAM tendono a sviluppare iperinflazione alveolare ed hanno una aumentata reattività delle vie aeree durante l esercizio fisico (Djemal, 2008) sebbene molti neonati che hanno avuto SAM siano asintomatici al momento della dimissione, un 10-20% mostra disabilità neurocomportamentali al follow-up che non si correlano né con la gravità del decorso clinico né con la modalità del parto (Beligere, 2008)

26 Al prossimo caso!