Come gestire il weaning respiratorio in ventilazione meccanica e in assistenza respiratoria non invasiva

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1 Come gestire il weaning respiratorio in ventilazione meccanica e in assistenza respiratoria non invasiva Camilla Gizzi UTIN - Ospedale S. Giovanni Calibita Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma

2 ..per evitare o ridurre la durata della VM early NCPAP (sala parto) surfattante precoce INSURE o brief ventilation estubazione precoce per i neonati estremamente prematuri tuttavia. insufficiente drive respiratorio debolezza dei muscoli respiratori immaturità polmonare sensibilità del polmone al danno da VM %

3 Il weaning respiratorio supporto ventilatorio prima dell estubazione criteri predittivi di estubazione tempestiva supporto ventilatorio dopo l estubazione presidi terapeutici che facilitano il weaning

4 Ventilazione Convenzionale patient-triggered ventilation durata della VM vs ventilazione controllata [-34.8 h, 95% CI -62.1,-7.4] (Greenough, 2007) la volume targeted ventilation ulteriormente la durata della ventilazione vs target di pressione [-2.36 g, 95% CI -3.90,-0.83] (Wheeler, 2010) target di volume volume-controlled (VCV)

5 Volume targeted ventilation durata della VM [-2.36 g, 95% CI -3.90,-0.83] ipocapnia Vt target = 4-6 ml/kg [RR 0.56(95%CI ), NNT 4 (95% CI 2-25)] PNX [RR 0.46(95% CI ), NNT 17(95% CI10-100)] morte/o 2 dip. a 36 sett [RR 0.73 (95% CI ), NNT 8 (95% CI 5-33)] PVL/ICH 3-4 grado [RR 0.48(95% CI ), NNT 11(95% CI 7-50)] (Wheeler, 2010)

6 Weaning in Ventilazione Convenzionale assistere tutti gli atti spontanei (A/C) diminuendo progressivamente la PIP la durata del weaning vs ridurre il numero di atti assistiti (SIMV) (Greenough, 2008) SIMV A/C SIMV + PSV vs SIMV della VM, del weaning e dell O 2 terapia in neonati g (Reyes, 2006) A/C + VG weaning automatico con Vt più stabili e pressioni di ventilazione minori vs SIMV + VG e PSV + VG (Scopesi, 2007)

7 HFOV studiati retrospettivamente 214 neonati di EG 29.5±2.5 sett e peso 1301±483 g ventilati in HFOV con open lung strategy criteri di estubazione: CDP <8 cmh 2 O e FiO % estubati con successo (81% di peso <1000 g) ad un età mediana di 62 h

8 ..e inoltre.. ipercapnia permissiva (PaCO mmhg e ph 7.20) durata della VM (Mariani, 1999) posizione prona durante il weaning fallimento dell estubazione (Antunes, 2003) farmaci per l analgosedazione: remifentanil vs morfina il tempo dalla sospensione della sedazione all estubazione (E Silva, 2008 Giannantonio, 2009)

10 Criteri clinici MAP 7 cmh 2 O in VC CDP 8-9 cmh 2 O in HFOV FiO per SpO % pco 2 65 mmhg e ph 7.20

11 Minute Ventilation Test (MVT) misurazione del Ve durante 10 min di VM e 10 min di CPAP con tubo tracheale estubazione se il Ve in CPAP si mantiene al 50% di quello in VM (Gillespie, 2003) Spontaneous Breathing Test (SBT) 3 min di CPAP con tubo tracheale, fallimento se bradicardia (<100/min) per >15 sec o SpO 2 <85% nonostante un aumento della FiO 2 del 15% (Kamlin, 2006 e 2008)

12 Test di meccanica respiratoria CFR post-estubazione <26 ml/kg si correla al fallimento dell estubazione (Kavvadia, 2000) Vt >6 ml/kg, Ve >309 ml/kg/min, WOB <0.172 J/l, C dyn 1 ml/cmh 2 O/kg, R 176 cmh 2 O/l/sec si correlano al successo dell estubazione (Szymankiewicz, 2005) il Tension Time Index sensibilità e specificità del 100% nel predire il fallimento dell estubazione (Currie, 2011 Dimitriou, 2011)

14 Ventilazione non invasiva (NIV) Continuous positive airway pressure (CPAP) CPAP Humidified high-flow nasal cannula (HFNC) Bilevel positive airway pressure (BiPAP) Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV- NIMV/SNIPPV- SNIMV)

15 Nasal CPAP la NCPAP il rischio di fallimento dell estubazione vs O 2 in cappa [RR 0.65 (0.49,0.77), NNT 6], più efficace se estubazione 14 gg e CPAP 5 cmh 2 O (Davis, 2003) le cannule nasali corte sono più efficaci nel prevenire la necessità di VM dopo l estubazione (De Paoli, 2008) la bubble CPAP vs IFD il successo dell estubazione in neonati ventilati 14 gg (Gupta, 2009) 2

16 Shannon E Cook, Katherine L Fedor, and Robert L Chatburn RESPIRATORY CARE MAY 2010 bubble CPAP ventilator CPAP

17 flusso >1-2 lt/min CDP gas umidificati e riscaldati (HHHFNC) minor trauma sul naso, maggior comfort cost saving scarso controllo della pressione generata dal sistema (flusso impostato, calibro delle NC, anatomia, bocca aperta, etc..) pressure-limiting valve

18 Meccanismi di azione flussi 2-8 l/min generano una CDP variabile la rimozione della CO 2 e l ossigenazione dipendono dal washout dello spazio morto anatomico nasofaringeo

19 (n. pazienti = 65 vs 45) minor numero di reintubazioni (n. pazienti = 65 vs 36) estubazione ad una RR meccanica maggiore gg in ventilazione polmonite associata alla ventilazione peso alla dimissione

20

21 60 neonati di EG 28 sett, clinicamente stabili in NCPAP +5 cmh 2 O e FiO 2 <0.30 da almeno 24h (2011) NCPAP fino a FiO HFNC (2 l/min) fino a FiO NCPAP vs HFNC giorni di O 2 [5 (1 8) vs 14 ( ) gg, p <0.001] durata di supporto ventilatorio [10.5 (4 21) vs 18 ( ) gg, p=0.03]

22 (2011) Authors conclusions..there is insufficient evidence to establish the safety or effectivenes of HFNC as a form of respiratory support in preterm infants

23 BiPAP Bifasic Positive Airway Pressure possibilità di respiro spontaneo su 2 livelli di pressione Confrontata con la NCPAP: migliora la ventilazione alveolare ( PaO 2, PaCO 2 ), utilizzata anche con heliox (Migliori, 2005 e 2009) necessità di VM dopo fallimento dell INSURE (Ancora, 2010) come modalità iniziale nell RDS moderato, la durata del supporto ventilatorio, dell O 2 dip. e della degenza (Lista, 2010)

24 Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation non sincronizzata (NIPPV) sincronizzata (SNIPPV)

25 ADC-FNN, % 20%

26 Pediatr Res, 2011 S-NIMV NIMV la sincronizzazione dello sforzo respiratorio spontaneo, più significativa se RR = 40 atti/min durante la NIMV non sincronizzata i cicli meccanici asincroni il lavoro del respiro

27 Comparing the effects of nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation (nsippv) and nasal continuous positive airway pressure (ncpap) after extubation in very low birth weight infants (Moretti, 1999) Vt dei respiri sincroni è significativamente più alto di quello generato dai respiri mandatori [7.0 ± 0.6 vs 3.0 ± 0.6 ml/kg (p<0.01)] SNIPPV determina un significativo del Vt a fronte di una del 30% circa dello sforzo respiratorio del paziente

28 Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation la SNIPPV riduce il rischio di fallimento dell estubazione vs NCPAP [RR 0.21 (0.1,0.45), NNT=3], senza di effetti collaterali gastrointestinali e con un trend verso la riduzione degli episodi di apnea e dell incidenza di CLD e ROP 2 stadio (Davis, Cochrane review, Moretti, 2008) la IPPV non sincronizzata non offre vantaggi significativi rispetto alla NCPAP dopo l estubazione in neonati di peso <1500 g (Khorana, 2008)

29 (Bhandari, 2009)

30 NIPPV flusso-sincronizzata nuove nasocannule test lung

32 (Henderson-Smart DJ, 2011) fallimento dell estubazione [ RR 0.48 (95%CI 0.32 to 0.71)] estubazione, sospensione della VM e dell O 2 terapia a più basse EPM DBP a 36 sett. legatura PDA CP morte/alt. neurocomportamentali 18 e 21 mesi

33 * follow-up a 12 e 24 mesi

34 the benefits of early postnatal corticosteroid treatment may not outweigh the known or potential short and long term adverse effects of this treatment.. it appears prudent to reserve the use of late corticosteroids to infants who cannot be weaned from mechanical ventilation and to minimise the dose and duration of any course of treatment. (Halliday, 2010)

35 (Doyle, 2006) (Yates, 2011 ) Facilita l estubazione vantaggio sui costi di gestione non evidenza di effetti collaterali a breve termine riduce la necessità di cortisone nelle epoche successive nessuna differenza su mortalità e CLD

36 .come gestire il weaning dall assistenza respiratoria non invasiva..

37 Strategies for the withdrawal of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm infants Authors Luke A Jardine, Garry DT Inglis, Mark W Davies (2010) 3 sistemi di divezzamento dalla NCPAP 1. progressiva riduzione della pressione fino a sospensione 2. periodi on e off con prolungamento dei periodi off 3. uso di O 2 con nasocannule a basso flusso nei periodi off il metodo 1 2 la durata del weaning [8.8 (0.8) gg vs metodo 2 con 14.2 (1.0) gg e metodo 3 con 18.2 (1.3) gg] la durata dell O 2 terapia [20.3 (1.4) gg vs metodo 2 con 35.9 (2.0) gg e metodo 3 con 31.3 (1.9) gg] la durata del ricovero [54.2±0.1gg vs metodo 2 con 58.6±0.1 gg e metodo 3 con 66.8 ±0.2 gg]

38 Conclusioni ventilazione a target di volume estubazione diretta dalla HFOV caffeina precoce steroidi postnatali se ancora in VM a 7-14 giorni SNIPPV post estubazione NIV senza interruzioni fino al termine della assistenza respiratoria

39 grazie.. Grand Hotel Capodimonte ore 7.00

40 (Henderson-Smart DJ, 2011) fallimento dell estubazione [ RR 0.48 (95%CI 0.32 to 0.71)] più efficace: - se estubazione entro una settimana d - nei neonati ELBW estubati entro la prima settimana di vita estubazione a più bassa EPM durata VM DBP a 36 sett. legatura PDA morte/cp alt. neurocomportamentali a 18 e 21 mesi

41 efficacia se dose cumulativa >2.75 mg/kg se somministrati tra 7-14 giorni, si riduce il rischio di esiti neurocomportamentali per ogni mg/kg in più di dose cumulativa

42 effetto protettivo se rischio di sviluppare CLD >65% cicli scalari di desametasone per 42 giorni non il rischio di esito combinato morte/alt. neurocomportamentali

43 Fattori di rischio clinici associati al fallimento dell estubazione EG (Greenough, 2000) peso alla nascita (van Velzen, 2009) durata della VM* aado 2 prima dell estubazione* polmonite/sepsi* PDA* Anemia* (* Hiremat, 2009)

44 Altre strategie di weaning. bolo di cortisone pre-estubazione neonati intubati più volte o VM prolungata (Davis, 2007) steroidi per via inalatoria somministrati per 1-4 sett facilitano l estubazione (Lister, 2000) epinefrina racemica nebulizzata (Davies, 2010) profilassi con Doxapram (Henderson-Smart, 2009) trial in CPAP endotracheale (Davis, 2007) fisioterapia toracica (Ough, 2008 e Flenady, 2009)

45 NIPPV flusso-sincronizzata nuove nasocannule test lung

46 Francesco [EG 28 sett - peso 1320 g, intubato in SP] Vt target 6 ml/kg a 3 ore di vita VCV ~ volte al giorno! 7 ml/kg 8 ml/kg il 30% dei neonati ventilati con target di pressione presenta ipocapnia nelle prime 24 ore di vita (Luyt, 2001)

47 Monitoraggio del Vt L estubazione può essere considerata quando il Vt degli atti spontanei è simile a quello degli atti assistiti meccanicamente

48 Come gestire il weaning respiratorio in ventilazione meccanica e in assistenza respiratoria non invasiva Camilla Gizzi UTIN - Ospedale S. Giovanni Calibita Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma

49 Volume targeted ventilation durata della VM [-2.36 g, 95% CI -3.90,-0.83] ipocapnia [RR 0.56(95%CI ), NNT 4 (95% CI 2-25)] PNX [RR 0.46(95% CI ), NNT 17(95% CI10-100)] morte/o 2 dip. a 36 sett [RR 0.73 (95% CI ), NNT 8 (95% CI 5-33)] PVL/ICH 3-4 grado [RR 0.48(95% CI ), NNT 11(95% CI 7-50)] (Wheeler, 2010)

50 (2009) A/C n.20 neonati con EG 27 (25-36) sett e peso 930 ( ) g ventilati con PTV e target di pressione estubazione prevista entro 24 ore SIMV