APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE ALLA DIAGNOSI & REFERRAL PRECOCE DELLE MALATTIE IMMUNOMEDIATE CRONICHE IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO

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1 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE ALLA DIAGNOSI & REFERRAL PRECOCE DELLE MALATTIE IMMUNOMEDIATE CRONICHE Carrara, 7 novembre 2015 IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO CASO CLINICO Dott. ssa Linda Ceccarelli SSD Endoscopia Digestiva- USL 1 Massa-Carrara

2 Uomo di 34 aa Anamnesi familiare: negativa Fumatore Pregressa appendicectomia Diagnosi di psoriasi nel 2010

3 2011 ascesso perianale drenato chirurgicamente 2013 ascesso perianale trattato con terapia antibiotica Marzo 2015 Visita gastroenterologica per dimagrimento (4 Kg) e dolore addominale alvo tendenzialmente diarroico

4 Marzo 2015: febbre, dolore addominale e aumento scariche diarroiche (6-7 evacuazioni/die senza sangue) COLONSCOPIA stenosi serrata subito dopo la giunzione rettosigmoidea in tratto con mucosa intensamente edematosa e iperemica. Sospetto di ascesso paracolico Ricovero c/o U.O. Chirurgia dell Ospedale di Carrara

5 TC ADDOME marcato ispessimento delle ultime anse ileali che appaiono conglobate tra loro, aumentata densità dell adipe mesenteriale per imbibizione edematosa. Linfoadenomegalie mesenteriali. Quadro compatibile con Crohn

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8 Esami ematochimici: GB 16000, Hb 11.6 g/dl, PLT PCR: 8 mg/dl calprotectina fecale: 630 mg/kg Terapia Antibiotica ev : ciprofloxacina e metronidazolo Budesonide 9 mg/die Ottima risposta clinica

9 Aprile 2015 Entero-RM a 5-6 cm dalla valvola ileo-cecale marcato ispessimento flogistico stenosante (11 mm) delle ultime anse ileali esteso per 10 cm con minima ectasia a monte. Flogosi dei tessuti circostanti con formazione di tipo ascessuale (marcatamente ridotta rispetto alla TC). Ispessimento flogistico di alcune anse ileali a monte esteso per 4 cm. Ispessimento parietale substenosante del sigma esteso per 5 cm, adiacente all ultima ansa. Minima falda fluida in fossa iliaca destra. Anse digiunali conglomerate e ispessite

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13 Maggio 2015 Eco addome ispessimento parietale ultima ansa ileale con addensamento tessuto adiposo circostante con stria ipoecogena verosimile esito di pregresso ascesso Esami ematocimici nella norma (solo PCR 1.3 mg/dl) Paziente in remissione clinica

14 Giugno 2015 Colonscopia + ileoscopia retrograda nel sigma medio e prossimale alcune ucerazioni aftoidi. Ndn il resto del colon. Ileo con mucosa congesta nei primi 4-5 cm poi tratto con aspetto ad acciottolato con ulcere serpiginose per 4 cm fino a raggiungere una substenosi

15 Luglio 2015 Introdotta terapia con Azatioprina (3 cp/die) Sospesa per epatotossicità Proposta terapia con anti-tnfα Esami di screening per terapia con farmaco biologico - screening infettivologico (HBV, HCV, CMV, HSV, HIV, VZV, clostridium) - ECG + visita cardiologica - Rx torace + Mantoux (Quantiferon) - screening neoplasie

16 Alcune riflessioni dal caso clinico

17 1. Quando sospettare una IBD? In presenza di: Diarrea cronica Sanguinamento rettale ed emissione di muco Dolori addominali ricorrenti Presenza di sintomi notturni Presenza di massa addominale Sintomi sub-occlusivi Calo ponderale Ascessi perianali

18 2. Utilizzo dei biomarkers di infiammazione Serological markers Faecal markers C-reactive protein (CRP) Albumin β2 microglobulin ESR Leucocytes New anti-glycan antobodies orosomucoids osteoprotegerin Platelet count Serum procalcitonin Volatile organic compounds Calprotectin (S100 A8/A9) α1-antitrypsin Calgranulin C (S100 A12) Eosinophil cationic protein Eosinophil protein X Lactoferrin Lysozyme M2 pyruvate kinase Myeloperoxidase Polymorphonuclear neutrophil elastase Tumor necrosis factor- α Tamboli CP et al, Clin Exp Gastroentrerol 2011 Judd TA et al, J Gastroentrerol Hepatol 2011; Li X et al, World J Gastroenterol 2011

19 PCR in malattia di Crohn e in colite ulcerosa 100 CD (n = 64) UC (n = 50) P< Median CRP (mg/l) P<0.001 P< mild moderate severe Disease severity Fagan EA, et al. Eur J Clin Invest 1982

20 CLASSIC I Riduzione marcata dei livelli di PCR nel tempo 1.0 PCR mediana (mg/dl) Placebo 40/20 mg 80/40 mg 160/80 mg * Baseline Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 * p= per tutte le dosi di adalimumab vs placebo p= (gruppo 40/20 mg) and p= (gruppi 80/40 e 160/80 mg) vs placebo p=0.032 (gruppo 40/20 mg), p= (gruppo 80/40 mg), p= (gruppo 160/80 mg) vs placebo Hanauer, S. et al. Gastroenterology 2006;130:323 33

21 PCR predice guarigione mucosa in CD in terapia con IFX 59 pts on scheduled IFX with increased baseline CRP (>3mg/l) CRP (mg/l) ,5 p=0.021 p= ,1 3,2 n=14 n=19 n=26 No healing Partial healing Complete healing Of 21 pts with normal CRP at time of endoscopy, 20 had endoscopic healing positive predictive value of normal CRP for mucosal healing: 95% Jürgens et al. UEGW 2010, abstract P0917

22 MARKERS FECALI: CALPROTECTINA Proteina calcio-legante composta da 2 catene pesanti ed 1 leggera appartenente alla famiglia S100 Costituisce il 60% delle proteine del citosol dei granulociti neutrofili. Funzioni regolatorie del processo infiammatorio Attività batteriostatica e micostatica Elevata stabilità nelle feci (7 gg a T ambiente) Concentrazioni fecali aumentate in: IBD, neoplasie del tratto gastro-enterico, enteriti infettive, patologie polmonari acute e croniche, terapia con FANS Tibble et al, Gut, 2000

23 Calprotectina fecale in IBD e volontari sani Konikoff MR et al. Inflamm Bowel Dis 2006

24 Calprotectina fecale, VES e PCR nella diagnosi differenziale tra CD e IBS Tibble JA et al. Gut 2000;47:

25 Correlazione tra concentrazioni fecali di calprotectina e indici clinici di attività di malattia nei pazienti con MC e CU r = 0.44 p < r = 0.60 p < Calprotectina (µg/g) CDAI UCAI Costa F et al. Dig Liv Dis 2003; 35:

26 fecal calprotectin mucosal healing * * * p< Calprotectin mg/l Log scale Mucosal healing 1 Crohn s disease active / remission Ulcerative colitis active / remission Roseth Scand J Gastro 2004;39:

27 3. Correlazione con malattie immunomediate Infiammazione microscopica a carico della mucosa colica sono stati osservati nel 30% dei pazienti affetti da psoriasi (colite psoriasica?) (Scarpa et al, J Rheumatol 2000); Più del 20% di pazienti con artrite psoriasica presenta alti livelli di calprotectina nelle feci (Madland et al, J Rheumatol 2006) Ileo-colonscopie eseguite in pazienti con Spondilite Anchilosante evidenziano la presenza di segni microscopici di infiammazione intestinale in un numero elevato di pazienti (fino al 60%), non correlati con disturbi gastroenterici. Nel tempo, una parte di essi evolverà in una IBD conclamata (Elewaut D et al, Rheumatology 2009)

28 Grazie per l attenzione