«LOCK DEI CATETERI VENOSI: LO STATO DELL ARTE»

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1 TOPICS IN CLINICAL NUTRITION STRESA SETTEMBRE 2014 «LOCK DEI CATETERI VENOSI: LO STATO DELL ARTE» Dr. F.D. Merlo SC Dietetica e Nutrizione Clinica AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

2 Background

3 Premessa L utilizzo di cateteri venosi centrali (CVC) è essenziale per la somministrazione della Nutrizione Parenterale (NP) nei pazienti che la necessitano. Le più comuni complicanze legate al CVC sono le trombosi, il malfunzionamento, lo pneumotorace e le infezioni locali e sistemiche. Le infezione sistemiche da CVC (CRBSI) richiedono spesso la rimozione del catetere stesso e contribuiscono ad aumentare morbilità e mortalità di questi pz, incrementando inoltre i costi di ospedalizzazione e i tempi di degenza.

4 Premessa Inoltre le CRBSI possono portare ad ulteriori complicanze come: trombosi del catetere, endocarditi infettive, spondilodisciti, epatopatie. Alcuni pz sono maggiormente esposti a CRBSI ricorrenti e ripetuti cicli di antibiotici e/o la sostituzione dello stesso CVC spesso non prevengono da possibili ricorrenze. Nonostante esistano protocolli standardizzati di trattamento, le CRBSI rimangono una delle principali sfide nella gestione dei pz in HPN che continuano ad essere ad alto rischio di infezione

5 Premessa Definizione di CRBSI (catheter-related bloodstream infection): «Isolamento dello stesso micorganismo da colture semiquantitative o quantitative di sangue prelevato dal lume del CVC e di sangue periferico in paziente con sintomi clinici di setticemia, in assenza di altre apparenti cause di infezione»

6 Epidemiology

7 AUTORE CRBSI rate (x 1000 catheter days) Pazienti N Patologia %M/%B Episodi x 1000 gg CVC Reimund, /83 3 Bozzetti, / Baxter, / Catton, / Pironi, / DeLegge, /100 PICC 4.58; Oth 2.45 Bonefacio, / Green, / Vafa, / Bisseling, /100 Hep: 2.02; Tau: 0.19 Huisman-De Waal, /

8 CRBSI rate (x 1000 catheter days) Studi con patologia benigna > 50% 0.82 ( ) 1.31 Dati aggregati Studi con patologia maligna > 50% 2.71 ( ) ( )

9 Pathogens causing catheter-related infections

10 Risk factors Device-related: calibro del CVC (> 2mm); numero di lumi (doppio o triplo lume); sede (v. giugulare); PORT rispetto a CVC tunnellizzati; PICC rispetto a tunnellizzati; eparina Education-related: mancanza di training a domicilio con informazioni dettagliate; mancanza di utilizzo di materiale didattico interattivo e videotape Follow-up-related: assenza di un Centro competente ed esperto Patient-related: intestino tenue < 50 cm; patologia di base benigna; CIPO; dipendenza da farmaci oppiodi o sedativi; residenza in campagna Therapy-related: maggiore frequenza di infusione; durata del trattamento < 5 anni; utilizzo CVC per prelievi e farmaci

11 Risk factors Underlying disease Vascular disease Crohn s disease CIPO (Motor disorders) Radiation enteritis Malignant disease

12 Mortality Mortalità negli adulti con insufficienza intestinale cronica benigna e patologia di base mista: 8% L.Pironi et al. Clinical Nutrition 31 (2012)

13 Lock Therapy

14 Definizione Catheter lock is a technique by which an antimicrobial solution is used to fill a catheter lumen and then allowed to dwell for a period of time while the catheter is idle

15 Linee Guida Americane 2009

16 Lock Therapy

17 Lock Prophylaxis

18 Recommendation Use prophylactic antimicrobial lock solution in patients with long term catheters who have a history of multiple CRBSI despite optimal maximal adherence to aseptic technique. (Category II)

19 Catheter lock prophylaxis Antibiotici a varia concentrazione utilizzati da soli o in combinazione: Vancomicina, gentamicina, ciprofloxacina, minocyclina, amikacina, cefazolina, cefotaxime, ceftazidima Antisettici utilizzati: Alcohol, taurolidina, trisodio citrato

20 Catheter lock prophylaxis Emodialisi Ambiti di applicazione 10 studi Tasso di CRBSI in 291 paz, 30% trisodio citrato versus eparina: 1,1 /1000 CVC d vs 4,1 /1000 CVC d Tasso di CRBSI in 120 paz, lock con cefazolina, gentamicina ed eparina versus eparina: 0,44 vs 3,12 Oncologia pz pediatrici 5 studi Tasso di CRBSI in 126 paz, vancomicina/ciprofloxacina/eparina vs vancomicina/eparina vs eparina: 0,55 vs 0,37 vs 1,72 Oncologia pz adulti 7 studi Metanalisi di 7 studi, vancomicina/eparina vs eparina: risk ratio 0,49 Studio RCT 70% etanolo vs eparina: 0,60 vs 3,11 (OR 0,18)

21 Catheter lock prophylaxis La maggior parte degli studi è condotta su casistiche limitate di pazienti ad elevato rischio Sebbene tali studi per la maggior parte indichino un beneficio nell uso di lock con agenti antimicrobici in termini di prevenzione di CRBSI, ciò dev essere bilanciato da potenziali effetti collaterali, tossicità, reazioni allergiche, resistenze dei germi alle sostanze antimicrobiche La estrema varietà dei composti utilizzati, l eterogeneità della popolazione studiata e le limitazioni metodologiche degli studi precludono la formulazione di una generale raccomandazione all uso

22 Linee guida ESPEN 2009

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24 Antibiotic and Heparin flush or lock solution versus heparin only, Outcome I Catheter-related sepsis

25 Lock Prophylaxis TAUROLIDINA

26 Cos è la taurolidina? La taurolidina deriva dall aminoacido taurina. Azione battericida su un ampio spettro di organismi Gram+,Gram- (compresi i meticillino e vancomicina resistenti) e antifungina (Sherertz, Antimicrob Agents Chemoter, 2006). Non tossica per l uomo, viene rapidamente metabolizzata a taurina, anidride carbonica e acqua. Meccanismo d azione: i derivati metilici reagiscono con i costituenti della parete cellulare dei batteri e dei funghi danneggiandone irreversibilmente la struttura (fimbrie e flagelli) e impedendo così l adesione batterica alle superfici biologiche (in questo caso alla superficie endoluminale del CVC). Non genera resistenze nei microrganismi esposti (Torre-Viera, Antimicrob Agents Chemoter, 2000)

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28 Taurolidina Infections/1000 CVC days ridotto da 2.02 ( ) a 0.19 ( ) p=0.008 Ricorrenza delle CRBSI in pazienti suscettibili riducibile dal 71% al 6% mediante utilizzo di lock con taurolidina Eparina

29 15 pazienti NPD IICB ad alto rischio di CRBSI: 6.58/1000 catheter-days (nei 12 mesi precedenti) Trattati con: (A): lock con taurolidina 1.35% + citrato 4% una volta a settimana (B): lock con taurolidina 1.35% + citrato 4% dopo ogni infusione Osservazione per 12 mesi CRBSI rate: 1.09/1000catheter-days

30 Inclusi 3 studi (236 paz, catheter days) Due studi includevano pazienti in emodialisi ed eventualmente NPD Uno studio includeva pazienti pediatrici in NPD con patologia oncologica Tutti i pazienti portatori di CVC tunnellizati

31 RR of CRBSI (OVERALL) GRAM + GRAM -

32 19 bambini NPD IICB ad alto rischio di CRBSI: 8.6/1000 catheter-days (negli 8-12 mesi precedenti; eparina) Trattati con lock con taurolidina Osservazione per 2-33 mesi dopo l introduzione della taurolidina Pretaurolidina 8.6 /1000 catheter-d Post-taurolidina 1.1 / 1000 catheter-d

33 Studio TAUNIC «Taurolidina-lock nella prevenzione delle sepsi CVC-relate in pazienti in Nutrizione Parenterale Domiciliare, affetti da Insufficienza intestinale Cronica benigna» SC DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA

34 Background & Aim Le sepsi CVC-relate costituiscono una seria complicanza nei pazienti in trattamento di NPD, affetti da IICB L analisi della nostra casistica evidenziava un CBRSI rate nel 2012 pari a: /1000 catheter-day Lo scopo dello studio era di analizzare l impatto clinico ed economico dell utilizzo di una soluzione di taurolidina-citrato sul tasso di CBRSI in pazienti con IICB in trattamento di NPD, dopo aver sviluppato una sepsi CVC-relata (a guarigione avvenuta)

35 Methods Study Profile NO SI

36 Methods Patients (year 2013) Caratteristiche >TOTALE CASISTICA n 122 >SESSO Femmine 65 (53%) Maschi 57 (47%) >ETA (anni) Media 60,5 Minimo 19 Massimo 92 >GIORNI CATETERE

37 Results CRBSI/1000 catheter-days Riduzione d incidenza complessiva (su tutta la casistica) da a episodi/1000 catheter-days 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0,819 0,435 0, obs n CRBSI/year Catheter-days obs 2013 exp obs

38 Results L incidenza di CRBSI nei 16 pazienti pazienti trattati con taurolidina è scesa da a episodi/1000 catheter-days ,262 Pre-taurolidina 0 0,000 Post-taurolidina n CRBSI CRBSI RATE (x 1000 catheter-day)

39 EURO Aspetti di Economia Sanitaria I costi sostenuti per il trattamento sono stati ampiamente ripagati dalla riduzione dei costi relativa alla minore ospedalizzazione*, esito della riduzione delle CRBSI; lo studio ha prodotto un risparmio netto pari a circa euro Costi attesi per H Costi sostenuti per H Costi sostenuti per taurolidina Risparmio * DRG 576 setticemia senza ventilazione meccanica (rimoborso regionale euro)

40 Discussione La nutrizione parenterale domiciliare (NPD) rappresenta una terapia salva-vita nei pazienti con Insufficienza Intestinale Cronica Benigna (IICB). La soluzione Taurolidina-citrato, nello studio TAUN si è dimostrata sicura (non si sono verificati effetti collaterali significativi), efficace ed economica nella prevenzione delle CBRSI nei pazienti ad elevato rischio

41 Prospettive future Ha senso estendere l uso della taurolidinacitrato a tutti i pazienti in NPD?

42 Caratteristiche dei pazienti: Età Pazienti con IICB HPN duration > 12 mesi Presenza di CVC tipo Broviac Divisi in 3 gruppi: A: tau 2%; B: tau 1.35% + citrato; C: controlli CRBSI rate del Centro (Polonia) (stabile negli ultimi 7anni): episodi/paz/anno PAZIENTI A BASSO RISCHIO JPEN Article in press

43 JPEN Article in press

44 Conclusioni degli autori: Lo studio non ha osservato alcun valore aggiunto nell utilizzo di taurolidina in pazienti in HPN con un ridotto tasso di CRBSI iniziale La taurolidina dovrebbe essere utilizzata solo in pazienti ad alto tasso di CRBSI JPEN Article in press

45 CONCLUSIONI

46 CONCLUSIONI L utilizzo di lock del CVC con sostanze ad azione antimicrobica è una tecnica applicabile ed indicata in determinate circostanze E indicata in ambito terapeutico, in caso di CBRSI conclamate, ma anche in ambito preventivo La taurolidina è una sostanza ad azione battericida e antifungina dimostratasi efficace, in preparazioni lock, nella riduzione del rischio di ricorrenza di CBRSI in pazienti ad alto rischio E ancora scarso il recepimento da parte delle linee guida e la traduzione delle ultime acquisizioni scientifiche in raccomandazioni generali (studi recenti, eterogeneità, limiti metodologici..) La lock-profilassi non sostituisce le pratiche di corretta gestione del CVC, che restano il caposaldo metodologico, in particolare in soggetti trattati con NP long-term