Convegno di aggiornamento in Allergologia. 18 marzo Congresso Regionale AAITO

Transcript

1 Convegno di aggiornamento in Allergologia Inquinamento e malattia allergica 18 marzo Congresso Regionale AAITO Hotel Vis à Vis SESTRI LEVANTE

2 Terapia della rinite allergica C. Castagneto. I. Grasso

3 Non vi è dubbio che la rinite sia una patologia cronica con una prevalenza particolarmente elevata, che incide in maniera sensibile sulla qualità della vita dei pazienti che ne soffrono e sui costi socioeconomici di gestione della malattia da parte della società. ARIA doveva tuttavia rispondere ad alcune esigenze originali: essere un documento basato sull evidenza,. privilegiare il paziente e non la malattia. La documentata unitarietà della patologia allergica delle vie aeree superiori ed inferiori e la sua connotazione sistemica suggerivano infatti per ARIA la necessità di un approccio globale al paziente con malattia allergica delle vie aeree, senza scomporlo nei differenti organi e patologie, come avviene per altre linee guida. In collaborazione con l Organizzazione Mondiale della Sanità

4 1. Classificazione delle riniti 2. Epidemiologia e genetica 3. Allergeni e fattori scatenanti 4. Meccanismi 5. Le rinite non allergiche e non infettive 6. Associazioni patologiche e complicanze 7. Diagnostica e valutazione di gravità 8. Trattamento 9. Educazione 10. Prevenzione 11. Qualità di vita 12. Impatto economico-sociale della rinite e dell asma 13. Campi di studio inesplorati e vuoti di ricerca 14. Raccomandazioni per i Paesi in via di sviluppo documento ARIA

5 ARIA 1- Perche ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dell infiammazione nasale 4 - Trattamento basato sull evidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

6 L iniziativa ARIA e stata sviluppata: come uno stato dell arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare l impatto che la rinite ha sull asma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,

7 Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50 % della popolazione La sua prevalenza è in aumento. Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative. I costi socio sanitari sono rilevanti. E stato dimostrato che la divulgazione e l applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei pazienti.

8 documento ARIA 1- Perche ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dell infiammazione nasale 4 - Trattamento basato sull evidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

9 ARIA La classificazione della rinite allergica in "stagionale" e "perenne" è stata modificata in: rinite allergica "intermittente" e "persistente"

10 Classificazione ARIA Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane Persistente. > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Nei pazienti non trattati Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi

11 ARIA 1- Perche ARIA? 2 - Nuova classificazione della rinite 3 - Importanza dell infiammazione nasale 4 - Trattamento basato sull evidenza sperimentale 5 - Impatto della rinite sull asma

12 Rinite Asma

13 E ormai dimostrata l elevata frequenza dell associazione tra rinite e asma: CO-existence of asthma and allergic rhinitis: a 23-year followup study of college students Greisner Allergy Asthma Proc 1998; 19: Asmatici Rinitici Popolazione Generale %rinite 60-80% 10-20% %asma 15-40% 5-15%

14 Rinite Sinusite Asma Continuum anatomofisiologico Espressione di un identico processo infiammatorio Comune innervazione simpato-colinergica Rinite fattore di rischio per asma Affinità anatomo-funzionale naso seni paranasali Stretto legame fra vie aeree superiori e inferiori Bousquet and ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J. Allergy Clin Immunol. 2001; 108: S147-S336

15 Broncospasmo asma Ostruzione al flusso rinite Congestione da vasodilatazione Adattata da ARIA workshop report

16 Allergic rhinitis: relationship to asthma:similaritie, differences, and intereactions Townley Ann.Allergy Asthma Immunol 1998 Immunologiche: infiammazione precoce tardiva Fisiopatologiche: _ tipo di cellule _ mediatori

17 Cause della progressione clinica rinite e asma Scolo retronasale nell albero bronchiale Inalazione di aria non umidificata(respirazione orale) Riflesso seno-naso-bronchiale del vago Riflesso faringo bronchiale innescato dal muco Aumentata adesione del rhinovirus Rhinitis, sinusitis and asthma: one linked airways disease. De Benedictis Pediatr Respir Rev 2001; 2:358-64

18 What s in a name? The allergic rhinitis-asthma connection Simons. Clin. Exp. All. Rev. 2003; 3: 9-17 Coesistenza dei due fenomeni Affinità genetiche Affinità epitelio vie aeree superiori e inferiori Collegamento fra i due epiteli mediante riflesso naso-bronchiale Rinite aggrava asma coesistente Conclusioni: coesistenza e interdipendenza delle due espressioni patologiche è quasi una regola; il medico sappia cogliere la loro unità patologica

19 L insieme di tali osservazioni ha reso desueta la rigida distinzione tra malattie delle vie aeree superiori e inferiori e condotto allo sviluppo di un nuovo modello fisiopatologico noto come UNITED AIRWAY DISEASE The nose-lung interaction in allergic rhinitis and asthma:united airways disease. Passalacqua. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2001; 1: 7-13

20 ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA (ARIA) An evidence-based document endorsed by WHO Bousquet, van Cauwenberge and Kalthaev edts JACI 2001 Ha confermato il concetto di comorbidità rinite allergica-asma ed ha avuto soprattutto il pregio di enfatizzare il ruolo della comune COMPONENTE INFIAMMATORIA sostenuta ed amplificata da meccanismi interconnessi

21 Atopia Genetici Ambientali Rinite Iperesponsività Infezioni virali Asma Rimodellamento ALLERGIA Malattia sistemica Declino della funzione MARCIA ALLERGICA

22 1. Classificazione delle riniti 2. Epidemiologia e genetica 3. Allergeni e fattori scatenanti 4. Meccanismi 5. Le rinite non allergiche e non infettive 6. Associazioni patologiche e complicanze 7. Diagnostica e valutazione di gravità documento ARIA 8. Trattamento 9. Educazione 10. Prevenzione 11. Qualità di vita 12. Impatto economico-sociale della rinite e dell asma 13. Campi di studio inesplorati e vuoti di ricerca 14. Raccomandazioni per i Paesi in via di sviluppo

23 Genetici Ambientali Atopia Rinite Marcia allergica.. Iperesponsività Infezioni virali Asma Rimodellamento Declino della funzione Trattamento precoce

24 documento ARIA prevenzione: casa sana, animali in casa, muffe ambienti interni, ambienti di lavoro farmaci: antistaminici, antileucotrieni, steroidi immunoterapia: MODIFICA il corso naturale dell affezione allergica previene l insorgere di nuove sensibilizzazioni è in grado di PREVENIRE l asma SLIT.. : EFFICACE, SICURA, metodo adatto a bambini e adulti dose somministrata almeno 100 volte superiore alla dose parenterale

25 Allontanamento dell allergene indicato quando possibile Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione costi Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Educazione del paziente Sempre indicata

26 Terapia farmacologica Antistaminici Corticosteroidi Antileucotrieni Cromoni

27 documento ARIA Farmaci per la rinite allergica Effetto sui sintomi Starnuti Rinorrea Ostruzione Prurito s. oculari ANTISTAMINICI / Corticosteroidi Cromoni Decongestionanti Antileucotrieni

28 A N T I S T A M I N I C I Grazie al loro favorevole rapporto rischiobeneficio ai dosaggi clinici standard, alla loro soddisfacente farmacocinetica ed alla capacità di alleviare i sintomi nasali e non nasali, gli antistaminici di seconda generazione possono essere considerati il trattamento di prima scelta per la rinite allergica in relazione alla gravità della malattia ed alla sintomatologia. Van Cauwenberger P, Bachert C, et al. (2000) Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 55:

29 Antistaminici Antagonismo competitivo con l istamina bloccando la maggior parte delle attività del mediatore a livello dei recettori H1 I recettori H1 sono presenti nell albero bronchiale, nella muscolatura liscia del canale gastroenterico, nei vasi e nel sistema nervoso centrale Inibiscono l aumento della permeabilità capillare, con conseguente riduzione dell eritema, dell edema e della formazione di pomfi Possiedono attività antinfiammatoria; prevengono la liberazione di alcuni mediatori (PGD2, PAF, fattori chemiotattici) dai mastociti e basofili.

30 Antistaminici di prima generazione clorfeniramine pirilamina prometazina clorciclizina dimetindene mebidrolina ciproeptadina difenildramina

31 Antistaminici di seconda generazione Astemizolo Cetirizina Desloratadina Ebastina Fexofenadina Levocetirizina Loratadina Mizolastina Terfenadina

32 Antistaminici Effetti collaterali: Modesta entità e transitori Anti-H1 di prima generazione: sedazione (sonnolenza, astenia, iporeflessia) Eccitazione (nervosismo, euforia, irritabilità, tremori) Dispepsia (pirosi, nausea, vomito)

33 Terapia con anti-h1 L uso terapeutico degli antistaminici di seconda generazione è supportato da numerosi studi clinici, randomizzati, in doppio-cieco contro placebo Oculorinite allergica: miglioramento degli starnuti, rinorrea, prurito oculare, del palato e nasale, fotofobia e lacrimazione Orticaria acuta e cronica: riduzione numero, dimensione e durata dei pomfi, riduzione del prurito Anafilassi: come farmaco aggiuntivo, insieme ad anti-h2 per ridurre prurito, eritema, orticaria e rinorrea

34 Terapia con anti-h1 Altre indicazioni: Dermatite atopica e dermatiti da contatto Sintomo prurito causato da manifestazioni non-allergiche Orticaria fisica Rinite vasomotoria con prevalente componente di rinorrea

35 Terapia con anti-h1 topici Levocabastina: spray nasale, 2 spruzzi per narice mattino e sera collirio: 1 gtt per occhio mattino e sera Azelastina cloridrato: spray nasale, 1 spruzzo per narice mattino e sera collirio, 1 gtt per occhio mattino e sera L effetto compare dopo 15 minuti con durata di 12 ore. L assorbimento sistemico è scarso; non vengono riportati effetti collaterali; non induce tachifilassi.

36 Terapia con cortisonici(1/2) I GC sono gli unici farmaci in grado di interferire in tutte le fasi della risposta immunitaria ed esercitano un importante attività antiflogistica. riducono il numero dei linfociti T, soprattutto CD4, agiscono sul sistema macrofago-monocita inibiscono la liberazione di citochine, come IL-2 riduzione della reazione cutanea di tipo ritardata stabilizzano le membrane cellulari con conseguente inibizione di liberazione di molecole pro-flogistiche riducono il numero di eosinofili, basofili e monociti circolanti e di mastociti tessutali

37 Terapia con cortisonici(2/2) Inibiscono l espressione delle molecole di adesione (LFA-1, ICAM-1) Inibiscono sintesi di IL-3, IL-5 e GM-CSF con conseguente inibizione dell attivazione e reclutamento degli eosinofili Inibiscono il rilascio di citochine: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4. Inibiscono la fosfolipasi A2

38 Terapia con Cortisonici: Indicazioni per via generale: asma bronchiale di notevole severità o stato di male asmatico, shock anafilattico, angioedema, immunocitopenie da farmaci nelle fasi acute si preferiscono i composti idrossilati (idrocortisone, prednisolone, metilprednisolone, betametasone) per uso topico: per via inalatoria nell asma bronchiale (budesonide, beclometasone dipropionato, flunisolide, fluticasone propionato) per via nasale nelle riniti allergiche (mometasone furoato, budesonide, fluticasone propionato)

39 Rinite lieve intermittente ARIA Opzioni (non necessariamente nell ordine) - antistaminici nasali o orali - decongestionanti nasali - decongestionanti orali (solo negli adulti)

40 Rinite intermittente moderata-grave Rinite persistente lieve ARIA Opzioni (non necessariamente nell ordine): - antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante - corticosteroidi nasali - (cromoni) Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane

41 Rinite persistente moderata-grave Approccio per gradi ARIA - steroide nasale come trattamento di prima linea - se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante per via orale Rivalutare dopo 2-4 settimane - Se persistono ancora sintomi aggiungere: - antistaminico orale (± decongestionanti) - ipratropio

42 Congiuntivite associata alla rinite ARIA Opzioni (non necessariamente nell ordine) - antistaminici orali o oculari - cromoni oculari - lavaggi con soluzione fisiologica Utilizzare corticosteroidi oculari con attenzione e solo dopo accurato esame dell occhio

43 Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Lieve intermittente Moderatagrave intermittente Lieve persistente Moderatagrave persistente Steroide nasale cromone nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

44 Trattamento farmacologico a lungo termine per l asma Approccio graduale al trattamento dell asma Risultato: controllo dell asma Risultato: migliori risultati possibili Farmaci di fondo: Nessuno Sintomatici al bisogno: LIVELLO 1: Intermittente Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani β 2 -agonisti a lunga durata d azione quotidiani Farmaci di fondo: β 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza LIVELLO 2: Lieve Persistente LIVELLO 3: Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani β 2 - agonisti a lunga durata d azione quotidiani più (al bisogno): - Teofillina - Leucotrienici - β 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata - Glucocorticoidi orali LIVELLO 4: Grave Persistente Quando l asma è sotto controllo, ridurre il trattamento Monitorare Riduzione del trattamento Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).