Raccolta documenti dichiara Acquisito

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1 Racclta dcumenti Il sttscritt nat a il in qualità di titlare (legale rappresentante) dell impresa cn sede in prv. Via _ dichiara di aver ricevut cpia della seguente dcumentazine: Principali diritti del Cliente Fgli Infrmativ Identificazine Cliente e Titlare Effettiv Mdul Dmanda di ammissine a Sci Mdul Richiesta di garanzia Dcument di Sintesi (per servizi di garanzia) Mdul presa d att richiesta cntrgaranzia Cnsens al trattament dei dati persnali Cnsens al trattament dei dati persnali Prgett Impresapiù Acquisit Data e lug Timbr e firma del titlare del legale rappresentante Rete Fidi Liguria S.c.p.a. mdul racclta dcumenti 01/2013

2 Scheda per gli adempimenti di adeguata verifica della Clientela (Nrmativa Antiriciclaggi e Anti-finanziament al terrrism D.Lgs. 231/2007) Al fine dell adempiment degli bblighi stabiliti dal D.Lgs. 21 nvembre 2007, n. 231 cncernente la prevenzine dell'utilizz del sistema finanziari a scp di riciclaggi dei prventi di attività criminse e di finanziament del terrrism, Le sttpniam il presente Mdul, la cui cmpilazine è indispensabile per istruire la pratica al fine della cncessine della garanzia. In cnfrmità al D.Lgs. n. 231/2007, il Cnfidi deve sservare i c.d. bblighi di adeguata verifica della clientela cnsistenti nelle seguenti attività: (i) identificazine e verifica dell identità del Cliente; (ii) identificazine e verifica dell identità del titlare effettiv; (iii) tteniment di infrmazini sull scp e sulla natura prevista del rapprt cntinuativ; (iv) svlgiment di un cntrll cstante nel crs del rapprt cntinuativ. La menzinata nrmativa impne al Cliente di frnire, stt la prpria respnsabilità, tutte le infrmazini necessarie ed aggirnate per cnsentire al Cnfidi di adempiere agli bblighi di adeguata verifica della clientela e prevede specifiche sanzini nel cas in cui le infrmazini nn sian frnite sian false. Nell iptesi di variazini delle infrmazini frnite, il cliente è tenut a cmunicarle alla Banca O Il sttscritt cdice fiscale in qualità di titlare di legale rappresentante / delegat della ditta / scietà (P. IVA ), persna pliticamente espsta** ( ) si ( ) n cnsapevle delle respnsabilità penali previste dall art. 55, cmma 2, del d.lgs. 21 nvembre 2007, n. 231 in cas di messa mendace dichiarazine delle generalità del sggett per cnt del quale eventualmente esegue l perazine, in relazine alla richiesta di garanzia su finanziament bancari dichiara che i sci della scietà sn nme cgnme / denminazine lug e data di nascita / sede cdice fiscale / partita IVA quta dichiara inltre [ ] di essere l unic titlare effettiv della Ditta/Scietà; (a titl esemplificativ: ditta individuale, scietà unipersnale, unic sci accmandatari titlare della partecipazine di maggiranza scietà psseduta ltre il 75%) [ ] che nn esiste un titlare effettiv (sl in cas di Scietà cn capitale frazinat in cui nessun sci dispnga di una quta almen pari superire al 25%) (a titl esemplificativ: SNC SAS SRL SPA cn più sci nessun dei quali ha una partecipazine di maggiranza tale da cntrllare l impresa in cui nessun sci dispnga di una quta almen pari superire al 25%) [ ] di essere il titlare effettiv della Ditta/Scietà, cn le seguenti qute unitamente a (a titl esemplificativ: SNC SAS SRL SPA cn più sci che detengn partecipazini PARI SUPERIORI AL 25% del capitale) (da indicare analiticamente infra) [ ] di nn essere il titlare effettiv della Ditta/Scietà. Il/I titlare/i effettiv/i sn: (nel cas in cui esistan sci di maggiranza cn quta pari superire al 25% - diversi dal richiedente, che pssan autnmamente cntrllare l impresa) (da indicare analiticamente infra) Scheda per gli adempimenti di adeguata verifica della Clientela (D.Lgs. 231/2007)

3 Titlare/i effettiv/i* Cgnme e Nme Stat di residenza ( Italia - Cmunitari Extra Cmunitari ) Persna pliticamente espsta** ( ) si ( ) n In quant sci della scietà ( sl per scietà scie della richiedente ) Quta di capitale ( ) si ( ) n ( ) si ( ) n ( ) si ( ) n ( ) si ( ) n Nel cas di maggire cmplessità della struttura prprietaria allegare dichiarazine del legale rappresentante su carta intestata della scietà cn l indicazine dei dati identificativi richiesti Lug e data Timbr e Firma ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA E CODICE FISCALE DELLA PERSONA FISICA LEGALE RAPPRESENTANTE E DEL/DEGLI EVENTUALI TITOLARE/I EFFETTIVO/I * viene definit titlare effettiv la persna le persne fisiche che, in ultima istanza, pssiedn cntrllan il cliente nnché la persna fisica per cnt della quale è realizzata un perazine un attività (art. 1 cmma 2 lettera u D.Lgs. 21/11/2007 n. 231). ** persne pliticamente espste le persne fisiche residenti in altri Stati cmunitari in Stati extracmunitari, che ccupan hann ccupat imprtanti cariche pubbliche, nnché i lr familiari diretti clr cn i quali tali persne intrattengn ntriamente stretti legami, individuate sulla base dei criteri di cui all'allegat tecnic al presente decret (art. 1 cmma 2 lettera D.Lgs. 21/11/2007 n. 231). Identificazine del cliente (a cura del Cnfidi della Banca) Ai sensi dell art. 15 del D. Lgs. 21/11/2007 n. 231 in materia di Antiriciclaggi il Sig.\Dr Funzinari del Cnfidi attesta l identità del sig Titlare/legale rappresentante / delegat della ditta individuale/scietà (Firma funzinari) ppure Ai sensi degli artt. 29 e 30 D.Lgs 21/11/2007 n.231, il Sig\Dr Funzinari della Banca finanziatrice attesta l avvenuta identificazine del sig Titlare/legale rappresentante / delegat della ditta individuale/scietà (Firma funzinari) Scheda per gli adempimenti di adeguata verifica della Clientela (D.Lgs. 231/2007)

4 Spett. le RETE FIDI LIGURIA S.C.P.A. Via XX Settembre, G E N O V A Tel Fax retefidi@retefidi.it MODULO DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO Il sttscritt nat il a in qualità di titlare (legale rappresentante) dell impresa / liber prfessinista cn sede in prv. Via C.A.P. cdice fiscale partita IVA n. tel. n. fax n. CHIEDE a cdesta Scietà Cnsrtile di essere ammess in qualità di sci ai sensi dell'art. 6 dell Statut. A tal fine DICHIARA di essere a cnscenza delle nrme dell Statut vigente 1 che accetta nella lr integrità; di ricevere cpia della presente dcumentazine, del fgli infrmativ (cntenente le infrmazini sull intermediari, sulle cndizini e sulle principali caratteristiche del servizi ffert) e dei principali diritti del cliente (che enuncian i diritti a tutela del Cliente); che nn esistn attualmente né sn esistiti nell ultim quinquenni prcedure cncrsuali, prtesti, inslvenze di qualsiasi genere né a caric della nstra impresa, né dei sui titlari. Dichiara inltre che l azienda: rientra nn rientra nei parametri dimensinali della Piccla e Media Impresa previsti dalle nrme vigenti 2 nei parametri dimensinali definiti dalla Banca Eurpea per gli Investimenti (BEI) per gli interventi a favre delle PMI 3, impegnandsi ad infrmare il cnfidi qualra la stessa perdesse tali requisiti. Si impegna inltre a sttscrivere almen n azini (per un valre nminale di eur 1.000,00), quale quta minima di assciazine a Rete Fidi Liguria in cas di favrevle delibera degli rgani cmpetenti. Allega alla presente cpia del certificat di iscrizine alla C.C.I.A.A. aggirnat, restand a dispsizine per l'invi di gni altra dcumentazine si rendesse necessaria. Distinti saluti. Data e lug Timbr e firma del titlare del legale rappresentante 1 Il test del vigente Statut è dispnibile sul sit internet 2 Definizine di piccla/media impresa Le piccle e medie imprese devn pssedere i seguenti requisiti (G.U.C.E. n. L 124/03 D.M. 18/04/2005 G.U. n. 238/05) - avere massim 250dipendenti; - in relazine all ultim bilanci depsitat, avere un fatturat nn superire a 50 milini di Eur ppure un ttale dell attiv di bilanci nn superire a 43 milini di Eur; - avere il requisit dell indipendenza. Sn cnsiderate imprese indipendenti quelle il cui capitale i cui diritti di vt nn sn detenuti per il 25% più da una sla da più imprese nn cnfrmi alla definizine di PMI. 3 Definizine di piccla/media impresa ai sensi BEI Secnd i criteri BEI sn definite piccle e medie imprese tutte quelle imprese che: - hann un massim di 250 dipendenti. Rete Fidi Liguria S.c.p.a. - Mdul dmanda di ammissine a sci - vers.01/2013

5 MODULO RICHIESTA GARANZIA Spett. le RETE FIDI LIGURIA Via XX Settembre, G E N O V A Tel Fax retefidi@retefidi.it data L Impresa / liber prfessinista cn sede in C.A.P. prv. Via tel. Fax di prprietà dei seguenti sci (indicare nmi e qute) svlgente attività di cd. ISTAT /ATECO 2007 CHIEDE A RETE FIDI LIGURIA la cncessine della garanzia, a nrma del vigente Statut (dispnibile per visine press la sede di Rete Fidi e sul sit internet ) a valere sul seguente finanziament: BANCA _ agenzia imprt _ durata finanziament per finalità del finanziament tip di garanzia richiesta a quta rischi del 50% garanzie reali persnali fferte _ sulla stessa perazine dichiara di avere nn avere ttenut richiest altr finanziament ISTITUTO DI CREDITO FINANZIAMENTI A MEDIO TERMINE IMPORTO SCADENZA GARANZIE CONCESSE ORIGINARIO DEBITO RESIDUO CONTRATTI DI LEASING SOCIETA DI LEASING OGGETTO DEL FINANZIAMENTO IMPORTO SINGOLA RATA N. RATE DA PAGARE Rete Fidi Liguria S.c.p.a. - Mdul richiesta garanzia - vers. 01/2013

6 AFFIDAMENTI A BREVE TERMINE ISTITUTO DI CREDITO TIPO DI FIDO GARANZIE CONCESSE IMPORTO ACCORDATO UTILIZZO ATTUALE DIPENDENTI AL NUMERO DI CUI PART-TIME UNITA LAVORATIVE ANNUE Allega alla presente la seguente dcumentazine: breve descrizine dell'attività svlta e dell'eventuale investiment prpst per il finanziament; cpia fatture e/ preventivi di spesa (e/ cmprmess in cas acquist azienda); cpie dichiarazini IVA degli ultimi due anni; bilanci degli ultimi 2 esercizi cmpleti di nta integrativa; cpia delle ultime due dichiarazini dei redditi della scietà; cpia delle ultime due dichiarazini dei sci ( del titlare) e di eventuali garanti; situazine cntabile aggirnata dell ann in crs; certificat di iscrizine alla C.C.I.A.A. aggirnat (anche ftcpia); certificat di revisine aggirnat (in cas di cperativa); cpia del cntratt di affitt dei lcali sede dell attività; curriculum vitae dei sci in cas di nuva attività. L impresa richiedente: dichiara che tutti i dati riprtati nelle pagine precedenti ed i relativi allegati sn veri e si assume l impegn di cmunicare le successive variazini che alterin sstanzialmente la situazine patrimniale ed ecnmica; autrizza Rete Fidi Liguria a richiedere all Istitut di Credit e quest ultim a frnire alla stessa la dcumentazine e le infrmazini necessarie alla gestine della garanzia cncessa; l autrizzazine riguarda anche l acquisizine delle infrmazini relative alla segnalazine della Centrale dei Rischi e quelle relative al patrimni dei garanti il finanziament già censite dalla Banca; dichiara di essere a cnscenza che il pagament della cmmissine di garanzia (richiesta in cas di favrevle delibera degli rgani cmpetenti) è cndizine di efficacia della garanzia e si impegna a bnificare tali smme a Rete Fidi Liguria S.c.p.a. tempestivamente; nel cas di intervent di cntrgaranzia richiest da Rete Fidi Liguria, si impegna nei cnfrnti del Medicredit Centrale, del Fnd Centrale di garanzia, della Crte dei Cnti Eurpea, della Cmmissine Eurpea e di qualunque altr Ente, a frnire le infrmazini e l assistenza che ptrann da questi essere richieste ed a permettere l ispezine dei dcumenti relativi al finanziament garantit. La presente Richiesta di Garanzia vale quale prpsta cntrattuale e cstituisce, unitamente al fgli infrmativ ad essa allegat, il cntratt di garanzia. Rete Fidi accetta la presente prpsta cn la cmunicazine di avvenuta delibera della garanzia, descrittiva dell impegn assunt, delle cndizini applicate e dei relativi neri in cap all impresa richiedente, frmalizzand il prpri impegn cn l emissine della lettera di garanzia a favre della Banca garantita. Il pagament della cmmissine di garanzia è cndizine di efficacia della stessa garanzia. Data e lug Timbr e firma del titlare del legale rappresentante Rete Fidi Liguria S.c.p.a. - Mdul richiesta garanzia - vers. 01/2013

7 Cnsens al trattament dei dati persnali cn riferiment all infrmativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (privacy) Il sttscritt nat a il in qualità di titlare (legale rappresentante) dell impresa cn sede in prv. Via prende att - che Rete Fidi Liguria S.c.p.a. cn sede in Genva, Via XX Settembre 41, (di seguit Rete Fidi), è titlare del trattament dei dati ed utilizzerà i dati cmunicati dall impresa richiedente in piena trasparenza e cn un alt livell di sicurezza, perseguend l attività di garanzia cllettiva dei fidi e di prestazine dei servizi ad essa cnnessi e strumentali nel rispett delle attività cnsentite ai cnfidi dalla nrmativa vigente. Tutti i dati frniti a Rete Fidi da essa altrimenti acquisiti preventivamente in fase di esecuzine del rapprt cntrattuale sarann trattati da Rete Fidi in frma cartacea ed elettrnica, nei limiti necessari cn metdi idnei a garantire la sicurezza e la riservatezza dei medesimi dati. Rientran tra detti trattamenti: l iscrizine a Rete Fidi e gli adempimenti cnseguenti; la cncessine di garanzie a favre delle imprese scie e l tteniment di cgaranzie e cntrgaranzie; l attività di infrmazine, cnsulenza ed assistenza ai sci; l adempiment di bblighi previsti da leggi, reglamenti, nrmative cmunitarie e dispsizini impartite da autrità a ciò legittimate dalla legge da rgani di vigilanza e di cntrll ivi cmprese le dispsizini ex D.Lgs 231/2007 e successive mdificazini ed integrazini in materia di prevenzine dell'utilizz del sistema finanziari a scp di riciclaggi dei prventi di attività criminse e di finanziament del terrrism; l invi di crrispndenza attinente al rapprt cntrattuale in essere e ai servizi del cnfidi; la cmunicazine e la rendicntazine a scietà, enti, cnsrzi a cui Rete Fidi può rivlgersi per effettuare le perazini necessarie per la prestazine dei servizi richiesti. In particlare a Banche, intermediari finanziari, assciazini di categria, enti e istituzini pubbliche, prfessinisti e/ scietà che svlgn a vari titl lavrazini massive relative a pagamenti, cmunicazini, trasprt, censiment anagrafica, gestine ed archiviazine dcumenti, revisine cntabile, certificazine di bilanci; gni altra attività prevista dall statut e dalle vigenti leggi, cmprese le azini di recuper crediti cnseguenti alla pratica di garanzia in richiesta svlte anche cn l ausili di sggetti terzi al cnfidi; - che, ai sensi dell art. 7 D.Lgs. 196/2003, ha diritt di ttenere l indicazine: a) dell rigine dei dati persnali; b) della finalità e delle mdalità di trattament; c) della lgica applicata al trattament effettuat cn l ausili di strumenti elettrnici, d) degli estremi identificativi del titlare e dei respnsabili designati; e) dei sggetti ai quali detti dati pssn essere cmunicati. Inltre, l interessat ha diritt di ttenere a) l'aggirnament, la rettificazine vver l'integrazine dei dati, b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat; - che l'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale; - che in cas di eventuale rifiut di autrizzare il trattament dei dati persnali per le finalità di cui alle lettere A e B il cnfidi nn sarà in grad di istruire la pratica di garanzia in richiesta; e pertant in relazine alle infrmazini spra riprtate e in merit utilizz dei sui dati da parte di Rete Fidi per: A. la prestazine del servizi di garanzia e per l esecuzine degli bblighi derivanti dal cntratt e della nrmativa che l regla: dà il cnsens nega il cnsens B. la cmunicazine e l utilizz di tali dati anche da parte di terzi sggetti, scietà, enti, cnsrzi ed in particlare da sggetti ai quali Rete Fidi può rivlgersi per richiedere la cpertura degli impegni di garanzia assunti dà il cnsens nega il cnsens C. l svlgiment di iniziative prmzinali e in relazine all invi di materiali infrmativi sulle iniziative, i prdtti, i servizi e/ le attività di Rete Fidi Liguria e dei cnfidi del medesim grupp: dà il cnsens nega il cnsens Data e lug Si allega cpia del dcument d identità Timbr e firma del titlare del legale rappresentante Rete Fidi Liguria S.c.p.a. Cnsens al trattament dei dati persnali - vers. 01/2013