ASPETTI GESTIONALI. Sophie Testa Centro Emostasi e Trombosi Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche Istituti Ospitalieri Cremona

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1 ASPETTI GESTIONALI Sophie Testa Centro Emostasi e Trombosi Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche Istituti Ospitalieri Cremona

2 TERAPIA ANTICOAGULANTE AVK (warfarin, acenocumarolo.) 1. Efficacia: indicazioni cliniche 2. Sicurezza: controllo dell intensita di anticoagulazione ORALE DOA (dabig.,rivar., apix..) 1. Efficacia: indicazioni cliniche 2. Sicurezza: controllo della aderenza al trattamento; controllo della funzione renale; altro? 3.MODELLO GESTIONALE

3 LA NON CORRETTA GESTIONE DELLA TAO CAUSA: COMPLICANZE COSTI UTILIZZO

4 WICH DRUG CAUSE PREVENTABLE ADMISSIONS TO HOSPITAL? A SYSTEMATIC REVIEW Howard RL et al. Brit J Clin Pharmacol 2006

5 AVK: RMC, AC, PSM e PST RMC AC PSM PST Clinical Quality TTR Accessibility Cost

6 DOA: QUALE APPROCCIO Valutare gli studi con DOA (sicurezza, efficacia, indicaz/ controind, eventuali differenze tra le diverse molecole) Favorire la crescita di una cultura specifica sulla trombosi e le terapie anticoagulanti Respingere un approccio basato su una banalizzazione del trattamento Non confondere semplificazione ( es NO monitoraggio di laboratorio) con inutilita di una gestione/sorveglianza del paziente GARANTIRE AI PAZIENTI LA SICUREZZA ED EFFICACIA DEL TRATTAMENTO ATTRAVERSO OPPORTUNE MISURE ASSISTENZIALI

7 PUNTI DI DISCUSSIONE La scelta del paziente Prescrivibilita dei farmaci La scelta del farmaco Informazione/educazione del paziente Aderenza e compliance Condizioni cliniche particolari e il ruolo del laboratorio Follow up

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9 QUALI PAZIENTI? PAZIENTI GIA IN TERAPIA CON FARMACI DICUMAROLICI 1) pz con buona qualita terapeutica (TTR>60%) 2) pz con bassa qualita terapeutica (TTR<60%) 3) ridotta compliance/affidabilita 4) difficolta nella gestione del trattamento 5) pz che desiderano passare al trattamento con i nuovi farmaci NUOVI PAZIENTI (NAÏVE) AVK NOA aiia (dabig) axa (riv, apix, ). AVK NOA

10 TTR<57% TTR>72.6%

11 PRESCRIVIBILITA (PROPOSTE AIFA) PIANO TERAPEUTICO : Cardiologi Neurologi Internisti Centri Trombosi Accreditati Ematologi

12 PRESCRIVIBILITA : CRITERI INDISPENSABILI Verificare le indicazioni e le controindicazioni specifiche per il singolo anticoagulante Spiegare al paziente le caratteristiche dei diversi DOA Tenere conto delle preferenze del paziente nella scelta del farmaco Nota bene: ogni paziente deve sapere durata ed effetti del farmaco, modalità e orari di assunzione, possibili interazioni e effetti collaterali. Pengo V et al, 2011

13 PRESCRIVIBILITA : CRITERI INDISPENSABILI Pianificare i follow-up (cardiologi, neurologi, internisti, Centri Trombosi oppure presso il medico di medicina generale (altro?) Eseguire un emocromo, PT, aptt, funzione epatica e renale in tutti i pazienti al momento della prescrizione farmacologica e periodicamente in relazione alle condizioni cliniche del paziente Pengo V et al, 2011

14 INDICAZIONI TERAPEUTICHE Conoscenza dei farmaci Conoscenza del paziente

15 AVK- NOA PHARMACOKINETIC PARAMETERS Poulsen BK et al, Drugs 2011

16 SHOULD WE EXPECTS SIGNIFICANT DRUG INTERACTIONS? Interactions should be properly evaluated. Whenever a concomitant therapy is ongoing with a drug likely to interfere with NAO, a lab control should be performed (Pengo, 2011). Many of these drugs interact with warfarin, but INR levels allows dose adjustment, wich mitigates the risk of concomitant treatment (Schulman S et al, 2012)

17 5039 pts Kooiman J et al; JT&H 2011

18 Olesen J et al, N Engl J Med 2012

19 LIVER AND RENAL FUNCTION

20 INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEL PAZIENTE All inizio del trattamento *INFORMARE su modalità di funzionamento, durata dell effetto del farmaco, modalità e tempi di assunzione, possibili interazioni ed effetti collaterali, possibili rischi *INSISTERE sull importanza dell aderenza al trattamento e sulla necessità di fare i controlli successivi FORNIRE tesserino identificativo, con informazioni personali, tipo di trattamento anticoagulante in corso, recapito per contatto da parte del paziente o per eventuale urgenza. PREDISPORRE il calendario dei controlli di follow-up, sede dei controlli e modalità di rifornimento del farmaco * Ripetere la fase educazionale dopo un mese dall inizio del trattamento Pengo V et al, 2011

21 ADHERENCE TO MEDICINES IN THE OLDER-AGED WITH CHRONIC CONDITIONS Adherence is a major determinant of effectiveness Estimates of non-adherence in the older-aged (defined as those aged >or=65 years) with chronic conditions vary from 40% to 75%. The problems caused by non-adherence in the olderaged include residential care and hospital admissions, progression of the disease and increased costs to society. Doggrell SA. Drugs Aging. 2010

22 RAPIDO CALO DELL ADERENZA AL TRATTAMENTO CON L AUMENTARE DELLE SOMMINISTRAZIONI GIORNALIERE Es. Rivaroxaban Es. Dabigatran, Apixaban Claxton AJ, Clin Ther 2001

23 COMPLIANCE Compliance with warfarin relates to more than just being sure that the patient takes a pill each day. ROCKET AF trial identified increased risk of stroke at day 2 to 7 after discontinuation of rivaroxaban, effect noit seen in warfarin patients (HR=3.72; 95%CI , p=0.004) With DOA the first marker of non-compliance is probably stroke or other thrombotic complications, because failure to take medication will quickly experience a complete loss of antithrombotic efficacy Ansell J, 2012; Schulman S, 2012

24 COME GARANTIRE/AUMENTARE L ADERENZA? Visite periodiche (tri-semestrali) condotte da: Medico specialista/prescrittore Medico di Medicina Generale Medici dei Centri Trombosi Altre misure Farmacista di zona Personale di assistenza nel territorio In alternativa altri sistemi meno efficaci, ma proponibili sono: - Chiamata telefonica al domicilio da parte di personale infermieristico - Diario giornaliero che il paziente deve compilare - Educazione parcellare da parte del medico prescrittore al momento della prescrizione - Distribuzione di opuscoli e questionari

25 MANAGEMENT IN SPECIAL CLINICAL CONDITIONS Patients presenting in emergency with adverse events (Thrombosis, Haemorrage) Immediate reverse of anticoagulation Renal Disease Liver Disease Suspicion or known interaction with other drugs Surgery/Invasive procedure Suspicion or known interaction with other drugs Elderly patients Under/over weight

26 PUBMED, 2013 MARCH:74 CASE REPORT

27 A Case Report - An 84 year old woman (weight 40kg) was admitted to the emergency department for abdominal pain and rectal bleeding - She had been treated for 4 months with dabigatran etexilate, 75mgx2/die, for AF, associated with amiodarone 200mg/die. - At CT scan she was diagnosed as having faecaloma with no other abnormalities Arch Intern Med, 2011

28 - On admission: CrCL=32mL/min/1.73m 2 Plts= mmc, aptt R=6.43 (NV<1.16), PTsec >60 sec (NV=6-13) - She developed massive rectal bleeding a few hours after digital evacuation of the faecaloma. Soon after a cardiac arrest, she died because of haemorragic shock - Plasma concentration of dabigatran was very high= 5600ng/mL (expected range=31-225ng/ml) Arch Intern Med, 2011

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31 NO ROUTINE COAGULATION MONITORING

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33 PRO(s) Trial clinici condotti con successo senza monitoraggio di lab Finestra terapeutica piu ampia rispetto AVK Predittivita della risposta Non standardizzazione dei test Non e definito quale interpretazione dare ai risultati di lab e all eventuale aggiustamento posologico Thromb Res 2012 CON(s) Dimostrata variabilita interindividuale Metodi qualitativi e quantitativi sono stati standardizzati per la misura di rivaroxaban e dabigatran. Importante limitazione e rappresentata dal reagente in uso Il dosaggio effettuato alla 2-4h dall ultima somministrazione e espressione di ipo-normo- iper coagulabilita Non esistono trial clinici che confrontino risultati ottenuti con/senza monitoraggio di Lab Pazienti trattati con NOA possono presentarsi con sanguinamenti anche minori. Non sono disponibili Linee Guida. I test di coagulazione potrebbero indicare l eventuale accumulo di farmaco

34 Perche, allora, non usare il laboratorio per valutare le concentrazioni dei DOA e garantire sicurezza ai pazienti??

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36 DOA: IL RUOLO DEL LABORATORIO (II) FARMACO CONTROLLO MONITORAGGIO Dabigatran Rivaroxaban dtt* aiia (TT*,aPTT*) axa PT R* dtt * aiia axa Apixaban axa axa * Diversa sensibilita dei reagenti Pengo V et al, T&H 2011; Tripodi A. et al, 2012; Douxfils J et al, T&H 2012, Baglin T et al, BJH 2012, Douxfils J et al, ASH 2013 (abst)

37 QUALI RACCOMANDAZIONI PER IL FOLLOW-UP DI QUESTI PAZIENTI? E indicato eseguire una visita di follow-up dopo tre e sei mesi dall inizio della terapia, quindi eseguire controlli semestrali (se non intervengono cambiamenti dello stato di salute) In queste occasioni deve essere registrata la quantità di farmaco utilizzato e prescritto quello nuovo. Nei pazienti con insufficienza renale moderata o età > 75 anni è indicato in queste occasioni eseguire un controllo della funzione renale.

38 I PAZIENTI PERSI AL FOLLOW UP Tempestivo richiamo (telefonico) per ricordare le visite di follow-up Verifica delle condizioni cliniche e l eventuale insorgenza di complicanze I pazienti persi al follow-up devono essere segnalati e per quanto possibile occorre cercarne le cause

39 LE NECESSITA SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O NAO AVK IL PAZIENTE NAO Si Si Visita di prescrizione (anamnesi e condizioni cliniche) Giusta indicazione e dose (o range terapeutico di INR) Si Informazione/Educazione completa Si Si Routinari prelievi ematici per controlli di lab. Si Aggiustamenti esperti delle dosi No No Controllo compliance/aderenza Si Si Guida per condizioni a rischio/complic. Si No (routine) Controlli clinici periodici Si Si Si No

40 LE NECESSITA SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O NAO AVK Si Preparazione interventi chirurgici/ manovre invasive (tempi di sospensione e/o eventuale bridging therapy) NAO Si Gestione delle complicanze maggiori Si Si Gestione delle complicanze minori Si Si Si Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di cambiamenti dello stato di salute Si

41 START REGISTRY (Prof. G. Palareti) Registrare prospettivamente i pazienti in terapia anticoagulante raccogliendo tutte le informazioni cliniche utile a: CONOSCERE PER GARANTIRE SICUREZZA ED EFFICACIA AI TRATTAMENTI ANTICOAGULANTI

42 CONCLUSIVE REMARKS Concerns regarding scientific knowledge gaps and the lack of clinical tools (reversal agents, pharmacodynamic monitoring objectives and means). ESC, J Am Coll Cardiol 2012 In the name of simplicity (i.e. no pharmacodynamic monitoring or dose adjustement and rigid dose regimens with one-size-fits all strategy ) we have taken potentially great drugs and made them good, but (at present) truly not good enough for some of our individual patient. Using better strategies we could enhance efficacy and safety of NOA and could extend their use to new indications Kaluski E et al, JACC 2012

43 DON T BLAME THE DRUG, BLAME THE MANAGEMENT SYSTEM! H. Bussey 29th Nov 2010,