L attività di Farmacovigilanza nella Provincia di Ferrara

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1 Farmaci e Dintorni L attività di Farmacovigilanza nella Provincia di Ferrara Rossella Carletti Responsabile Farmacovigilanza - Azienda Ospedaliera S.Anna Angela Benini Responsabile Farmacovigilanza - Azienda USL di Ferrara -

2 La tragedia della talidomide: pietra miliare della FV Dear Sir, In recent month I have observed that the incidence of multiple severe abnormalities in babies delivered of women who were given the drug thalidomide have any of your readers seen similar abnormalities who have taken this drug during pregnancy? McBride W.G. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1961; ii:1358 la necessità di sorvegliare i farmaci dopo la loro commercializzazione

3 Farmacovigilanza La segnalazione spontanea delle sospette reazioni avverse da farmaci (Adr) è tuttora il sitema più efficace per raccogliere informazioni sulla sicurezza dei farmaci nella fase del postmarketing in pazienti non selezionati.

4 Il significato della segnalazione spontanea fornire un segnale precoce di allarme che conduca ad identificare tempestivamente nuove ADR ed interazioni tra farmaci non note migliorare e rendere più adeguate le informazioni su ADR sospette o già note creare evidenze sufficienti a spingere le Autorità o le Industrie a ritirare un farmaco per problemi legati alla sicurezza (es. caso cerivastatina e tolcapone)

5 UK/USA 11 ritiri di farmaci ( )

6 Definizione delle ADR La più classica tra le definizioni di ADR èquella dell OMS: una reazione avversa è una risposta ad un farmaco dannosa e non intenzionale che si verifica alle dosi normalmente utilizzate nell uomo per profilassi, diagnosi e terapia. o per modificare funzioni fisiologiche Art DECRETO LEGISLATIVO 24 aprile 2006, n. 219 Attuazione della direttiva 2001/83/CE «Codice Comunitario»

7 Da una ricerca bibliografica sulle ADR 27% dei pazienti va incontro a una ADR che il medico può non riconoscere (NEJM, 2003; 348: ) 5% dei ricoveri ospedalieri è dovuto ad Adr, tale incidenza sale al 16% nei pazienti anziani (Pharmacy World e Science 2002; 24: 46-54) 28% dei ricoveri (85% nei pazienti anziani) risulta prevedibile quindi potenzialmente evitabile (Pharmacy World & Science 2002; 24: ) l incidenza di Adr nei pazienti ospedalizzati è di gran lunga superiore a causa di interventi farmacologici necessariamente più complessi e aggressivi (JAMA, 1997; 277: )

8 Ricoveri ospedalieri: da una Revisione sistematica di banche dati (British Journal of Clinical Pharmacology 2007; 63:136-47) La mediana dei ricoveri ospedalieri da farmaco prevedibili è risultata pari al 3.7% il 51% di questi ricoveri era dovuto a farmaci: Le cause: antiaggreganti (16%), diuretici (16%), antinfiammatori non steroidei (11%) anticoagulanti (8%) il 30.6% era dovuto ad una non corretta prescrizione del farmaco 33.3% ad una non adeguata aderenza alla terapia prescritta 22.2% dei casi al mancato controllo nel tempo della terapia

9 Cosa si deve segnalare (DL n.95/2003): reazioni avverse gravi Qualsiasi evento clinico che per qualunque dose di farmaco metta in pericolo la vita del paziente,, ne provochi l'ospedalizzazione o prolunghi una ospedalizzazione già avvenuta, determini una persistente o significativa disabilità o incapacità o ne provochi la morte. e/o inattese Reazione la cui natura, gravit Reazione la cui natura, gravità o conseguenza non è coerente con il riassunto delle caratteristiche del prodotto. farmaci a monitoraggio intensivo del Ministero della Salute e vaccini: segnalate segnalate tutte le reazioni avverse (gravi e non gravi, attese e/o inattese) Le segnalazioni devono essere inviate tempestivamente, tramite l apposita l scheda, al responsabile di FV

10 Quando segnalare In presenza di un evento clinico indesiderato nel corso di un trattamento farmacologico, il sanitario ha la possibilità,, ma anche l obbligo deontologico (e di legge), di segnalare il suo sospetto. Come segnalare e a chi inviare la scheda di segnalazione La segnalazione viene effettuata mediante l apposita l scheda da inviare tempestivamente al responsabile di farmacovigilanza.

11 La scheda di sospetta ADR èuna cartella clinica, che trasmette informazioni sanitarie che può generare segnali di allarme.

12 Compiti del responsabile di FV controlla la congruità dei dati e la completezza delle informazioni contatta direttamente il segnalatore al fine di acquisire gli elementi mancanti nei casi gravi o fatali, o quando lo ritenga necessario, richiede al segnalatore relazione clinica procede all inserimento della segnalazione nella banca dati della rete di farmacovigilanza nazionale

13 Compiti del responsabile di FV Provincia di Ferrara Informazione commentata al segnalatore sull ADR riscontrata Rapporto periodico delle segnalazione di ADR a tutti gli operatori sanitari, unitamente a commenti su casi che hanno suscitato allarme internazionale e a dati di farmacoutilizzazione Informazione sulla normativa Invio mensile di note informative sulla sicurezza dei farmaci

14 La Rete telematica di Farmacovigilanza del Ministero della Salute Il sistema telematico opera come una rete chiusa e riservata al quale possono accedere soltanto gli operatori delle strutture sanitarie, delle Regioni e delle Industrie Farmaceutiche registrati presso il Ministero della Salute. La rete è collegata per lo scambio delle informazioni con il sistema di sorveglianza europeo dell EMEA (Agenzia Europea dei Farmaci).

15 Quanto si segnala (Ferrara anno 2007)? Per valutare l entitl entità e per esprimere i dati, il numero delle segnalazioni viene rapportato alla densità della popolazione: Tasso di segnalazione = numero di segnalazioni numero di abitanti L OMS definisce gold standard un tasso di segnalazione pari a 30 segnalazioni per abitanti.

16 Tasso di segnalazione Tasso di segnalazione/ abitanti 35,00 Gold standard 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 - ITALIA R.E.R. Provincia Ferrara

17 Tipologia segnalatori Provincia di Ferrara Fonte delle segnalazioni Provincia di Ferrara anno 2006 MMG 18% Servizi Territoriali (Specialisti) 38% Fonte delle segnalazioni Provincia di Ferrara anno 2005 MMG 25% Farmacista 1% Medico Ospedaliero 44% Medico Ospedaliero 37% Fonte delle segnalazioni Provincia di Ferrara anno 2007 MMG 18% Servizi Territoriali (Specialisti) 39% PLS 3% Medico Ospedaliero 40% Servizi Territoriali (Specialisti) 37%

18 UU.OO. Ospedaliere segnalatrici Anno 2005 Anno 2006 Anno G e r ia tri a M e dic in e P e dia tr ia C hir ur g i a O s te tri ci a C ardiolo gia G a s tro en ter ol og i a E nd oc rinologia M ala ttie in fettive N eu ro ra d i olo gia P r o nto s o c co rs o D er m ato log ia R ia nim a z ion e R eu m a tol ogi a O r top ed ia O n co lo g ia R ad io l ogi a U tic

19 Numero medici che hanno inviato almeno 1 segnalazione n segnalatori Numero segnalazioni suddivise per sesso e fascia d'età - Anno M F <1 mese 1 mese a 2 anni da 2 a 11 anni da 12 a 17 anni da 18 a 64 anni da 65 anni

20 Segnalazioni per Gruppo Anatomico Principale (ATC 1 livello) provincia di Ferrara 2007 Legenda: GRUPPI ANATOMICI PRINCIPALI (ATC) IN ORDINE ALFABETICO APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO fi A SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI fi B SISTEMA CARDIOVASCOLARE fi C DERMATOLOGICI fi D SISTEMA GENITO-URINARIO ED ORMONI SESSUALI fi G PREPARATI ORMONALI SISTEMICI, ESCLUSI GLI ORMONI SESSUALI fi H ANTIMICROBICI GENERALI PER USO SISTEMICO fi J FARMACI ANTINEOPLASTICI ED IMMUNOMODULATORI fi L SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO fi M SISTEMA NERVOSO CENTRALE fi N FARMACI ANTIPARASSITARI, INSETTICIDI E REPELLENTI fi P SISTEMA RESPIRATORIO fi R ORGANI DI SENSO fi S VARI ( sono inseriti anche i i mezzi di contrasto impiegati in radiologia)fi V 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 A B C D G H J L M N P R S V % Italia % RER % Ferrara

21 ADR GRAVI ED INATTESE D.Lvo 95/03 provincia di Ferrara 2007 pericolo di vita ospedalizzazione o prolungamento di ospedalizzazione persistente o significativa disabilità o incapacità morte GRAVI 28% ADR INATTESE 18% NON GRAVI 72% ADR ATTESE 82% ADR inattese: reazioni avverse non contemplate in scheda tecnica

22 Principio Attivo Sospetto AMOXICILLINA + CLAVULANATO GLIMEPIRIDE ESOMEPRAZOLO DICLOFENAC TIOCOLCHICOSIDE TOSSOIDE TETANICO, ASSOCIAZIONI CON TOSSOIDE DIFTERICO MORBILLO, ASSOCIAZIONI CON PAROTITE E ROSOLIA AMOXICILLINA VACCINO PAPILLOMAVIRUS IDROCLOROTIAZIDE METOTREXATO TOSSOIDE TETANICO, ASSOCIAZIONI CON TOSSOIDE DIFTERICO AMIODARONE TICLOPIDINA CETUXIMAB FLUOROURACILE EFALIZUMAB IOMEPROLO SERTRALINA BORTEZOMIB ADR GRAVI ED INATTESE ANNO 2007 Reazione Avversa Segnalata sincope, orticaria Epatite acuta Dermatite, Dispepsia, Dispnea Perdita di coscienza, Vomito Cervicalgia, Infiammazione in sede di infusione Tumefazione testicolare monolaterale Eritema tossico Dispnea, Cefalea, Cervicalgia Epatite acuta Anemia Dolore durante l'iniezione, Febbre, Lesione in sede di iniezione Epatite tossica Anemia, neutropenia Reazione allergica Anemia postchemioterapia, infarto miocardico Broncopolmonite, congiuntivite Ipotensione acuta, esantema Convulsioni, iponatriemia aggravata Ileo adinamico Presente in scheda tecnica SI SI SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI

23 Farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo:ministero della Salute nuova registrazione uso consolidato per i quali siano state autorizzate nuove indicazioni d uso nuove associazioni di principi attivi già in uso da tempo 12,7% ADR sottoposte a Monitoraggio Intensivo Ferrara anno ,7% 9,7% Ferrara R.E.R. Italia Per questi farmaci devono essere segnalate TUTTE le sospette ADR

24 SOSPETTE ADR A FARMACI SOTTOPOSTI A MONITORAGGIO INTENSIVO Ferrara ANNO 2007 FARMACO SOSPETTO SOSPETTA ADR GRAVITA' ACIDO ZOLEDRONICO METRORRARGIA NON GRAVE ALGLUCOSIDASI ALFA TROMBOSI VENOSA (ARTI) NON GRAVE BORTEZOMIB ILEO ADINAMICO GRAVE CETUXIMAB REAZIONE ALLERGICA GRAVE EFALIZUMAB BRONCOPOLMONITE, CONGIUNTIVITE GRAVE ERLOTINIB ACNE PUSTOLOSA, COLITE, CONGIUNTIVITE NON GRAVE FLUOROURACILE ANEMIA POST- CHEMIOTERAPIA, INFARTO MIOCARDICO GRAVE RANELATO DI STRONZIO DERMATITE, GENGIVITE ULCERATIVA NON GRAVE

25 L approfondimento delle ADR per.. migliorare le conoscenze.prevenire il rischio ottimizzare l appropriatezza degli interventi farmacologici

26 Amiodarone Dati Paziente Uomo - 74 Descrizione reazione Farmaco sospetto Gravita' Torsione di punta con tratto QT allungato Amiodarone Grave - ospedalizzazione Farmaci concomitanti Condizioni concomitanti Tamoxifene, Levosulpiride, Citalopram, Risperidone Ipokaliemia

27 Che cos èl intervallo QT

28 L insorgenza di TdP con prolungamento del tratto QT è favorita da FATTORI DI RISCHIO Più frequentemente individuati Sesso femminile Patologie cardiache (ipertrofia cardiaca, insufficienza cardiaca cronica, cardiomiopatie) Ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesemia Livelli ematici di farmaci elevati (per metabolismo ridotto o sovradosaggio) Interazioni tra farmaci (uso concomitante di farmaci che prolungano il tratto QT)

29 Farmaci potenzialmente a rischio di prolungare il tratto QT Farmaci cardiovascola ri Amiodarone Chinidina Disopiramide Dobutamina Dopamina Efedrina Epinefrina Flecainide Ibutilide Indapamide Isradipina Midodrina Norepinefrina Sotalolo Farmaci SNC Aloperidolo Amitriptilina Citalopram Cloralio idrato Clorpromazina Clomipramina Droperidolo Felbamato Fluoxetina Galantamina Imipramina Levomepromazin a Litio Metadone Metilfenidato Nortriptilina Olanzapina Paroxetina Quetiapina Risperidone Sertindolo Sertralina Tioridazina Tizanidina Trimipramina Venlafaxina Farmaci GI Dolasetron Domperidone Granisetron Ondansetron Farmaci respiratorio Salbutamolo Salmeterolo Terbutalina Farmaci antibatterici Azitromicina Ciprofloxacina Claritromicina Eritromicina Levofloxacina Moxifloxacina Ofloxacina Cotrimossazolo Farmaci antivirali Amantidina Foscarnet Farmaci antiparassita ri Clorochina Meflochina Pentamidina Farmaci antimicotici Fluconazolo Itraconazolo Ketoconazolo Voriconazolo Farmaci decongestionant i nasali e antistaminici Fenilefrina Fenilpropanolami na Pseudoefedrina Terfenadina Altri farmaci Alfuzosina Octreotide Sibutramina Tacrolimus Tamoxifene Vardenafil Importante segnalare qualsiasi sospetta alterazione cardiaca da farmaci per aumentare le conoscenze

30 GLIMEPIRIDE Dati Paziente Donna - 87 Descrizione reazione Farmaco sospetto Epatite acuta Glimepride Gravita' Grave - ospedalizzazione Farmaci concomitanti Warfarin Condizioni concomitanti

31 Le interazioni tra farmaci I farmaci possono interagire durante i processi di assorbimento, distribuzione, biotrasformazione ed escrezione Molte interazioni tra farmaci sono la conseguenza dell inibizione o dell induzione dei citocromi CYP 450, responsabili del metabolismo di più della metà dei farmaci correntemente a disposizione

32 Isoenzimi (CYPs) presenti nel citocromo P450 1A2 2E1 1A2 2E1 2A6 2D6 3A 3A 2C 2C

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34 ALGLUCOSIDASI ALFA Dati Paziente Descrizione reazione Farmaco sospetto Gravita' Uomo -40 Trombosi venosa Alglucosidasi alfa Non grave Farmaci concomitanti Condizioni concomitanti Portatore di una forma eterozigote del Polimorfismo R506Q del gene V che predispone all insorgenza di eventi trombotici

35 Efalizumab Dati Paziente Donna - 37 Descrizione reazione Farmaco sospetto Broncopolmonite, congiuntivite Efalizumab Gravita' Grave - ospedalizzazione Farmaci concomitanti Warfarin Condizioni concomitanti

36 Conclusioni: La diagnosi di malattia iatrogena è una delle più difficili in campo medico raramente la relazione causale tra un farmaco ed una manifestazione clinica è certa. Le ADR possono essere multiformi, eterogenee e spesso imprevedibili per questo motivo è necessario che tutti gli operatori sanitari segnalino anche di fronte al semplice dubbio.

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