DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ

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1 DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ Milano, 19 Ottobre 2017 ALESSANDRO ALBIZZATI U.O. Neuropsichiatria per l Infanzia e l Adolescenza - ASST Santi Paolo e Carlo, Milano Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile - Università degli Studi di Milano

2 ADHD - Prevalenza: 3-4 % Attention Deficit Hyperactivity Disorder DISTURBO DEL NEUROSVILUPPO Deficit attenzione DIFFICOLTÀ DI REGOLAZIONE Iperattività Impulsività

3 ETÀ PRESCOLARE ETÀ SCOLARE - Massimo grado di iperattività - Comportamenti aggressivi - Crisi di rabbia - Litigiosità - Provocatorietà - Assenza di paura - Condotte pericolose - Incidenti - Disturbo del sonno - Sintomi cognitivi: disattenzione, impulsività - Difficoltà scolastiche - Possibile riduzione della iperattività - Evitamento compiti prolungati - Comportamento oppositivo-provocatorio - Disturbo del comportamento con aggressività

4 CRITERI DSM-5 A. Disattenzione e/o iperattività-impulsività: 6 o più sintomi (5 se > ai 17 anni), persistenti da 6 mesi, intensità marcata, interferenza pervasiva, iperattività e impulsività B. Alcuni sintomi presenti prima dei 12 anni (almeno 4) C. Limitazioni funzionali in almeno due diversi contesti D. Interferenza marcata sociale lavorativa scolastica, intensità maggiore rispetto alla media, età, QI E. Il disturbo autistico non è criterio di esclusione CGI scale Clinical Global Impression scales - CGI-S (Severity scales ) = severità dei sintomi - 7 punteggi se > o = 4 terapia farmacologica - CGI-I (Improvement scale) = evoluzione dei sintomi - 7 punteggi - CGI-E (Efficacy scale) = efficacia degli interventi terapeuti The Clinical Global Impressions Scale, Joan Busner, Steven D. Targum, Psychiatry, Jul 2007

5 Prassi diagnostica: Linee Guida Linee guida SINPIA, European clinical guidelines, 2004 Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With ADHD, American Academy Child Adolescent Psychiatry (AACAP, 2007) Diagnosis and Management of ADHD in Children, young people and adults, National Istitute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008 Guidelines of ADHD, Royal Australasian College of Physicians, 2008 Clinical Practice Guideline for ADHD, American Academy of Pediatrics (AAP, 2011)

6 Infanzia Adolescenza Età adulta Ansia Depressione Depressione Disturbo bipolare Disturbo bipolare Uso di sostanze Dist. Personalità (Cluster B) ADHD + Emot. Dysr DOP Disturbo Condotta Disturbo antisociale di personalità ADHD - Primo disturbo a manifestarsi - Inizialmente no comorbidità - Influenza quadri clinici in comorbidità - Evoluzione più grave e persistente - Peggiore risposta ai trattamenti ADHD

7 Demotivazione ADHD Comportamento distruttivo Scarsa autostima Problemi di apprendimento Disturbo oppositivo Disturbo umore Comportamento provocatorio Diff apprendimento Allontanamento da scuola Comportamento antisociale Disturbo condotta Abuso sostanze ETÀ

8 Diagnosi differenziale I sintomi dell ADHD, se considerati di per sé, non sono specifici della sindrome, ma possono essere individuati in diversi altri disturbi psichiatrici, che entrano in diagnosi differenziale (oltre che in comorbidità) % DOP 10-50% DEPRESSIONE 45% DSA 20% TIC 30% DOC 25% DISTURBI D ANSIA 10-15% DISTURBO BIPOLARE.. e IL DISTRBO DELLO SPETTRO AUTISTICO?

9 56% 26% 20% 12%

10 Eur Child Adolesc Psychiatry (2017) Stephen P. Becker, Caroline N. Cusick, Craig A. Sidol, Jeffery N. Epstein, Leanne Tamm I pazienti con ADHD-C presenta un alta prevalenza di comorbidità psichiatriche con aumentato rischio di co-diagnosi con i disturbi del sonno Ansia: insonnia iniziale ADHD: frequenti risvegli notturni ODD e Depressione: ridotta durata del sonno Depressione: sonnolenza diurna Le comorbidità possono mascherare i sintomi nucleari dell ADHD? O L ADHD può essere mascherata da condizioni di comorbidità? Le comorbidità sono uno dei più importanti aspetti dell ADHD e hanno un impatto importante sull outcome

11 TRATTAMENTO Deve basarsi su un APPROCCIO MULTIMODALE: che riesca a combinare: INTERVENTI PSICO-EDUCATIVI PARENT-TRAINING, TEACHER-TRAINING, CHILD-TRAINING TERAPIA FARMACOLOGICA nei casi di ADHD moderato/severo I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino. Taylor et al NIMH NICE AACAP 2002 Consensus International SINPIA 2002 Consensus Italy 2003 Commissione dei Ministri d Europa 2003

12 ADHD - TRATTAMENTO - Deficit attenzione sostenuta - Deficit controllo inibitorio - Deficit attenzione selettiva e focalizzata - Deficit esecuzione procedure complesse - Deficit pianificazione - Scarsa modulazione comportamento motorio DEFICIT FUNZIONI ESECUTIVE Sistemi localizzati a livello dei lobi frontali, in particolare nelle porzioni anteriori: le AREE PRE-FRONTALI: -area pre-frontale DORSO-LATERALE -area pre-frontale MESIALE -area pre-frontale ORBITARIA

13 SISTEMI NEUROTRASMETTITORIALI - FARMACI DOPAMINERGICO -Metilfenidato -D-amfetamina -Pemolina DOPAMINA: neurotrasmettitore con funzione inibitoria nei confronti del sistema dopaminergico mesocorticale. Due recettori dopaminergici: - D2: effetto pre-sinaptico - gangli della base - D4: effetto post-sinaptico - regioni corticali Il sistema dopaminergico mesocorticale permette ai neuroni corticali (corteccia pre-frontale) di funzionare attraverso l attivazione di una via finale comune di diversi processi integrativi NORADRENERGICO -Atomoxetina -Desipramina -Clonidina NORADRENALINA: modula la funzione della corteccia prefrontale, parietale e del cingolo, ippocampo, talamo, caudato e putamen, aree coinvolte nei meccanismi di vigilanza, allerta ed attenzione Modula: - il mantenimento dell arousal, - l inibizione delle risposte automatiche - la memoria di lavoro (Arnsten et al 1996,1999; Biederman & Spencer2000;Pliszka et al1996)

14 Il sistema di rinforzo del piacere VTA area ventrale tegmentale, NAc nucleus accumbens, PFC prefrontal cortex, OFC corteccia orbitofrontale VTA Fascio A10 (Dopamina) NAc COCAINA ANFETAMINE ++DA ++DA CANNABIS OPPIODI ++DA ++DA PFC Pianificazione di goal directed behaviour OFC Comportamenti compulsivi

15 METILFENIDATO modula la quantità di dopamina (e di noradrenalina) livello plasmatico nel tempo delle formulazioni con le percentuali di rilascio immediato e prolungato (IR/ER)

16 METILFENIDATO Methylphenidate normalises activation and functional connectivity deficits in attention and motivation networks in medication-naıve children with ADHD during a rewarded continuous performance task Rubia et al. Neuropsychopharm Methylphenidate enhances brain activation and deactivation responses to visual attention and working memory tasks in healthy controls Tomasi et al. Neuroimage Methylphenidate normalizes frontocingulate underactivation during error processing in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rubia et al. Biol. Psychiatry, 2011 The effects of stimulant medication on Working Memory functional connectivity in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Wong & Stevens, Biol. Psychiatry 2012

17 ETÀ PRESCOLARE ETÀ SCOLARE ADHD lieve ADHD moderato /grave COMORBIDITÀ Tr. farmacologico + Parent-Training/ Interv. educativi + CBT FLOW-CHART NO COMORBIDITÀ Parent-Training/ Interv. educativi Parent-Training/ Interv. educativi + CBT Tr. farmacologico + Parent-Training/ Interv. educativi CASO CLINICO Riccardo, 11 aa, I media Familiarità positiva per ADHD (pd) Difficoltà di addormentamento fino ai 3 anni Vivace da sempre Perde gli oggetti Difficoltà a giocare tranquillo Scuola materna: - difficoltà di adattamento - comportamento disregolato e aggressivo Scuola elementare: - facile distraibilità - difficoltà a organizzare i compiti - logorrea - dimentica materiale scolastico - difficoltà a rispettare il turno Valutazione: QI nella norma, deficit attenzione, pianificazione, inibizione e flessibilità cognitiva, livello adattivo inadeguato e difficoltà di apprendimento ADHD + DOP MTH + CBT + PT + TT

18 ma possono avere anche molti lati positivi possono essere di larghe vedute possono essere entusiasti they can be excitable possono essere pieni di energia possono essere spiritosi Döpfner et al 2002