Dott. CARMELO GALIPO Medico-chirurgo Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni Via Appia Nuova, 153 00182 R. Tel. 347/3589096 MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI: M.A. Ho ricevuto mandato degli eredi della defunta M. A., nata a Monsampaolo del Tronto (AP) il 28.03.19, onde redigere memoria medico - legale di parte relativamente al ricovero del 23.08.2012 presso l Ospedale di GdR e il successivo ricovero del 02.09.2012 presso l Ospedale di V. ove la sig.ra è deceduta in data 03.09.2012 per shock emorragico da verosimile emorragia gastrica. Scopo della presente relazione è valutare l eventuale responsabilità dei sanitari delle rispettive Strutture ospedaliere che ebbero in cura la paziente, nella causazione dell evento morte. Per attendere a tanto ho consultato specialista internista in R. ed ho esaminato la documentazione clinica fornitami dai congiunti della sig.ra M. A.
LESIONI RIPORTATE ED EVOLUZIONE CLINICA La sig.ra M. A., affetta da Morbo di Addison, cardiopatia ischemica, diabete mellito NID, insufficienza renale cronica lieve, diverticolosi del colon, lussazione recidivante spalla dx, protesi femoro-rotulea sn, artroprotesi anca sn. Alle ore 17:20 del 22.08.2012 veniva condotta presso il PS di A. L. per astenia e riferito affanno in paziente affetta da Morbo di Addison. La PA era pari ad 85/55 mmhg. All E.O. veniva annotato: paziente vigile, orientata, eupnoica, sovrappeso. Al torace alcuni sibili espiratori, cute secca, non edemi declivi, addome globoso per adipe. Gli esami ematochimici erano nella norma. Alle ore 07:30 del 23.08.2012 i parametri vitali erano: PA: 120/90 mmhg, FC: 73 bpm, Sp02: 90%; alle ore 12:11 PA: 90/50 mmhg, FC: 95 bpm; azotemia: 73 mg/dl, creatinina: 1,7 mg/dl. Veniva somministrato: Urbason, Ranidil, Lasix, 02terapia a 4 l/min, Clenil, Broncovaleas e veniva posizionato catetere vescicale. Alle ora 16:16 la paziente veniva trasferita presso il reparto di Medicina Generale. Dalla disamina della cartella clinica si evince quanto segue: 2 22.08.2012: ECG che mostrava EAS. RX del torace: Non evidenti alterazioni parenchimali con carattere di attività. [...]. 24.08.2012: Esami ematochimici: GR: 3,58; Hb: 10.9; Hct: 32,9; VES: 91. All E.O.: Non broncostenosi ; 29.08.2012: SpO2 in aria ambiente: 92%; 30.08.2012: MV aspro, non broncostenosi; 31.08.2012: Esami ematochimici: Hb: 10,5; GR: 3,5; Hct: 32,6; (NdA al PS GR: 4.0; Hb: 12.4; Hct: 37,3!!!!), Azotemia: 91; Creatinina: 1.39. All E.O.: stabile, eupnoica, non broncostenosi. 01.09.2012: All E.O.: Non broncostenosi, sta meglio. La paziente
veniva dimessa. Nella lettera di dimissione veniva annotato: [...] nel corso della degenza eseguiti: ECG, RX Torace, esami ematochimici, EGA.. La diagnosi alla dimissione è [...] BPCO riacutizzata, morbo di Addison [...] indicazioni terapeutiche: Spiriva 1 asp, Cardioaspirina 1 cpr, Lansoprazolo 30 mg 1 cpr, Lasix 25 mg 1 cpr, EN 10 gtt, Cortone acetato 25 mg 1 cpr x 2, Seretide 50/500 1 cp (???...puff) x 2, Avalox 500 mg 1 cp x 5 gg. EPICRISI Risulta dalla disamina della cartella clinica che la paziente era già stata ricoverata nello stesso reparto con diagnosi di BPCO riacutizzata e Morbo di Addison nel febbraio dello stesso anno. L esame obiettivo dimostra che all ingresso la paziente era lucida, con sensorio integro, non presentava edemi declivi, né segni di lato. Durante la degenza veniva continuata la terapia domiciliare (cortone acetato, spiriva, cardioaspirina, furosemide e lansoprazolo), e venivano effettuati alcuni esami di routine (prelievi ematici, RX torace). Dopo poco più di una settimana (01.09.2012) la paziente veniva dimessa con il consiglio di proseguire la già citata terapia. 3 Inspiegabilmente però nella lettera di dimissione non veniva fatta menzione alcuna di due importanti aspetti, di conseguenza non vennero presi provvedimenti in merito, né furono suggeriti ulteriori accertamenti : 1. gli ECG effettuati durante il ricovero del PS di A. L. evidenziavano la presenza di emiblocco anteriore sinistro (EAS) e di anomalie della ripolarizzazione ventricolare, sia pure definite come aspecifiche. A prescindere dalla pessima qualità dei tracciati, si deve rilevare che uno solo su quattro risulta refertato e che nessun ulteriore controllo elettrocardiografico fu ripetuto durante il
ricovero presso l Ospedale di GdR; ciò significa che dal 22.08.2012 al 01.09.2012 la paziente non è sottoposta a nessun ECG (al contrario di quanto dichiarato nella lettera di dimissione), né a valutazione cardiologica, sebbene fosse chiaro che il motivo del ricovero risiedeva proprio in un quadro di dispnea ed astenia in morbo di Addison, sintomi troppo frettolosamente e superficialmente attribuiti alla BPCO riacutizzata. 2. ancora più grave ed incomprensibile è la mancanza di qualunque riferimento, nella diagnosi di dimissione, al quadro di progressiva anemizzazione presentato dalla paziente in soli 10 giorni. Osservando infatti l andamento dell emocromo dal 22.08.2012 al 31.08.2012 si nota una progressiva riduzione dei globuli rossi e dell emoglobina. In altre parole, la paziente fu dimessa in data 01.09.2012 senza considerare che: a) aveva perso circa 2 gr di Hb e 1.500.000 GR dal 22.08.2012 al 31.08.2012; b) era in terapia con farmaci gastrolesivi (aspirina, cortone); c) agli ECG effettuati presso il PS di A. L., e anche gli unici, presentava evidenti alterazioni della ripolarizzazione ventricolare. 4 Tutto ciò appare tanto più grave ove si consideri che la paziente era notoriamente affetta da cardiopatia ischemica e da diverticolosi del colon, peraltro diligentemente quanto inutilmente segnalato nell anamnesi redatta al momento dell ingresso nel reparto di Medicina dell Ospedale di GdR! Alle ore 08:11 del 02.09.2012 la sig.ra M. veniva condotta, tramite mezzo del 118, presso il PS del Presidio Ospedaliero di V. per dolori addominali. Al momento della registrazione della paziente veniva annotato: [...] Gli operatori del 118 riferiscono abbondante evacuazione durante il trasporto in ambulanza. Abbondante evacuazione in ospedale all'arrivo. La paziente veniva visitata alle ore 09:27. Dall RPS si evince quanto segue:
ore 09:27: esami ematochimici: GR: 4.42; Hb: 13.6; Hct: 41.2; Addome globoso, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, TEC mal valutabile ; RX diretta dell addome: Non evidenza di aria libera sottodiaframmatica nè significativi livelli idroaerei ; RX torace; ore 11:32: terapia somministrata: Plasil 1 fl ev; Rilaten 1 fl ev; Artrosilene 2 fl ev; ore 19:37: esami ematochimici: GR: 3.99; Hb: 12.4; Hct: 37.5; ore 21:27: terapia somministrata: Pantorc; SF 100 cc x 2 flac; ore 21:29: Consulenza Chirurgica: Pz giunta in PS per dolori addominali e diarrea. Dimessa ieri dalla Medicina dell Ospedale di G.. In anamnesi: morbo di Addison in trattamento cortisonico, diverticolosi del colon. All'E.O.: addome globoso, trattabile, ernia ombelicale non dolorabile, parzialmente riducibile. La palpazione suscita dolore in epigastrio ed in misura minore in ipocondrio destro con Blumberg e Murphy negativi, normale timpanismo enterocolico, peristalsi presente, presenza di sangue parzialmente digerito nel pannolone. [...] si consiglia emocromo di controllo ore 24. Da rivedere. ore 23:25: la pz riposa ; 5 [03.09.2012] ore 00:12: esami ematochimici: GR: 4.36; Hb: 13.2; Hct: 4.0; ore 01:35: terapia somministrata: Rilaten 2 fl in 100 cc SF; ore 02:00: Addome dolente resistente alla terapia (cancellato e corretto con alla palpazione). Si contatta chirurgo di guardia. PA: 120/70 mmhg (come all ingresso) ; ore 02:27: Lamenta ripresa della sintomatologia dolorosa, una scarica di melena cospicua. SF 500 cc + Tranex 2 fl. Viene rivalutata
dal chirurgo di guardia. Esegue TC addome. TC addome: Quesito diagnostico: perforazione gastrica?: "[...] non aria libera endoaddominale, aspetto tenuemente iperdenso della radice del mesentere. Livelli idroaerei a carico di anse intestinali di pertinenza tenuale, emia sopraombelicale con porta emiaria di 35 mm [...] aspetto collabito del sigma con alcuni diverticoli del discendente e sottile faida fluida in regione otturatoria dx, formazioni linfonodali di dimensioni subcentimetriche in sede iliaco-otturatoria bilaterale [...] ; ore 02:50: terapia somministrata: Perfalgan 1 flac; Pantorc 1 fl ev; ore 03:10: Eseguita TAC, si contatta il chirurgo di guardia. Posizionato sondino NG (NdA: dopo 17 ore circa!); ore 04:00: Riferisce miglioramento delle condizioni generali ; ore 05: 00: Ripresa del dolore addominale seguito da arresto cardiorespiratorio, si inizia procedura di resuscitazione secondo ALS, anestesista in sede ; ore 05:50: Si costata il decesso. D'accordo con i figli, della cui conoscenza sono certo, viste le morbilità in atto, non si richiede riscontro autoptico. La diagnosi finale era: Arresto cardiocircolatorio, melena. 6 EPICRISI La paziente accedeva presso il PS con diagnosi di dolori addominali. Già durante il trasporto la sig.ra aveva presentato più episodi di melena, riferiti dal personale del 118, che si era poi ripetuto anche in PS. 1. La malpractice da parte dei Sanitari del PS di V., si configura soprattutto a partire dalle ore 21:29 (primo rilievo di sangue nel pannolone), dopo il quale non venne richiesto nessun accertamento;
2. Tale negligenza si è ripetuta alle ore 02:27, quando veniva segnalato un ulteriore episodio di melena definita abbondante; anche in questo caso non veniva intrapresa alcuna azione di sostegno cardiocircolatorio, né alcun accertamento endoscopico urgente, ma solo una TAC dell addome; 3. La causa delle morte non risulta evidente l arresto cardiorespiratorio e la melena non sono cause di morte, e pertanto fu gravissimo non aver chiesto riscontro autoptico; a nulla vale la dicitura in accordo con in figli, in quanto non vi è alcuna dichiarazione scritta da parte dei parenti nella quale dichiarano espressamente di rifiutare tale procedura né possono rifiutarsi in casi simili. DOCUMENTAZIONE ESIBITA 7 1) 02.03.2012: Lettera di dimissione in regime protetto della Divisione di Medicina Generale dell Ospedale di A. L.; 2) 22.08.2012: RPS n. 2012021249 del PS dell Ospedale di GdR; 3) 23.08.2012: Cartella clinica n. 2012003062 del reparto di Medicina Generale dell Ospedale di GdR; 4) 02.09.2012: RPS n. 2012018576 del PS dell Ospedale di V.;
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI La sig.ra M. A. affetta da Morbo di Addison, cardiopatia ischemica, diabete mellito NID, insufficienza renale cronica lieve e diverticolosi del colon è stata ricoverata in data 22.08.2012 presso il reparto di Medicina dell Ospedale di GdR. E stata subito inquadrata e trattata come una BPCO riacutizzata. Dopo poco più di una settimana (01.09.2012) la paziente è stata dimessa con diagnosi di BPCO riacutizzata, Morbo di Addison, e con il consiglio di proseguire la già citata terapia. La paziente venne dimessa senza considerare che: d) aveva perso circa 2 gr di HB e 1.500.000 GR (dal 22.08.2012 al 31.08.2012); e) era in terapia con farmaci gastrolesivi (aspirina, cortone); f) all ECG presentava evidenti alterazioni della ripolarizzazione ventricolare che non vennero mai controllati. Tutto ciò appare tanto più grave ove si consideri che la paziente era notoriamente affetta da cardiopatia ischemica e da diverticolosi del colon, come annotato in anamnesi patologica remota. 8 In conclusione, la gestione clinica della paziente presso il reparto di Medicina dell Ospedale di GdR è censurabile sotto diversi profili: Non è stato determinato l assetto ferrico (ferritina, sideremia, saturazione della transferrina) nonostante l evidente e progressiva anemizzazione della paziente; Non sono state eseguite né programmate indagini atte a verificare la sede del sanguinamento in atto (ricerca del sangue occulto, gastroscopia, colonscopia, ecc); E stata completamente ignorata la presenza di anomalie ECGrafiche, seppur definite aspecifiche, che andavano comunque indagate, in un
soggetto con cardiopatia ischemica nota e con chiara sintomatologia cardio-respiratoria (dispnea, astenia) (ECG giornalieri, consulenza cardiologica ed eventualmente con Ecocardiogramma); Non vale poi come giustificazione il fatto che la scheda infermieristica riporti in svariare occasioni feci normocromiche, in quanto è chiaro che al momento non si era di fronte ad un quadro di emorragia digestiva palese, quanto di una ben più subdola anemizzazione, temibilissima in un soggetto particolarmente fragile come un paziente addisoniano, cardiopatico, bronchitico cronico e con IRC seppur lieve. La successiva evoluzione della storia naturale della paziente conferma come il superficiale e colpevole atteggiamento tenuto dai Sanitari del reparto di Medicina dell Ospedale di GdR abbia contribuito al pieno dispiegarsi dei drammatici eventi successivi. Se è vero quindi che il comportamento tenuto dai Sanitari dell Ospedale di G. ha determinato una cascata di eventi che ha condotto la paziente al ricovero presso il PS dell Ospedale di V., resta vero il fatto che i Sanitari di quest ultimo nosocomio hanno le loro responsabilità. La sig.ra M. A. accedeva infatti presso il PS dell Ospedale di V. con diagnosi di dolori addominali in paziente con comorbilità (Morbo di Addison, cardiopatia ischemica, BPCO, IRC etc) nota e recente dimissione dal reparto di Medicina Interna dell Ospedale di GdR (anche questo fatto era noto). Oltre ai dolori addominali era presente melena, come riferito dal personale del 118. Nulla veniva fatto al fine di indagare la sede del sanguinamento, né al momento dell arrivo in PS, né successivamente quando la melena veniva riscontrata dai Sanitari (ore 21:29: rilievo di sangue nel pannolone, ore 02:27: episodio di melena definita abbondante). A questo si aggiunge il fatto che le cause della morte indicate sull RPS sono assolutamente generiche (arresto cardiorespiratorio e melena) e non sufficienti a 9
chiarire la concatenazione di eventi che ha condotto all exitus la paziente. Fu pertanto gravissimo il non aver chiesto un doveroso riscontro autoptico. Riassumendo: 1. La paziente fu incongruamente dimessa dal reparto di Medicina del Presidio Ospedaliero di GdR, senza tener conto della progressiva anemizzazione, dell assunzione da lunga data di farmaci gastrolesivi, delle alterazioni ECGrafiche, dell anamnesi di cardiopatia ischemica e di diverticolosi del colon, quindi senza studiare il quadro ferrico e senza programmare adeguate indagini (TAC addome, esami endoscopici, ecc). 2. La paziente fu mal gestita dai Sanitari del PS dell Ospedale di V. in quanto, nonostante i ripetuti episodi di melena, non intrapresero alcuna azione di sostegno cardio-circolatorio, né alcun accertamento endoscopico urgente. 3. La causa delle morte non risulta evidente (generica e inadeguata diagnosi di arresto cardiorespiratorio, melena ) e pertanto fu gravissimo non aver chiesto riscontro autoptico. 10
CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI La sig.ra M. A. è deceduta verosimilmente a causa di un emorragia del tratto gastrointestinale che è stata, sempre verosimilmente, determinata dal Morbo di Addison anamnestico e favorita da una catena di eventi determinata dall atteggiamento negligente e imprudente dei sanitari che l hanno avuta in cura. LE CONSEGUENZE DELLA SUCCITATA MALPRACTICE MEDICA SI POSSONO COSI RIASSUMERE: 1) DECESSO DELLA SIG.RA M. A. la quale ha coscientemente vissuto l agonia delle ultime ore della propria vita. 2) GRAVE SOFFERENZA RIFLESSA DEI CONGIUNTI; 3) SCONVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA ESISTENZIALI DEI CONGIUNTI. 11 R. lì, 18.05.2015 Dr. Carmelo Galipò