DISLIPIDEMIE
I lipidi sono insolubili in acqua, ma solubili nei solventi non polari A causa della loro insolubilità in acqua, non possono essere trasportati come tali nel plasma ma vengono veicolati da complessi molecolari chiamati lipoproteine
ACIDI GRASSI SATURI E ALIMENTAZIONE Tra gli acidi grassi saturi, solo l acido stearico (18:0) non comporta un aumento della colesterolemia, ma al contrario ha una azione ipocolesterolemizzante. Questo effetto sarebbe dovuto alla rapida conversione, a livello epatico, in acido oleico (18:1), principale acido grasso monoinsaturo dell olio extravergine di oliva.
ACIDI GRASSI POLINSATURI Gli acidi grassi polinsaturi sono essenziali Si distinguono in omega-3 e omega-6 a seconda che il primo doppio legame si trovi dopo il terzo o il sesto atomo di carbonio a partire dalla estremità metilica della molecola.
FONTI ALIMENTARI DI OMEGA-6 (acido linoleico): oli vegetali, come l olio di girasole, di soia, di colza e di altre piante superiori Gli omega-6 riducono le concentrazioni plasmatiche del colesterolo e delle LDL con un meccanismo duplice: 1. aumento del numero dei recettori e dell affinità delle LDL per i recettori stessi 2. ridotta sintesi di lipoproteine a livello epatico
FONTI ALIMENTARI DI OMEGA-3 (acido linolenico, acido eicosapentaenoico, acido docosapentaenoico): pesce, oli di pesce, oli vegetali. Effetti protettivi degli omega-3: 1. Riduzione del tasso di trigliceridi ematici e delle VLDL 2. Inibizione della sintesi del trombossano A2, aumento della sintesi della prostaciclina ed effetto antitrombotico 3. Attività antinfiammatoria 4. Azione antiaritmica dimostrata da studi clinici controllati
Lipoproteine: sono particelle globulari ad alto peso molecolare costituite da: CORE o nucleo centrale: contenente lipidi non polari, trigliceridi ed esteri del colesterolo MANTELLO POLARE: formato da un unico strato di fosfolipidi, colesterolo non esterificato e proteine pecifiche dette apoproteine
5 classi principali di lipoproteine chilomicroni VLDL (very low density lipoproteins IDL (intermediate density lipoproteins) LDL (low density lipoproteins) HDL (high density lipoproteins)
CHILOMICRONI: sono le particelle più grandi, a bassa densità Trigliceridi VLDL (very low density lipoproeins o a bassissima densità): Trigliceridi, poco colesterolo, apoproteina B 100 IDL (intermediate density lipoproteins o a densità intermedia): derivano dal catabolismo delle VLDL. La maggior parte si trasforma in LDL2, costituite quasi esclusivamente da Apo-B e da una piccola quantità di trigliceridi.
LDL (low density lipoproteins o a bassa densità): Colesterolo e Apo-B100 Le LDL trasportano il colesterolo al fegato e ai tessuti extraepatici, che forma le membrane cellulari e sintetizza gli ormoni steroidei e gli acidi biliari HDL (high density lipoproteins o ad alta densità): Colesterolo e Apo-A Entrate in circolo acquisiscono le particelle lipidiche, ricche di fosfolipidi, che provengono dal metabolismo dei chilomicroni e delle VLDL. Rappresentano il substrato più importante per l esterificazione del colesterolo. Fondamentali per il trasporto del colesterolo dai tessuti periferici al fegato, svolgendo un ruolo protettivo sul processo aterogenico.
IPERLIPIDEMIE E RISCHIO CARDIOVASCOLARE Alterazioni quantitative e qualitative dei lipidi plasmatici secondarie a: 1. aumentata sintesi 2. ridotto catabolismo delle lipoproteine Il National Cholesterol Education Program, ha fissato i valori desiderabili di lipidi plasmatici nella popolazione generale ed in soggetti con fattori di rischio per malattia coronarica
Colesterolo totale (mg/dl) Colesterolo LDL (mg/dl) Colesterolo HDL (mg/dl) Trigliceridi (mg/dl) < 200 200-239 240 < 100 100-129 130-159 160-189 190 < 40 60 < 150 150-199 200-499 500 Desiderabile Borderline Alto Ottimale Accettabile Borderline Alto Molto alto Basso Alto Accettabile Borderline Alto Molto alto
Numerosi dati epidemiologici evidenziano il carattere multifattoriale dell ATS, identificando come fattori di rischio: iperlipidemia Ipertensione arteriosa Fumo di sigaretta Diabete mellito LDL (bassa densità) IDL (densità intermedia) VLDL (bassissima densità) Sedentarietà Riduzione livelli plasmatici delle HDL (lipoproteine ad alta densità)
TERAPIA Il trattamento delle iperlipidemie è diretto: 1. a prevenire episodi di pancreatite acuta, potenzialmente fatali, in caso di ipertrigliceridemia severa 2. a ridurre il rischio di ATS negli altri disturbi del metabolismo lipoproteico Dieta: primo approccio al trattamento delle iperlipidemie anche se in alcune malattie geneticamente determinate può non dare risultati. Se la dieta da sola risulta inefficace può essere necessario associare Terapia farmacologica con farmaci ipocolesterolemizzanti: - Statine (inibitori delle HMG_CoA reduttasi) - chelanti degli acidi biliari - acido nicotinico - Fibrati (derivati dell acido fibrico) in caso di ipertrigliceridemia severa
TERAPIA DIETETICA DELLE DISLIPIDEMIE dislipidemie ipertrigliceridemia ipercolesterolemia Rischio pancreatite acuta Rischio cardiopatia ischemica Rischio cardiopatia ischemica
Scopo del trattamento nutrizionale da solo o in associazione con attività fisica e/o terapia farmacologica è quello di: Ridurre l apporto di grassi totali grassi saturi colesterolo Nel tentativo di: 1. ridurre i livelli di colesterolo totale, LDL e trigliceridi 2. diminuendo contemporaneamente il rischio ATS o modificandone l evoluzione nei pz già affetti Se dopo 6 mesi di stretta terapia dietetica o dopo 3 mesi nelle forme più severe non sono stati raggiunti gli scopi prefissati, si deve ricorrere alla terapia farmacologica.
Riduzione quota calorica giornaliera per mantenere o raggiungere un peso corporeo ottimale L aumento di peso contribuisce marcatamente ad aumentare la colesterolemia ed in particolare le LDL: sovrapproduzione di lipoproteine contenenti apo B da parte del fegato (dovuta al sovraccarico di acidi grassi giunti al fegato) e la ridotta attività dei recettori per le LDL dovuta all aumentata sintesi i colesterolo e all aumentato introito alimentare di acidi grassi saturi e colesterolo. Inoltre, nell obesità aumentano anche le VLDL e riduce le HDL, elementi che promuovono l ATS.
Anamnesi alimentare prima dell impostazione del piano dietetico. Dovrebbe essere determinato l apporto di : - colesterolo - grassi totali - grassi saturi - grassi insaturi - alcool - carboidrati semplici e complessi - fibra alimentare Misure antropometriche per una valutazione precisa della struttura corporea e dello stato nutrizionale - Peso - Altezza - BMI - Circonferenze corporee
Valutazione parametri biochimici - Colesterolo - trigliceridi Esame obiettivo per valutare l entità delle alterazioni lipidiche Nelle alterazioni primitive, geneticamente determinate Terapia dietetica + Terapia farmacologica Nelle forme meno gravi secondarie a farmaci o alcool Rimuovere la causa Terapia dietetica
LINEE GUIDA DIETETICA DELL Associazione Americana di Cardiologia L introduzione complessiva di grassi dovrebbe essere < 30% delle calorie totali L introduzione complessiva di grassi saturi dovrebbe essere inferiore al 10% delle calorie totali L introduzione complessiva dei grassi polinsaturi non dovrebbe superare il 10% delle calorie totali L introduzione di colesterolo non dovrebbe superare i 300 mg/die L introduzione di carboidrati dovrebbe costituire il 50% o più delle calorie totali, dando particolare importanza ai carboidrati complessi L introduzione proteica dovrebbe fornire la restante parte di calorie L introduzione di sodio non dovrebbe superare i 3 g/die Il consumo di alcool non dovrebbe superare i 30-60 g di etanolo/die Le calorie totali giornaliere dovrebbero essere sufficienti a mantenere un peso corporeo ottimale Dovrebbe essere consumata un ampia varietà di cibi
CORREZIONE APPORTO DI SODIO Riduzione di sodio può prevenire l ipertensione di circa il 20% L AHA consiglia di limitare l apporto di NaCl a 6 g/die equivalente a 100 mmol di sodio al giorno (2400 mg) alla scelta degli alimenti a causa del sale nascosto, infatti ci sono alimenti ricchi di sodio per il loro processo di preparazione (salumi, insaccati, formaggi ecc.)
Contenuto in sodio di alcuni alimenti (INRAN) Alimenti mg Na Alimenti mg Na Prosciutto di Parma Salmone affumicato Salame Brianza Pancetta magretta Bresaola Spek Salame Milano Pecorino Formaggino Margarina Pizza bianca Pizza rossa Fontina Gorgonzola 2578 1880 1827 1586 1597 1557 1497 1800 1000 800 789 775 686 600 Mortadella Biscotti secchi Tonno sott olio olio sgocc Pane tipo 0 Mozzarella di vacca Gamberi freschi Uovo gallina intero Sogliola fresca Spinaci Salmone fresco Merluzzo Maiale Pollo Carne bovina Pasta secca 506 410 316 293 200 146 133 120 100 98 77 56/76 46/86 41/57 17
ACQUA MINERALE Le acque sono soluzioni saline con concentrazioni che vanno da un minimo di 50 mg/l fino a valori di 1500 mg/l, per cui non dobbiamo sottovalutare l assunzione di elettroliti con i liquidi. Il contenuto di Na può variare da < 200 mg/l (acqua sodica) fino a < 20 mg/l (acqua a basso tenore di sodio) nella scelta dell acqua occorre leggere l etichetta e scegliere in base al contenuto in sodio
IPERCOLESTEROLEMIA Colesterolo totale Colesterolo LDL Colesterolo HDL Colesterolo LDL / colesterolo HDL Dieta I livello. Nei pz che non rispondono in maniera soddisfacente al trattamento dietetico di I livello, dopo 3 mesi si imposta una dieta di II livello con ulteriore restrizione dietetica.
Alimenti Quantità raccomandata Grassi totali Ac grassi saturi Ac grassi polinsaturi Ac grassi monoinsaturi carboidrati proteine colesterolo Calorie totali Dieta di I livello 30% o meno delle calorie totali 8-10% delle calorie totali Circa il 10% delle calorie totali Circa il 15% delle calorie totali 55% o più delle calorie totali Circa il 15% delle calorie totali < 300 mg/die Tali da raggiungere e mantenere il peso desiderabile Dieta di II livello Meno del 7% delle calorie totali < 200 mg/die Tali da raggiungere e mantenere il peso desiderabile
Ac grassi saturi a lunga catena (ac palmitico, miristico, laurico) hanno azione ipercolesterolemizzante attraverso la riduzione e inibizione della sintesi dei recettori per le LDL Ac grassi trans hanno azione ipercolesterolemizzante. Si ottengono per idrogenazione catalitica dei lipidi presenti ad es nelle margarine e nel burro di arachidi. Alimenti particolarmente ricchi di ac grassi trans sono: -Biscotti - merendine - patatine fritte - formaggi grassi - creme dolci spalmabili - cibi confezionati
Ac grassi monoisaturi: ac oleico, riducono il colesterolo totale e le LDL. Per cui gli oli vegetali più ricchi di grassi insaturi devono essere preferiti a margarina e burro Ac grassi poliinsaturi riducono il colesterolo plasmatico. Fanno parte di questo gruppo gli ac grassi essenziali che comprendono due classi: 1. ω-3 il cui capostipite è l ac linolenico 2. ω-6 il cui capostipite è l ac linoleico Questi due acidi, nell organismo, per reazioni di allungamento e desaturazione danno origine ad altri ac grassi essenziali rispettivamente della serie 1. ω-6 : ac arachidonico 2. ω-3 : ac eicosapentenoico e ac docosaesaenoico
Gli ω-6 hanno effetto: colesterolo trigliceridi Gli ω-3 hanno effetto: trigliceridi VLDL Scarsi effetti sul colesterolo Quindi è importante consigliare un adeguato consumo di pesce di mare e molluschi che contengono elevate concentrazioni di ac grassi ω-3
La riduzione dell assunzione di grassi totali al 30% delle calorie totali, necessita di un corrispondente aumento dei carboidrati complessi per raggiungere i fabbisogni calorici. I carboidrati dovrebbero rappresentare il 50-55% delle calorie totali. Per l apporto di fibre in grado di ridurre l assorbimento intestinale di trigliceridi e colesterolo, deve essere promosso il consumo di: - pane integrale - prodotti a base di cereali integrali - frutta - verdura - legumi Limitare il consumo di zuccheri semplici al 10% delle calorie apportate dai carboidrati Le proteine dovrebbero rappresentare il 12-15% delle calorie totali giornaliere.
Quindi esempio di alimentazione ideale, bilanciata e gradevole è la DIETA MEDITERRANEA
Ogni frutto e ortaggio ha anche una sua specifica composizione in funzione della sua diversa colorazione: giallo/arancio, bianco, blu/viola, rosso e verde. Giallo-Arancio Arance e nespole, carote e zucche: il caratteristico colore giallo-arancio identifica frutta e verdura che contengono vitamina A, B e Ce sono ricchi di flavonoidie carotenoidi, sostanze importanti per migliorare la funzionalitàdel sistema immunitario e proteggere gli occhi. Rosso Pomodori, ciliege, fragole, peperoni e anguria: il colore rosso corrisponde ad un alto contenuto di licopenee antocianine, la cui funzione èquella di proteggere le cellule dall'azione aggressiva dei radicali liberi. Alcune ricerche hanno inoltre recentemente dimostrato l'importanza del licopenenella prevenzione del tumore alla prostata e dei disturbi cardiovascolari. Bianco Funghi, cavolfiori, patate e banane contengono dei pigmenti, le antoxantine, responsabili del colore bianco che li contraddistingue. Ricchi di polifenolie composti solforati, sono collegati ad una bassa incidenza di alcuni tipi di tumori. Aglio e cipolle, inoltre, sono ricchi di allicina, un composto chimico che serve a mantenere bassi livelli di colesterolo e a tenere sotto controllo la pressione sanguigna. Blu-Viola Melanzane, mirtilli, radicchio, prugne e fichi devono il colore blu-violaalle antocianine, antiossidanti che servono a ridurre il rischio di cancro, infarto e malattie cardiovascolari. Ricchi di polifenoli, migliorano la memoria e combattono i segni del tempo. Verde Dalla comune insalata al basilico, passando per kiwi, broccoli e spinaci, la frutta e la verdura di colore verde per l'alto contenuto di clorofilla èricca di luteina, un particolare antiossidante che protegge gli occhi da cataratta e maculopatia. Magnesio, carotenoidie polifenoliservono invece a mantenere in salute i vasi sanguigni, i denti e le ossa.
Gli antiossidanti agiscono prevenendo la formazione dei radicali attraverso la chelazione degli ioni metallici o attraverso la trasformazione dei perossidi in idrossidi. Selenio, rame, zinco e manganese hanno un effetto antiossidante e protettivo, ed alcuni sono cofattori per enzimi con attività antiossidante (glutatione perossidasi, superossido dismutasi)
Come ridurre l assunzione di colesterolo e di grassi alimenti evitare ridurre sostituire con Latticini Latte, formaggi, yogurt interi, gelati, prodotti non caseari Latte parzialmente scremato, formaggini freschi, yogurt da latte parz scremato Latte scremato, yogurt e formaggi a ridotto contenuto di grassi (1-2%) Carni e uova Frattaglie Tuorli d uovo, d burro, pesce sott olio olio Carni magre, pesce, pollame senza pelle, tonno o salmone al naturale Cereali Dolci (torte, brioches, bomboloni, paste), pasta all uovo, snack ricchi di grassi, patatine Pane e cereali integrali, riso, pasta, patate Grassi Tutti i grassi (soprattutto quelli saturi), burro, lardo, pancetta, panna, margarina, burro di cacao, oli di cocco e di palma Oli polinsaturi (girasole, mais, soia), oli monoinsaturi (oliva, arachidi) Frutta e verdura Cocco, verdura condita con burro e lardo Avocado, olive Fresca, congelata, in scatola o secca
IPERTRIGLICERIDEMIA dei carboidrati semplici Fornire carboidrati complessi perché contengono più fibre i grassi saturi e idrogenati Alcool. trigliceridi > 250 mg/dl: riduzione sostanziale dell assunzione di alcool o sua eliminazione trigliceridi > 500 mg/dl: astinenza dall alcool Incoraggiare regolare attività fisica Se necessario ridurre il peso corporeo
Distribuzione delle calorie giornaliere: 50-60% carboidrati 30% grassi ( nelle ipertrigliceridemie severe è necessario un trattamento dietetico più restrittivo; l introito di grassi dovrebbe essere ridotto al 10% dell apporto calorico totale, che corrisponde ad un adulto a 10-15 g/die) 12-15% proteine