Alberto M. Marra, MD -Research Fellow, Pulmonary Hypertension Center Thoraxclinic at Heidelberg University -Italian Young Internists Group (GIS), Italian Society of Internal Medicine (SIMI) -Young Internists Subcommittee, European Federation of Internal Medicine (EFIM)
Lung-CTD: una relazione pericolosa 114 ILD pz CTD 30% Coorte retrospettiva di 114 pazienti con ILD seguito presso la Johns Hopkins Interstitial Lung Disease Clinic No-CTD 70% Nel 15% dei pazienti la diagnosi di ILD ha costituito la prima manifestazione di una CTD misconosciuta Mittoo S et al., Resp Med 2009
Presenza CTD silente 38% 62% UCTD* Idiopathic *UCTD: Undifferenciated CTD almeno un sintomo di CTD e presenza di evidenza biologica di infiammazione sistemica (positività almeno 1 autoanticorpo e/o positività indici infiammazione aspecifica i.e. VES, PCR) Kinder BW et al., Am J Resp Crit Care Med 2007 29% NSIP 71% Others (UIP,OP,etc.)
CTD occulta 38 ILD patients underwent an minor salivary gland biopsy (MSGB) to confirm a diagnosis of Sjögren Syndrome 34% Fischer A et al. Chest 2009
Siamo medici o caporali? Cottin V, Eur Resp J 2014
Ruolo protettivo delle CTD? 269 with I-ILD and 93 with CTD-ILD 2209 cases of I-ILD and 324 with CTD-ILD Park JH et al., Am J Resp Crit Care Med 2007 V. Navaratnam et al., Resp Med 2011
2% 1% 1% Interstitial Lung Disease (ILD) 12% Pulmonary Arterial Hypertension (PAH) 84% Fischer A et al. Lancet 2012 Drugs related complications Opportunistic Infections Airway Disease Capobianco J et al., Radiographs 2012
Pattern Forme associate a CTD Frequente NSIP (UIP nell Artrite Reumatoide) Forme idiopatiche UIP Sesso Femminile Maschile Età < 50 anni > 50 anni Coinvolgimento Linfoadenopatie mediastiniche Multicompartimentale (parenchima, vie aeree, pleura, vascolatura) Frequenti Autoanticorpi Positivi: ANA ad alto titolo (> 1:320), ENA, autoanticorpi specifici, anti-scl70, anti-ro, anti-la, anti-dsdna, anti- Smith, anti-rnp, anti-trna sintetasi) Segmentario Rare Negativi Adapted from Cottin V, Eur Resp J 2014 Mittoo S et al., Res Med 2009 Manifestazioni sistemiche Pericarditi, Raynaud, Esofagee, Sclerodattilia, Miopatie, Teleangectasie, Ulcere, Sindrome sicca Rare
INTERSTITIAL LUNG DISEASE QUADRI TIPICI
Systemic Sclerosis Interstitial Lung Disease (forma diffusa) Pulmonary Arterial Hypertension (forma limitata) Pulmonary Hypertension due to Lung Disease 2125 consecutive patients evaluated at the University of Pittsburgh between 1 January 1972 and 31 December 1996. Survival were determined in a 5-years term Stehen VD et al., Ann Rheum Dis 2007
Test funzionalità respiratoria Tipico pattern restrittivo: FEV 1 e FVC ridotti, FEV 1 /FVC normale o lievemente aumentato Riduzione DLCO Il declino della DLCO si associa ad un drammatico peggioramento della prognosi Bouros D et al., Am J Respir Crit Care Med 2002
Pattern HRCT Tipico quadro NSIP caratterizzato da: interessamento polmonare spazialmente e temporalmente omogeneo Ground-glass opacity e anomalie reticolari Lievi bronchiectasie da trazione malattia bilaterale con prevalenza lobo inferiore e distribuzione periferica subpleural sparing
BAL nella Sclerosi Sistemica in patients with SSc, the globules were significantly related to BAL neutrophilia or eosinophilia and extensive ILD in high-resolution computed tomography (P <.0001). Rossi G et al., Am J Clin Pathol 2008
Algoritmo diagnostico/follow-up Cappelli S et al., Eur Respir Rev 2015
Algoritmo terapeutico Cappelli S et al., Eur Respir Rev 2015
LES in fabula Acuto Coinvolgimento -50-60% pleuriti -Comunity Acquired Pneumonia -Atypical Pneumonia -Pulmonary Oedema -Acute lupus pneumonitis (2-10%) Cronico
Acute lupus pneumonitis Pattern HRCT di Diffusa emorragia alveolare con quadro clinico contraddistinto da -emottisi -febbre -anemia con riduzione Hct -elevata mortalità (70-90) -BAL utile
Interessamento polmonare cronico in corso di LES Shrinking lung syndrome: raro disordine caratterizzato da dolore toracico, dispnea, elevazione del diaframma e anormalità test funzionalità in assenza di patologia parenchimale o pleurica Interstiziopatia polmonare (sia quadri NSIP che UIP) Aumento prevalenza BPCO e di Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome Aumento incidenza neoplasie polmonari e pleuriche
Sindrome di Sjögren Norwegian systemic CTD and vasculitis registry (NOSVAR) 27% Lung Involvment Normal Lung 73% Palm O. et al, Rheumatology (Oxford) 2013
Pattern HRCT nella Sjögren Lymphoid Interstitial Pneumonia (LIP) Anomalie reticolari Cisti perivascolari Cisti perivascolari
Polimiosite/Dermatomiosite Interessamento polmonare nel 40% dei casi Ab-ingestis, Debolezza muscolatura respiratoria Quadri misti di overlap tra NSIP ed Organizing Pneumonia Consolidamento unilaterale o bilaterale prevalentemente nei lobi inferiori. Spesso presente l atoll sign (area di maggiore consolidamento a forma di anello). Distribuzione periferica o peribronchiale con risparmio delle aree subpleuriche
COMBINED PULMONARY FIBROSIS AND EMPHYSEMA SYNDROME (CPFE)
Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (CPFE) Entità clinica caratterizzata da Enfisema centrolobulare o parasettale Opacità infiltrative diffuse suggestive di fibrosi predominante nei lobi inferiori In presenza di quadro clinico caratterizzato da: Dispnea severa Alterazioni scambio gassoso a riposo e sotto sforzo Valori spirometrici sub-normali Forte associazione con fumo di sigaretta Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011
CPFE nelle malattie del connettivo Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011
CPFE nelle malattie del connettivo Maggiore prevalenza NSIP (p:0.002) Maggiore presenza neutrofili nel BAL (p:0.046) Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE
Simmoneau G. et al. J Am Coll Cardiol 2013
Meccanismi molecolari Schermurly R. et al., CHEST 2012
Gruppo 1 vs Gruppo 3 Seeger et al., J Am Coll Cardiol 2013
Galiè N. et al., Pulmonary Hypertension European guidelines
Prevalenza PAH nelle CTD 25 20 15 10 5 S-Sc LES AR Mix-CTD Sjögren 0 Prevalenza (%) PAH Mathai SC et al. Heart Fail Clin 2012
Sopravvivenza McLaughlin VV et al., Chest 2004
Galiè N. et al.,eur Heart Journal 2010
Challenges terapeutici
Terapia immunosoppressiva Analisi retrospettiva 28 pazienti con PAH e CTD. -ottima risposta in pz con LES e Sjögren -assenza risposta in pz con Sclerosi Sistemica Sanchez O et al. 2006, Chest
Take Home messages Il coinvolgimento respiratorio nelle malattie del tessuto connettivo è frequente, presenta diversi quadri e ha diverso impatto sull outcome Le interstiziopatie polmonari possono essere la prima spia di una sottostante malattia reumatologica Nell ambito delle CTD, è importante distingure le forme di ipertensione polmonare primitive e quelle secondarie a malattie del parenchima respiratorio
Ringraziamenti Società Italiana di Medicina Interna -Prof. G. R. Corazza -Prof. F. Perticone -Prof. L.M. Fabbri Task Force malattie respiratorie SIMI Gruppo di lavoro malattie reumatologiche e del connettivo -Dott. F. Luppi -Dott.ssa S. Roversi -Dott.ssa G. Montanari -Dott. William Capeci -Dott. Andrea Salzano