Gastrostomia Posizionata per via Endoscopica (PEG) Sergio Amarri Pediatria Azienda Ospedaliera Reggio Emilia

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1 Gastrostomia Posizionata per via Endoscopica (PEG) Sergio Amarri Pediatria Azienda Ospedaliera Reggio Emilia

2 Neuropatie croniche Disturbi della deglutizione Ruminazione Reflusso Gastro-Esofageo Rallentato svuotamento gastrico Struttura intestinale intatta Stipsi

3 Strategie Alimentazione per os difficile o impossibile Sondino naso-gastrico come alternativa alla alimentazione per os per brevi periodi Posizionamento di una gastrostomia per via endoscopica quando esiste indicazione alla nutrizione enterale > 2 3 mesi (Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients A.S.P.E.N. JPEN 2002; 26: supplement 1 137)

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5 Percutaneous Endoscopy Gastrostomy

6 PEG Gastrostomia Percutanea posizionata tramite Endoscopia

7 CONTROINDICAZIONI PEG Malattia rapidamente progressiva ipertensione portale e varici esofagee Sepsi sistemica Dialisi peritoneale Disordini coagulativi Difficoltà di contatto fra parete gastrica e addominale (pregressa chirurgia addominale, ascite, epatomegalia)

8 Mathus-Vliegen EMH et al. (NL-Amsterdam) Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy in psychomotor retarded subjects: a follow-up covering 106 patient years. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: Follow-up Complicanze maggiori Pneumoperitoneo Ascesso ferita Rimozione PEG Bumper incarcerato Dislocazione sonda Rottura/porosità sonda Occlusione sonda Complicanze minori Piccoli sanguinamenti Infezione ferita Tessuto di granulazione Perdita dalla stomia < 28 giorni (n. 55) 3 (5.4%) (30.9%) 2 15 > 28 giorni (n. 54) 13 (24.1%) (37.0 %) 15 2

9 Ségal D, Michaud L, Guimber D, Ganga-Zandzou PS, Turck D, Gottrand F. Lateonset complications of PEG in children. J Pediatr Gastroenetrol 2001; 33: pazienti 44% complicazioni in 26% pazienti Complicazioni Bumper incarcerato o sonda dislocata Tessuto di granulazione Proliferazione pseudo-tumorale della mucosa gastrica Ulcere Fistola gastro-colica Infezione e necrosi della cute Chiusura gastrostomia dopo rimozione PEG Peritonitie Nevralgia sottocostale n n. bambini Mediana (range) dopo PEG - mesi 18 (4 41) 16 (1 34) 24 (2 58) 9 (6 14) 8 (5 12) 18 (0.5 43) - 2 8

10 Living with cerebral palsy and tube feeding: a population based follow-up study Smith et al. J Pediatr 1999; 135: % di 40 famiglie intervistate soddisfatte della PEG e pronte a consigliarla aumento della mobilità, diminuzione del tempo e dello stress correlato alla nutrizione, migliorate condizioni di assistenza generale frequenti complicazioni minori: diarrea, stipsi, infezioni cutanee e perdita di liquidi nel sito PEG, malfunzionamenti valvole

11 Tawfik R, Dickson A, Clarke M, Thomas AG. Caregivers perceptions following gastrostomy in severely disabled children with feeding problems. Dev Med Child Neurol 1997; 73: Totale 29 bambini Numero pasti o più Durata pasti (min) < > 60 < gastrostomia > gastrostomia

12 PEG o non PEG? Studi descrittivi con casistica eterogenea timing : non si conoscono le caratteristiche ideali del candidato a PEG (es. età, grado di malattia ) Mancano dati sulla permanenza degli effetti positivi a lungo termine Incidenza complicanze RGE può migliorare o peggiorare

13 Razeghi S, Lang T, Behrens R. Influence of PEG on GER: a prospective study in 68 children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: bambini e adolescenti senza RGE o con RGE lieve phmetria esofagea di 24 ore prima e dopo PEG Nessuna terapia per RGE Indice di reflusso medio 2,6% prima e 3,4% dopo PEG (Δ non significativa) Indice di reflusso significativamente aumentato nei pazienti con PEG antrale

14 Schwarz et al. Diagnosis and treatment of feeding disorders in children with developmental disabilities. Pediatrics 2001; 108: Valutazione iniziale con: Diario alimentare di tre giorni Studio fluoroscopico della deglutizione phmetria esofagea 24 ore Scintigrafia esofagogastroduodenoscopia

15 Schwarz et al. Diagnosis and treatment of feeding disorders in children with developmental disabilities. Pediatrics 2001; 108: Intervento Terapia medica RGE* Gastrostomia con fundoplicatio Integratori per os + FT Feeding therapy (logopedia/fisioterapia) Gastrostomia senza fundoplicatio* Numero (%) 20 (25) 18 (23) 17 (22) 14 (18) 10 (13) *H2 antagonisti ± procinetici

16 Schwarz et al. Diagnosis and treatment of feeding disorders in children with developmental disabilities. Pediatrics 2001; 108: Variazione dopo 24 mesi di sostegno nutrizionale in 79 bambini prima dopo p kcal/die assunte: kcal/die raccomandate 0,78 ± 0,36 1,23 ± 0,44 <0.01 SDS Peso -2,80 ± 1,33-0,81 ± 0,69 <0.01 SDS altezza -3,14 ± 0,98-2,00 ± 0,67 <0.05 % Δ plica tricipitale - 38 ± 17 <0.05 % Δ plica sottoscapolare - 71 ± 26 <0.05

17 Seguy et al. Efficacy and tolerance of gastrostomy feeding in pediatric forms of neuromuscular diseases. JPEN 2002; 26: SDS altezza SDS peso SDS peso/altezza

18 Strauss DJ, et al. (2000). Life expectancy of children in vegetative and minimally conscious states. Pediatric Neurology, 23: Survival curves (TSO: Time since onset)

19 Raccomandazioni La PEG ha cambiato significativamente il rapporto rischio/beneficio della nutrizione con sonde enterali La nutrizione enterale è raccomandata nei soggetti malnutriti e con malattia non rapidamente progressiva Approccio multidisciplinare

20 Conclusioni Bambini con patologia neurologica nutriti adeguatamente sono più calmi e appaiono mostrare un ridotto grado di handicap Pazienti con disturbi non gravi hanno aumentate perfomance funzionali con il miglioramento dello stato nutrizionale La nutrizione con sonde permette ai genitori/tutori di dedicare più tempo ad attività stimolanti ed educanti per i bambini Pazienti con RGE e polmoniti da aspirazione si possono giovare di sonde gastro-digiunali per la nutrizione posizionate tramite l endoscopia, riducendo la necessità di ricorrere all intervento di correzione chirurgica

21 Fundoplication vs post-operative medication for gastro-esophageal reflux in children with neurological impairment undergoing gastrostomy Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Vernon-Roberts A & Sullivan PB Nessun trial clinico randomizzato ritrovato Review sistematica non eseguibile

22 Long term antireflux medication use following pediatric Nissen Fundoplication. Lee et al. Arch Surg 2008; 143: bambini Sud California Età media all intervento 3,9 anni; 0-17 anni Follow-up medio 4,5 anni H2 antagonisti e inibitori di pompa protonica 233 in terapia pre NF 197 in terapia dopo NF

23 Arch Surg 2008; 143:873-6 Farmaci utilizzati prima e dopo N F Stato neurologico Nella norma (186) farmaci pre-nf no farmaci pre-nf Alterato (150) farmaci pre-nf no farmaci pre-nf Pre-NF / / Post-NF

24 Palliare, ove il guarir non ha luogo Del Chiappa G: "Due lettere apologetiche e due discorsi. L uno della fortuna del medico, l altro della morale del medico". Tipografia Guglielmini Milano 1852