Dall applicazione della Raccomandazione 14 alla realtà della sicurezza in Italia Francesco Ranzani Centro GRC Regione Toscana

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Fabia Lentini
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Quali modelli organizzativi nella preparazione centralizzata e gestione dei farmaci in Oncologia 19-05-2017 Dall applicazione della Raccomandazione 14 alla

1 Quali modelli organizzativi nella preparazione centralizzata e gestione dei farmaci in Oncologia Dall applicazione della Raccomandazione 14 alla realtà della sicurezza in Italia Francesco Ranzani Centro GRC Regione Toscana rischio.clinico@regione.toscana.it

2 Eventi avversi in ambito farmacologico

3 Eventi avversi in ambito farmacologico

4 Tipologia di esito

5 Fattori contribuenti

6 Eventi avversi in ambito farmacologico Toscana TOT ES ES %

7 Eventi avversi farmaci onc. SiGRC (Audit + M&M) Toscana n

8 La Eventi raccomandazione avversi: i fattori 14 contribuenti e la gestione del rischio clinico Interruzioni Processo somministrazione del farmaco Packaging dei farmaci Corretta identificazione del paziente Sistema di Reporting & Learning

rilevanti nel setting assistenziale o le richieste di pazienti, familiari o colleghi La combinazione di più attività in uno stesso ambiente

9 Le Eventi interruzioni avversi: i fattori contribuenti Le interruzioni sono pericolose per le trasfusioni ma strategiche per il lavoro dei professionisti (Westbrook, 2010; Li, 2012) Le postazioni open space sono pensate per favorire le interruzioni utili a cogliere variazioni rilevanti nel setting assistenziale o le richieste di pazienti, familiari o colleghi La combinazione di più attività in uno stesso ambiente affollato può invece produrre interferenze con effetti negativi sulle prestazioni, sia in termini di tempi di completamento delle attività che di errori

10 Le Eventi interruzioni avversi: i fattori contribuenti Errata somministrazione di farmaco correttamente prescritto (rituximab invece che bevazizumab) in paziente con linfoangiomatosi toracica.

11 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti 6,5% dei pazienti ammessi in ospedale vanno incontro ad eventi avversi dovuti ad errori di terapia 1% fatale 12% rischiosi per la vita 30% gravi

12 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti Caratteristiche Facilita i medici ad effettuare la prescrizione scritta in modo chiaro ed evitare la prescrizione a voce. Consente ai farmacisti di identificare correttamente il prescrivente e le caratteristiche del paziente, in modo tale da collaborare con il medico per la sicurezza della prescrizione.

Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti Evita passaggi di trascrizione tra la cartella clinica e la documentazione infermieristica cosicché gli infermieri impiegano la stessa

13 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti Evita passaggi di trascrizione tra la cartella clinica e la documentazione infermieristica cosicché gli infermieri impiegano la stessa scheda redatta dal medico per effettuare la somministrazione, risparmiando tempo ed errori di trascrizione. Consente di tener traccia su un unico documento di tutte le operazioni effettuate sul processo e dell autore di ogni intervento terapeutico.

14 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori (la standardizzazione) contribuenti

15 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti 80 funzioni

16 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti 1. Per ogni prescrizione risulta chiaro e comprensibile a. Il nome chimico o commerciale del farmaco b. La forma farmaceutica prescritta (compresse, fiale ecc) c. Il dosaggio per singola somministrazione (mg, g, ecc) d. Il numero di somministrazioni per die e. La via di somministrazione 2. E identificabile il medico che ha prescritto i farmaci in uso 3. E rilevabile se ogni dose prescritta è stata effettivamente somministrata 4. Nel caso che una dose prescritta non sia stata somministrata è specificato il motivo della mancata somministrazione 5. E identificabile chi ha somministrato la terapia

17 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti 1. E rilevabile ed identificabile la data delle sospensione delle terapie effettuate durante il ricovero ed eventualmente sospese 2. E identificabile il medico che ha sospeso la terapia 3. Se vengono utilizzate delle abbreviazioni o dei simboli per la prescrizione e/o per la somministrazione di farmaci esiste una legenda dove viene esplicitato il significato dei simboli utilizzati 4. Esiste completa rintracciabilità ed evidenza delle terapie effettivamente somministrate durante tutta la durata della degenza 5. Esiste in reparto un registro in cui sono archiviate le sigle e le firme di medici ed infermieri autorizzati a prescrivere e somministrare le terapie

18 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti Prescrizione 75 x 10 mm Programmazione Somministrazione 10 x 10 mm Data inizio 10 x 16 mm

19 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti

20 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti Errore di prescrizione farmaco al paziente con patologia prostatica. Il paziente ci segnalava l'errore e prontamente si effettuava la corretta prescrizione. la sig.ra B.E. in chemioterapia orale avrebbe dovuto assumere 4 cps di vinorelbina (2 da 20 mg +2 da 30 mg). Il medico senza accorgersene ne trascrive sulla ricetta 5 cps (2da 20 mg e 3 da 30 mg). Pur essendo stata informata di dover assumere 4 cps, la paziente si fa consegnare dalle infermiere le 5 cps come da ricetta medica. Il giorno seguente le ha assunte e ha manifestato astenia, inappetenza, febbre, vomito. Il sistema informatizzato delle "STU" in Oncologia, criticità emerse

Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti Sistema: affidabile interfacciabile (farmacia, magazzini, ) semplice che non sia di

21 Gli Eventi errori avversi: di terapia i fattori contribuenti Sistema: affidabile interfacciabile (farmacia, magazzini, ) semplice che non sia di intralcio all attività routinaria/di emergenza veloce completo (deve gestire tutti i tipi di farmaci) grande attenzione al design dell interfaccia

22 Il Eventi packaging avversi: dei i farmaci fattori contribuenti

23 Il Eventi packaging avversi: dei i farmaci fattori contribuenti Prevenzione degli errori in terapia con farmaci «Look Alike Sound Alike» LASA Obiettivo: fornire indicazioni per prevenire lo scambio di farmaci e sensibilizzare gli operatori sanitari e i vari attori coinvolti nella gestione del farmaco similarità ortografica: look alike similarità fonetica: sound alike Similarità del nome può riguardare il principio attivo (Vincristina e Vinblastina o Cisplatino e Carboplatino) il nome commerciale di un farmaco (Losec e Lasix, Supradyn e Sucralfin) o la loro combinazione (Tramadolo e Toradol)

24 Il Eventi packaging avversi: dei i farmaci fattori contribuenti Etichette SIMILI per farmaci DIVERSI

25 Il Eventi packaging avversi: dei i farmaci fattori contribuenti

26 Il Eventi packaging avversi: dei i farmaci fattori contribuenti (lo stoccaggio)

27 Il Eventi packaging avversi: dei i farmaci fattori contribuenti (lo stoccaggio)

28 L identificazione Eventi avversi: i fattori del paziente contribuenti almeno il 2,6% degli errori di laboratorio sono legati ad una non corretta identificazione del paziente 67% degli errori trasfusionali sono legati alla trasfusione di emocomponenti sbagliati Fattori contribuenti: il trattamento di casi di emergenza (19%) caratteristiche particolari del paziente (16%) pressione temporale nel realizzare una procedura (13%) coinvolgimento di più operatori nella gestione di un caso (13%) realizzazione di più casi in una stessa seduta chirurgica (10%)

29 L identificazione del paziente

30 L identificazione Eventi avversi: i fattori del paziente contribuenti 1. Nome e cognome 2. Comune e data di nascita 3. Sesso 4. Reparto di accettazione 5. Codice fiscale 6. Allergie e uso di farmaci salvavita (TAO e insulina)

31 L identificazione Eventi avversi: i fattori del paziente contribuenti L utilizzo del braccialetto nell identificazione dei pazienti ha evitato l errore in 333 casi in tre mesi di sperimentazione

32 L identificazione Eventi avversi: i fattori del paziente contribuenti La troppa vicinanza tra le poltrone del nuovo centro oncologico ha rischiato di far verificare uno scambio di terapie tra pazienti Da parte del laboratorio analisi venivano consegnati alla paz. esami di omonimo, il medico Oncologo non si accorgeva dell'errore identificativo e in base ai valori ematici evidenziati prescriveva ulteriori accertamenti diagnostici Poiché al momento non esiste un software in Reparto in grado di uniformare le prescrizioni e tanto meno la possibilità che il programma stampi delle etichette conformi alle prescrizioni, in attesa di acquistarne uno, il gruppo nascente UFA decide di creare un percorso in cui almeno le etichette siano uniformi e che rispecchino il tipo di prescrizione. Non esiste al momento univocità di orari di prescrizioni e fasce orarie in cui allestire i diversi preparati oncologici.

33 Reporting Eventi avversi: & learning i fattori system contribuenti I sistemi di segnalazione Contribuiscono al miglioramento del sistema (continuous improvement in delivery care) Il loro focus è l apprendimento la segnalazione è volontaria promuovono la cultura della segnalazione servono per ridurre il numero di errori e di incidenti e migliorare le performance

34 Reporting Eventi avversi: & learning i fattori system contribuenti Un sistema di segnalazione dovrebbe fornire informazioni su: cosa, dove e come si è verificato l evento le ragioni per le quali è accaduto tipo di strategie preventive e correttive devono essere implementate Dovrebbe facilitare il monitoraggio e identificare le priorità nelle quali intervenire

35 Reporting Eventi avversi: & learning i fattori system contribuenti

36 Grazie per l attenzione! ranzanif@aou-careggi.toscana.it Website: regione.toscana.it/centro-gestione-rischio-clinico

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