La TEP è al terzo posto tra le cause di morte per malattie cardiovascolari.

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1 EMBOLIA POLMONARE

2 Definizione La Tromboembolia polmonare (TEP) è conseguenza della migrazione di trombi dal sistema venoso periferico al circolo polmonare con ostruzione parziale o totale di uno o più rami dell arteria polmonare.

3 La gravità del quadro clinico dipende dalla quantità e dalla rapidità di embolizzazione del materiale trombotico, dall entità della vasocostrizione reattiva e dalle condizioni cardiopolmonari preesistenti. La TEP è al terzo posto tra le cause di morte per malattie cardiovascolari.

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5 Epidemiologia La tromboembolia polmonare è la terza più comune emergenza cardiovascolare dopo l infarto acuto del miocardio e l ictus cerebrale. Negli USA: casi/anno morti/anno Nei pazienti con instabilità emodinamica iniziale la mortalità aumenta a 20-30%

6 Fattori di rischio ipercoagulabilità stasi danno endoteliale Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236

7 Fattori di rischio Primitivi resistenza alla proteina C Secondari Resistenza alla proteina C attivata attivata è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)

8 Fattori di rischio Primitivi resistenza alla proteina C attivata deficit di proteina C deficit di proteina S deficit di antitrombina III deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno iperomocisteinemia Secondari immobilizzazione interventi chirurgici neoplasie traumi e fratture contraccettivi orali fumo di sigaretta gravidanza e puerperio flogosi croniche iperviscosità ematica obesità ictus lunghi viaggi in aereo

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10 FISIOPATOLOGIA Trombosi venosa arti inferiori o pelvica Rilascio di embolo che arriva ad occludere arteria polmonare o suoi rami Ostruzione arteria polmonare Rilascio da parte delle piastrine di sostanze vasoattive (vasocostrizione arteriosa polmonare) NEJM, july 1998

11 FISIOPATOLOGIA Rilascio da parte delle piastrine di sostanze vasoattive (vasocostrizione arteriosa polmonare) Post carico ventricolare destro Disfunzione V dx gittata e dilatazione V dx Pre carico ventricolo sinistro distensibilità ventricolo sinistro Alterazioni ventilo perfusorie per aumento spazio morto alveolare Alterazione scambi respiratori Riempimento diastolico ventricolo sinistro Gittata cardiaca Ipotensione e instabilità emodinamica NEJM, july 1998

12 Embolia polmonare: la clinica L embolia polmonare si caratterizza per la variabilità della presentazione clinica: l attacco acuto può causare morte, produrre conseguenze cliniche severe, lievi o nessun sintomo.

13 Sospetto clinico L embolia polmonare dovrebbe essere sospettata ogni qualvolta un paziente lamenti dispnea improvvisa e/o dolore toracico non altrimenti spiegabili. Dispnea e dolore toracico sono, infatti, i sintomi clinici più frequentemente osservati nel corso di embolia polmonare essendo presenti, isolatamente o in associazione, nel 97 % dei pazienti con embolia polmonare confermata all angiografia. Tali sintomi non sono tuttavia specifici per embolia polmonare, poiché possono essere riscontrati in altre malattie cardiopolmonari acute quali, ad esempio, infarto del miocardio, edema polmonare, polmonite o pneumotorace. È quindi necessario integrare l informazione desumibile dall anamnesi e dall esame obiettivo con dati ulteriori derivati da esami strumentali ubiquitariamente disponibili quali l elettrocardiogramma, la radiografia del torace e l emogasanalisi.

14 Sintomi e segni fisici La diagnosi clinica di embolia polmonare è comunemente ritenuta scarsamente attendibile poiché sintomi e segni rilevabili sono spesso non specifici e, conseguentemente, ingannevoli. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che reperti clinici quali dispnea inspiegabile, tachipnea, dolore toracico, sebbene non specifici per una diagnosi certa di embolia polmonare, sono utili per selezionare i pazienti da sottoporre ad ulteriori indagini diagnostiche.

15 Sintomi ed i segni fisici presenti nei 500 pazienti con sospetto clinico di embolia polmonare

16 La dispnea ad esordio improvviso era il sintomo di gran lunga più frequente nei pazienti con diagnosi di embolia polmonare essendo presente in circa l 80 % dei pazienti in questo gruppo. Il dolore toracico (sia di tipo pleuritico che retrosternale) ed il deliquio (oscuramento passeggero con o senza perdita di coscienza) erano presenti, rispettivamente, nel 60% e nel 26% dei pazienti affetti dalla malattia. L edema unilaterale degli arti inferiori (suggestivo di trombosi venosa profonda) compariva con maggior frequenza nei pazienti con embolia polmonare.

17 In sintesi, si può affermare che i reperti maggiormente significativi possono essere identificati in sintomi quali dispnea ad esordio improvviso, dolore toracico e deliquio.

18 Classificazione in base all insorgenza degli eventi acuta cronica in base alla compromissione emodinamica massiva non-massiva

19 SINDROMI CLINICHE Embolia polmonare massiva Sincope, dispnea importante, cuore polmonare, shock cardiogeno, arresto cardiaco Embolia polmonare submassiva Dolore toracico, dispnea Infarto polmonare Emottisi, dolore toracico, dispnea

20 SINTOMI (%) DELL EMBOLIA POLMONARE Dolore toracico 88 Dispnea 84 Dolore pleurico 74 Ansietà 89 Tosse 53 Sudorazione 36 Emottisi 30 Sincope 13

21 SEGNI (%) DELL EMBOLIA POLMONARE Tachipnea (>16/min) 92 Rinforzo II tono polmonare 53 Rantoli 48 Tachicardia (>100 b/min) 44 Febbre (>37.8 C) 43 Segni di TVP 32 Cianosi 19

22 Tabella predittiva della probabilità di embolia polmonare Variabile Segni e sintomi di TVP Diagnosi alternativa meno probabile rispetto ad embolia polmonare FC >100/min Immobilizzazione o intervento chirurgico nelle 4 settimane precedenti Pregressa TVP o embolia polmonare Emottisi Neoplasia Punti Probabilità clinica Bassa Intermedia Alta Punti < >6.0

23 Fattori di rischio primitivi ed acquisiti associati ad embolia polmonare

24 A) PRIMITIVI FATTORI DI RISCHIO resistenza alla proteina C attivata (mutazione fattore V di Leiden) deficit proteina C deficit proteina S deficit antitrombina III mutazione gene protrombina NEJM, nov 2003

25 B) SECONDARI-1- FATTORI DI RISCHIO età avanzata pregresso episodio tromboembolico immobilizzazione prolungata ictus scompenso cardiaco, recente IMA neoplasia (prev. pancreas, stomaco, polmone) frattura scheletrica, intervento ortopedico (anca ginocchio) trauma sepsi LAC Ab anti cardiolipina e anti fosfolipidi iperomocisteinemia NEJM, nov 2003 JAGS, oct 2003

26 B) SECONDARI-2- FATTORI DI RISCHIO chemioterapia catetere venoso centrale gravidanza, contraccettivi orali, terapia sostitutiva obesità malattie infiammatorie croniche intestinali sindrome nefrosica policitemia fumo NEJM, nov 2003 JAGS, oct 2003

27 Eziologia: origine del trombo TROMBOSI VENOSA PROFONDA la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini) nel 10-20% dei casi l origine è il distretto della vena cava superiore le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine

28 Eziologia: origine del trombo TROMBOSI VENOSA PROFONDA BOLLE D ARIA CELLULE NEOPLASTICHE CATETERI VENOSI EMBOLI GRASSOSI TALCO NEI TOSSICODIPENDENTI LIQUIDO AMNIOTICO SEPSI

29 D-dimero Emogas ECG Rx torace Ecocardiogramma Scintigrafia polmonare TAC spirale Angiografia polmonare ANGIO TAC STRUMENTI DIAGNOSTICI

30 D-dimero NEJM, july 1998

31 D-dimero: falsi positivi IMA polmonite scompenso cardiaco neoplasia recente intervento chirurgico infezioni (?)

32 EMOGASANALISI NELL EMBOLIA POLMONARE Ipossiemia (PaO2 <70mmHg) Correlazione tra gravità dell embolia e riduzione della PaO2 Riduzione PaCO2 (per polipnea) Alcalosi respiratoria

33 EMOGAS-ANALISI ARTERIOSA nel I Ospedale 1 mis.* 2 mis. Pa O2 (mm Hg) Pa CO2 (mmhg) ph * paziente che respirava aria ambiente paziente che respirava 100% O2

34 EMOGAS-ANALISI Valori normali Arteriosa Venosa * Pa O2 (mm Hg) Pa CO2 (mmhg) ph Bicarbonati Sat O eccesso basi

35 Emogasanalisi La presenza di emogasanalisi normale non esclude l embolia polmonare Il riscontro di ipossia e ipocapnia rafforza il sospetto diagnostico

36 ECG Blocco di branca destra (completo o incompleto) S1Q3T3 = onda S in D1, onda Q in D3, onda T negativa in D3 Deviazione assiale destra T negativa nelle derivazioni anteriori (V1-V4)

37 The electrocardiogram revealed sinus rhythm, a deep S wave in lead I and a Q wave and inverted T wave in lead III, and incomplete right bundle-branch block

38 Rx Torace Suggestivi, ma raramente presenti: Oligoemia focale Infarto polmonare Allargamento arteria polmonare destra

39 SCINTIGRAFIA POLMONARE -Metodica non invasiva -Valutata mediante trials clinici estesi

40 Sokolove, P. E. et al. N Engl J Med 2001;345:1311 The chest radiograph demonstrated a pleural-based, wedge-shaped pulmonary infarction (Hampton's hump) at the left lung base (Panel A). There was focal avascularity (Westermark's sign) in the right upper lung field. A ventilation perfusion scan showed normal ventilation images and loss of perfusion to the entire right upper lobe as well as to the anterior, lateral, and medial basal segments of the left lower lobe (Panel B). Multiple, small perfusion defects were also evident in the left upper lobe. These findings corresponded with the radiographic findings. The patient was given a diagnosis of multiple pulmonary emboli.

41 ECOCARDIOGRAMMA Diretta visualizzazione del trombo (raro) Dilatazione ventricolo destro e arteria polmonare Ipocinesia ventricolo destro Abnorme deviazione del setto interventricolare Rigurgito della valvola tricuspide Dilatazione vena cava inferiore

42 Diagnosi: Ecocardiogramma tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni reperti ECO: diretta visualizzazione dell embolo in arteria polmonare (7%) segni indiretti di cuore destro acuto dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro sbandamento del setto e movimento paradosso del setto alterazioni diastoliche del ventricolo sx ipertensione arteriosa polmonare rigurgito tricuspidale Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:

43 Echocardiography revealed a large thrombus floating in the right atrium

44 Echocardiography revealed a large thrombus floating in the right atrium that eventually prolapsed into the right ventricle. The right ventricle was enlarged.

45 TAC TORACE Consente la diretta visualizzazione degli emboli E in grado di individuare alterazioni parenchimali polmonari o patologie toraciche extrapolmonari facilitando la diagnosi differenziale. Sensibilità e specificità variano a seconda della localizzazione degli emboli (sensibilità maggiore per embolia delle arterie lobari, sensibilità minore per le arteria subsegmentarie). Una TAC normale non è pertanto in grado di escludere la diagnosi di con lo stesso grado di certezza di una scintigrafia polmonare negativa NEJM, 2003

46 A computed tomographic study of the thorax showed large thrombi in the right and left pulmonary arteries and the left lobar arteries

47 ANGIOGRAFIA POLMONARE Quando è indicata l esecuzione dell angiografia polmonare? L angiografia polmonare è la metodica di scelta nei pazienti in cui i tests non invasivi sono inconclusivi o non disponibili.

48 ANGIO-TAC Strumento diagnostico accurato e non invasivo per la diagnosi di embolia polmonare nelle arterie polmonari principali, lobari e segmentarie. Accuratezza minore per le arterie periferiche subsegmentarie. Mayo Clin Proc, 2001

49 Perrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88-97 Diagnosi: TC spirale visualizzazione diretta dell embolo come area di minor riempimento all interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue opacizzato dal mezzo di contrasto visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture mediastiniche ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentarie limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie subsegmentarie sensibilità % specificità %

50 Diagnosi: Angiografia polmonare GOLD STANDARD per la diagnosi di embolia polmonare prevede l introduzione nell albero arterioso polmonare di mezzo di contrasto dimostrando segni diretti: completa ostruzione di un vaso (menisco a margine concavo), difetti di riempimento dei vasi segni indiretti: flusso rallentato, ipoperfusione regionale, deflusso venoso ritardato o diminuito tecnica non sempre disponibile, invasiva, espone a radiazioni, possibili gravi complicazioni (1.5%, mortali 0.1%) controindicazioni:allergia al mezzo di contrasto, insufficienza renale grave, scompenso cardiaco congestizio grave, piastrinopenia importante, aritmie Stein, Athanasoulis, Alavi, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85:462-8

51 Embolia polmonare: diagnosi Fondamentale nella diagnosi di embolia polmonare e il sospetto clinico, ECG, RX torace, emogasanalisi: nessuno di questi esami da solo può dare la certezza di embolia polmonare. Tutti vanno interpretati alla luce del sospetto clinico.

52 Procedimento diagnostico Il procedimento diagnostico si basa sul sospetto clinico: il grado di sospetto deve guidare la scelta del test diagnostico iniziale

53 Positivo per addensamenti parenchimali Negativo per C.I. e per pericardite Rx torace Emogasanalisi DOLORE TORACICO + DISPNEA ECG Positivo per C.I. e per pericardite Negativo per addensamenti parenchimali IPOSSIEMIA SCINTIGRAFIA POLMONARE

54 DIAGNOSI DIFFERENZIALE polmonite asma riacutizzazione di BPCO IMA EPA ansia disseccazione aorta tamponamento cardiaco K polmonare ipertensione polmonare primitiva PNX dolore muscoloscheletrico

55 Diagnostica differenziale clinica e strumentale-1 Dolore toracico ECG Rx torace Emogasanalisi CARDIOPATIA ISCHEMICA EMBOLIA POLMONARE +++ sopraslivell. S-T - - retrosternale con onde Q patologiche Irradiazione ++ Raramente Raramente PaO2 Dispnea tipico tipico PaCO2 - PERICARDITE ++ sopraslivell.s-t - -

56 Diagnostica differenziale clinica e strumentale-2 Dolore toracico ECG Rx torace Emogasanalisi ROTTURA DI ANEURISMA DISSECANTE DELL AORTA PNEUMOTORACE SPONTANEO allargamento - Lacerante ombra talora con mediastinica Irradiazione ++ improvviso Dispnea ESOFAGITE postprandiale

57 Score di Wells VARIABILI SCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC > Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5 Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5 Emottisi 1 Tumori 1 Esclusione di diagnosi alternative 3 Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

58 Diagnosi: Score di Wells SCORE > 6 ALTA VARIABILI PROBABILITA DI SCORE EP Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC > Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5 SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA DI Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5 EP Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5 Emottisi 1 Tumori 1 SCORE < 2 BASSA BROBABILITA DI EP Esclusione di diagnosi alternative 3 Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

59 TERAPIA L eparina costituisce il punto chiave del trattamento dell embolia polmonare in quanto accelera l azione dell antitrombina III prevenendo l ulteriore formazione di trombi e permettendo al sistema fibrinolitico di dissolvere il coagulo.

60 Terapia anticoagulante: EPARINA PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL EMBOLIA POLMONARE ACUTA eparina non frazionata (UFH) promuove l inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell antitrombina III è somministrata per via endovenosa il grado di scoagulazione è indicato con l aptt (tempo di tromboplastina parziale attivato) dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora antidoto: solfato di protamina Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

61 Terapia anticoagulante: EPARINA PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL EMBOLIA POLMONARE ACUTA eparina non frazionata (UFH) eparine a basso peso molecolare (LMWH) inattivano il fattore Xa sono somministrate per via sottocutanea hanno un emivita più lunga rispetto all eparina non frazionata non necessitano di monitoraggio dell aptt Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

62 Terapia anticoagulante: EPARINA controindicazioni assolute: grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave diatesi emorragica controindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia < /mm3 complicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, osteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

63 TERAPIA Le eparine a basso peso molecolare (LMWH), a dosi piene, sono risultate almeno equivalenti (= altrettanto efficaci e sicure) all eparina non frazionata ev nel trattamento dell embolia polmonare. Gli effetti avversi non sono risultati significativamente differenti L utilizzo di LMWH prevede un dosaggio basato sul peso corporeo e non richiede monitoraggio laboratoristico CHEST, 2001

64 Terapia L eparina dovrebbe essere somministrata mentre si è in attesa di una diagnosi definitiva, almeno nei pazienti con probabilità clinica elevata (o intermedia) di embolia polmonare.

65 TERAPIA In assenza di controindicazioni quali sanguinamento digestivo in atto, il trattamento con eparina deve essere intrapreso durante la fase diagnostica. Iniziare con bolo ( UI) di eparina ev Proseguire con eparina in infusione continua alla dose iniziale di 18 UI/kg/h e monitorare aptt ogni 6 ore mantenendo come target un valore di aptt doppio di quello basale

66 TERAPIA Proseguire infusione di eparina per almeno 5 giorni Iniziare terapia con warfarin quando il valore di aptt è stabilmente in range Iniziare terapia con warfarin al dosaggio di 5 mg e regolare la posologia tenendo come target un valore di INR di 2,5 Sospendere eparina una volta raggiunto INR terapeutico

67 TERAPIA nell embolia polmonare massiva Nei pazienti con embolia polmonare massiva, shock cardiogeno o instabilità emodinamica vengono utilizzati: terapia trombolitica nei pazienti in cui la terapia trombolitica è controindicata per elevato rischio di sanguinamento possono essere considerate l embolectomia transcatetere o l embolectomia chirurgica

68 Terapia anticoagulante: razionale inibizione della crescita del trombo prevenire le recidive

69 Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI warfarin, acenocumarolo via di somministrazione: orale inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività proteina C e S il grado di scoagulazione è indicato con l INR (international normalized ratio) l effetto si manifesta dopo 4-5 giorni viene embricata all eparina in prima o seconda giornata l eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (INR tra 2 e 3) le dosi successive verranno corrette in base all INR The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S

70 Terapia anticoagulante: DICUMAROLICI durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti) complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutanea controindicato in gravidanza antidoto: vitamina K o plasma fresco congelato The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S

71 Terapia trombolitica streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r- TPA) farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un estesa degradazione della fibrina indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente complicazioni: alto rischio emorragico BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

72 DURATA della TERAPIA Nonostante la durata ottimale della terapia sia tuttora dibattuta, le principali indicazioni sono: almeno 6 mesi dopo il primo episodio di embolia polmonare in assenza di fattori di rischio identificati almeno 12 mesi, o indefinitamente, nei pazienti con episodi tromboembolici ricorrenti o fattori di rischio cronici Indefinitamente nei pz con deficit AIII, prot C, prot S, omozigosi per mutazione fattore V di Leiden, Ab anti fosfolipidi

73 Complicanze della terapia eparinica sanguinamento trombocitopenia osteoporosi porpora ematomi

74 PROFILASSI E indicata la profilassi con eparine a basso peso molecolare per: pz sottoposti ad interventi chirurgici maggiori e pazienti politraumatizzati pazienti che presentano i seguenti fattori di rischio medici: immobilizzazione, neoplasie, scompenso cardiaco, patologie respiratorie importanti, esiti di ictus cerebrale ischemico

75 Terapia chirurgica embolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico da trombi in arteria polmonare filtri venosi cavali (permanenti o temporanei) indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulante BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:

76 Grazie per l attenzione