Il SELF HELP nell ambulatorio del Pediatra

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1 IL PEDIATRA DI FAMIGLIA E GLI ESAMI DI LABORATORIO Vercelli 9-10 dicembre 2005 Il SELF HELP nell ambulatorio del Pediatra a cura del dott. F. Reggiani della SICUP

2 IL SELF HELP: UN VALORE AGGIUNTO PER NOI E PER I NOSTRI PICCOLI PAZIENTI

3 Una infezione delle vie urinarie? La prevalenza delle infezioni delle vie urinarie nei bambini fra 2 mesi e 2 anni che hanno febbre senza causa conosciuta sembra essere circa del 5%. La prevalenza delle IVU nelle femmine con meno di 1 anno di età è del 6.5%; nei maschi del 3.3%. Nelle femmine fra 1 e 2 anni è dell 8.1%; nei maschi dell 1.9%. Il tasso di IVU nei bambini circoncisi è da 5 a 20 volte minore che nei non circoncisi.

4 STICK URINE PESO SPECIFICO v.n (nel lattante ) a) utile per la rilevazione della capacità di concentrazione renale b) un peso specifico elevato può ridurre la reattività del test per il sangue e per il glucosio ACIDO ASCORBICO La sua valutazione è in funzione della possibile interferenza con il glucosio: concentrazioni > a 0.2 g/l inibiscono fortemente la determinazione del glucosio BILIRUBINA rileva la bilirubina diretta idrosolubile nell ittero epatocellulare, colestasi intra ed extra epatiche UROBILINOGENO si riscontra nelle urine nelle epatopatie acute e croniche e nelle anemie emolitiche. Falsi positivi: alcuni farmaci, strisce mal conservate o esposte alla luce CORPI CHETONICI Monitoraggio DM, ipoglicemia chetonica ( ATTENZIONE alla chetonuria in epoca neonatale) GLICOSURIA Utile per identificare il DM, tubulopatie, glicosuria renale

5 STICK URINE PH 5-6 se urine fresche. a) acido < 5.5: digiuno, gastroenteriti, febbre elevata. b) alcalino > 6: IVU da Proteus (ureasi produttori), campione da contaminazione batterica, mal conservato ( falso ph alcalino)

6 STICK STICK URINE URINE SANGUE Le urine più idonee sono quelle del mattino. Falsi positivi: disinfettanti betadine, ipoclorito, forte batteriuria. NELLA PRATICA : tracce: nessun valore 1 +: presente nel 4% della popolazione normale 2 +:controlli seriati LEUCOCITUR IA Se urine ben conservate buona correlazione tra stick e microscopio GB: negativo GB: debolmente positivo 75 GB: positivo 500 GB: fortemente positivo

7 STICK URINE NITRITI a) Falsi negativi: pollachiuria, scarsi nitrati nella dieta, densità urinaria elevata, pseudomonas, enterococco. b) Falsi positivi: cattiva raccolta o malconservazione del campione. Viraggio dal bianco al rosa: ALTA BATTERIURIA Leucocituria + e nitriti + : IVU Leucocituria- e nitriti- : No IVU( valore predittivo neg. Del %) GERMI IN GRADO DI DARE POSITIVITA AL TEST DEI NITRITI: 1) E.Coli 2) Salmonella 3) Citrobacter 4) Proteus 5) Klebsiella

8 CRP Cosa non è la CRP Non è la PCR o Polymerase Chain Reaction, cioè quella reazione usata in infettivologia per moltiplicare DNA batterico o virale Non è la proteina C attivata recombinante (Drotrecogin alfa attivato), apparentemente in grado di ridurre la mortalità nei pazienti con sepsi. N.Engl.J.Med 2001; 344

9 CRP E una globulina Cosa è la CRP E una proteina della fase acuta Il suo aumento testimonia direttamente la flogosi ( è molto specifica) * Poiché si normalizza rapidamente al venir meno della flogosi è molto utile nel monitoraggio

10 CRP I suoi livelli aumentano entro 4-8 ore dalla comparsa di un processo infiammatorio. Alcuni Autori consigliano misurazioni in serie della CRP, specie in età neonatale, perché un livello elevato potrebbe non evidenziarsi fino a ore dopo la comparsa dei segni clinici

11 Vantaggi della misurazione della CRP per il Pediatra Incrementi enormi rispetto ai valori normali e quindi facili da rilevare Non aumenta significativamente nelle infezioni virali Risposta e normalizzazione veloci Facile da determinare ( campione di sangue capillare) ed in tempi rapidi ( pochi minuti) Immediata decisione terapeutica Dosaggio immediato in pochi minuti su sangue intero capillare Risultati di CRP comparabili a quelli ottenuti in laboratorio Monitoraggio dell infezione e dell efficacia terapeutica

12 Come cercare di identificare una batteriemia occulta Pulliam e coll. Pediatrics 2001 Per accertare la validità della CRP è stato condotto uno studio in 77 bambini di età inferiore a 3 anni confrontando CRP, conta dei GB e numero assoluto dei neutrofili. Una concentrazione di CRP > 50 mg/l, permette di scartare la possibilità di una infezione batterica grave con un valore predittivo superiore agli altri due

13 Utility of serum C-reactive protein for detection of occult bacterial infection in children Isaacmane coll. Arch Ped Adol Med bambini fra i 3 ed i 36 mesi con in media 40 C di febbre, di cui l 11.3% con infezione batterica occulta ( 17 polmoniti, 9 IVU, 3 batteriemie pneumococciche) La CRP (cut off 44 mg/l) dà una sensibilità del 63% ed una specificità dell 81%

14 Serum C-reactive protein in children with adenovirus infection Appenzeller e coll. Swiss Med Wkly 2002 Jun La media del valore di CRP nei bambini con infezione da adenovirus era 49/mg/l ( 21-96). Nei bambini con influenza era 9 mg/l (3-20). Nei bambini con adenovirus i livelli di CRP erano indipendenti dalla durata della malattia, indicando che l adenovirus scatena nell ospite una immediata infiammazione simile ad una infezione

15 Ma sarà vero che? Concentrazioni di CRP > 60 mg/l, suggeriscono una polmonite di origine batterica. Un test negativo per CRP è utile per distinguere tra polmonite e bronchite.

16 CRP ed altre diagnosi In un lavoro del 1997 gli autori concludono che CRP, WBC e la VES hanno una limitata capacità di discriminare la polmonite pneumococcica da quella virale. Eur Resp J 1997 In una mail sul BMJ un Pediatra ambulatoriale svedese informa che fra i suoi colleghi è diffusa l usanza di praticare un dosaggio della CRP su sangue capillare, al fine di decidere se dare antibiotici in caso di bronchite acuta. Brit.Med. J 2001

17 Procalcitonina, CRP e Conta Leucocitaria in bambini con infezione delle basse vie respiratorie Prat e coll. Pediatr Infect Dis J 2003 Nov La PCT e la CRP mostrano una significativa correlazione con una eziologia batterica. Nessuna correlazione per la conta leucocitaria. Per la CRP: con un cut off di 65 mg/dl per distinguere virale da batterica, la sensibilità è del 79% e la specificità è del 67%. Per distinguere l infezione Pneumococcica da altre etiologie, la sensibilità è del 90% 2 la specificità è del 60%.

18 Infezioni delle vie urinarie Differenzia in modo affidabile la Cistite ( basse vie urinarie) da patologie più importanti delle alte vie urinarie ( pielonefrite). Valori di CRP di mg/l suggeriscono la presenza di pielonefrite.

19 Alti valori di CRP vs. valori nella norma Alti valori di CRP Infezioni batteriche Sepsi Meningite Polmonite da pneumococco Pancreatite acuta Pielonefrite acuta Tonsillite virale acuta Valori di CRP nella norma Tratto respiratorio sup. Infezioni virali Infiammazioni vescica Tumori maligni ematologici La prima ora dall infezione

20 CRP ed OTITE In un lavoro del 1995 valutando 185 bambini affetti da OMA e confrontando CRP con timpanocentesi, si conclude che un valore di CRP>20 è molto suggestivo di OMA batterica (alta specificità), ma <20 non è in grado di distinguere una forma batterica da una virale (poco sensibile). Pediatrics Ed.It. 1995

21 CRP ed Appendicite CRP ed Osteomielite Un lavoro finlandese di aprile 2001consiglia cautela: in 7 su 100 bambini con appendicite acuta la CRP e la WBC risultarono normali. Acta Pediatr Risulta molto efficace nel definire la gravità e soprattutto nel monitoraggio della terapia rivelandosi un indice predittivo di guarigione più sensibile della WBC o della VES. Pediatrics Ed.It. 1994

22 CRP e CRP e Malattie reumatiche Se nel LES la CRP è bassa, questo dipende dal carattere non flogistico del LES, ma nell A.R. sistemica, si riscontra una iper risposta sia di CRP che di VES e WBC Neoplasie Nella valutazione del bambino febbrile con neoplasia, il test non è sufficientemente specifico, ma è utile per il monitoraggio della terapia antibiotica. Ped Infect Dis Ed.It 1992

23 Interpretazione dei valori di CRP > 100 mg/l suggerisce setticemia/altre infezioni invasive mg/l suggerisce batteriemia in sviluppo o in terapia antibiotica mg/l esclude infezione batterica se non si tratta di neonato e se la storia dell infezione > 6-12 ore <10 mg/dl valore di riferimento, possibile infezione virale.

24 Si sente sempre più parlare di Procalcitonina CHE COS E E il pro-ormone della calcitonina. In condizioni normali è contenuta nel sangue a livelli molto bassi (<0.01 ng/ml) Nelle infezioni virali e nelle malattie infiammatorie, il suo livello di rado supera 1 ng/ml In quelle batteriche invece i valori possono oscillare fra 20 e 200 ng/ml

25 CRP e PROCALCITON INA

26 Qualche parola sui tests rapidi per la ricerca dell antigene dello streptococco beta emolitico di gruppo A su tampone faringotonsillare.

27 FARINGOTONS ILLITE La diagnosi differenziale clinica fra una faringotonsillite virale e una streptococcica è spesso difficile. E peraltro noto che il 60% dei casi sono di origine virale, mentre il 35% sono batterici (soprattutto streptococco piogene). Per tali motivi il TAMPONE FARINGO- TONSILLARE è un esame fondamentale in un contesto ambulatoriale di primo livello.

28 Protocollo di cura proposto dall AAP (Red Book 2000) Faringotonsillite Test rapido per SBEA Negativo(stop) Positivo Tampone f. Positivo Negativo Nessuna terapia Beta Lattamico 10 gg o Cefal. II e III g 5gg

29 Perché usare i test 70 tamponi eseguiti per faringotonsillite acuta, con test rapido rapidi per la ricerca dell antigene dello 31 positivi, pari al 44.2% SBEGA BREESE: Sensibilità 77.4% Specificità 38.4% GIUDIZIO CLINICO: Sensibilità 70.9% Specificità 58.97%

30 Lo studio FAST: una analisi di farmaco economia sulle linee Anno Pediatri guida dell AAP 3072 pazienti 0-14 anni in 3 mesi Studio osservazionale Solo il 20% ha seguito le linee guida Il costo/paziente per chi ha seguito le linee guida è minore rispetto a chi non le ha applicate così come sono state minori le complicanze Colombo e al. Farmaco economia e percorsi terapeutici 2002

31 Ma perché facciamo il tampone faringeo? Per le complicanze locali? L unica veramente temibile sarebbe l ascesso retrofaringeo che comunque è una condizione rara: le casistiche raccolte in centri ORL di terzo livello comprendono da 1 a 3 casi/anno Per capire un nostro bambino affetto da PANDAS? ( Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection) Criteri diagnostici per sospettarla: - Presenza di un disordine ossessivo compulsivo o di un tic. - Sintomi iniziali prima dll età dei 3 anni o alla pubertà. - Decorso episodico della malattia con esacerbazioni improvvise e ben evidenti. - Inizio dei sintomi e delle ricadute associate temporalmente ad un infezione da SBEGA.

32 Ma perché facciamo il tampone faringeo? per la prevenzione primaria del RAA? La sua incidenza è ancora alta nei Paesi in via di sviluppo, ma da noi l incidenza attuale si aggira attorno ai 5 casi/ soggetti <di 18aa, comunque. Stollerman in una review sul RAA del 2001, ribadisce il concetto che: l eterna vigilanza è il prezzo della libertà dal RAA e non si deve pertanto abbassare la guardia.

33 La diagnostica allergologica nell ambulatorio del pediatra di famiglia PRICK TEST E SPIROMETRIA

34 Diamo dei numeri Circa 10 milioni di italiani soffrono di allergia, 5 milioni dei quali soffrono di asma. In una ricerca americana è stato valutato che le assenze dal lavoro e la riduzione della produttività che sono conseguite a causa della rinite allergica sono costate circa 250 milioni di dollari. La frequenza dell asma è aumentata del 75% dal 1980 al L asma colpisce solo negli USA più di 4,8 milioni di ragazzi con meno di 18 anni. Più di 10 milioni di giorni di scuola vengono persi ogni anno per l asma negli USA.

35 IN SINTESI E IMPORTANTE RICORDARE CHE 1 BAMBINO SU 4 DEI NOSTRI ASSISTITI SOFFRE DI QUALCHE FORMA DI ALLERGIA

36 LO SKIN PRICK TEST Le prove cutanee eseguite mediante prick rappresentano la metodica di prima scelta in quanto possono fornire la conferma dell esistenza di una malattia allergica in modo rapido e con una attrezzatura di relativo basso costo. La reazione IgE mediata che si evoca con il prick test è caratterizzata da una reazione ponfo-eritematosa che si manifesta entro minuti e scompare in 1-2 ore. Le IgE prodotte dai linfociti B di un soggetto atopico diffondono nei tessuti e si fissano sui mastociti anche a livello cutaneo ( vi è infatti una buona relazione tra le IgE presenti nel siero, nel tratto respiratorio e nella cute). Quando l allergene giunge a contatto con 2 molecole di Ig disposte contiguamente sulla superficie del mastocita si determina la degranulazione di quest ultimo con rilascio dei mediatori chimici che inducono a livello cutaneo la comparsa dell eritema e del ponfo.

37 Sono previsti limiti di età per il Prick Test? I test cutanei possono essere praticati a tutte le età. Anche i lattanti infatti presentano reazioni cutanee ben pronunciate sia per gli allergeni che per l istamina. Nonostante ciò la maggior parte dei medici li esegue raramente in lattanti di meno di 6 mesi per i quali dovrebbero essere limitati a pochi alimenti selezionati ( latte, soia, uovo..) o agli inalanti domestici in base alla storia clinica del bambino.

38 Altre variabili per il prick Esiste un ritmo circadiano della reattività cutanea, massimo di notte e minimo al mattino; tale variazione non è tale però da giustificare discrepanze fra i risultati. Anche la stagione in cui vengono eseguiti i test può essere importante: i soggetti sensibili ai pollini presentano risposte cutanee maggiori durante il periodo dell impollinazione.

39 Quali farmaci sospendere prima del Prick Cortisonici? NO Betastimolanti? NO Antistaminici? SI sono sufficienti 3 gg di sospensione Antileucotrienici? SI sono sufficienti 3 gg di sospensione

40 Un po di EBM Si ritiene che il prick test sia il metodo di screening più specifico per evidenziare la presenza di anticorpi IgE in pazienti con un a storia clinica di reazione in seguito all esposizione di un allergene.( Clin All 1978) E stato inoltre dimostrato che il Prick test è altamente riproducibile tenendo conto delle variazioni inter ed intraindividuali. (Allergy 1985) Nel 1983 Sampson ha pubblicato uno studio che metteva a confronto la sensibilità e la specificità del RAST con quella del PRICK test e del gold standard DBPCFC ( test di provocazione con alimenti in doppio cieco controllato con placebo). Come il PRICK test il RAST presentava un alto valore predittivo negativo (82-100%)-probabilità che la malattia non sia presente in caso di test negativo- mentre il valore predittivo positivo è basso (25-75%)- probabilità che la malattia sia presente in caso di test positivo.

41 Un po di EBM E chiaro da questo studio che i due test considerati insieme non hanno maggiore valore di ciascun test preso singolarmente. Il PRICK test è più sensibile del RAST. (J Allergy Clin Immunol 1984) Il Prick test è ampiamente utilizzato nella valutazione clinica dell allergia alimentare. In uno studio compiuto su bambini affetti da DA il PPV è risultato <al 50%, mentre l NPV superiore al 95%. Quindi il Prick è uno strumento per escludere un allergia alimentare IgE mediata ( J Pediatr 1992).

42 Quali sono allora le reali indicazioni del RAST? L uso indispensabile di antistaminici ( nel paziente con orticaria cronica ad esempio). Una forma estesa di Dermatite Atopica. Forse misurare il livello di IgE specifiche verso alcuni alimenti ( latte ed uovo per es.) per avere una indicazione circa la probabilità di una reazione severa a seguito della reintroduzione dello stesso alimento ( ma anche una cutinegatività al Prick rende poco probabile una reazione acuta al challenge).

43 GRAZIE GRAZIEper per l attenzione! l attenzione!