La chirurgia conservativa nel carcinoma renale MICHELE BATTAGLIA

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1 La chirurgia conservativa nel carcinoma renale MICHELE BATTAGLIA

2 La chirurgia conservativa nel carcinoma renale

3 La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene Controversie 2014 nella chirurgia dell RCC 1. La biopsia renale. Quando e come farla? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare? Sono anch esse «big killer»? 3. I trattamenti «nephron sparing» ed i margini chirurgici positivi. Sono un vero «problema»? 4. Il diabete e l RCC 5. La nefrectomia radicale in ognicaso? 6. Sorveglianza attiva 7. Novità in tema di terapia neoadiuvante 8. Terapia adiuvante

4 SURGERY PARTIAL NEPHRECTOMY: EXPANDED INDICATIONS ABSOLUTE Solitary kidney Bilateral renal mass Severe renal failure ELECTIVE Small lllesions less than 4 cm (<7 cm?) Peripheral Young health patients RELATIVE Controlateral kidney with pre-existing renal disease (e.g. nephrolithiasis, recurrent pyelonephritis, ureteropelvic junction obstruction, reflux) Medical disease predisposing to renal failure (e.g. diabetes, hypertension) Known multifocality y( (e.g. genetic syndrome)

5 Controindicazioni alla chirurgia NSS? Malattia metastatica eccetto monorene Tumore > 4cm con due reni normali Tumore medio renale ed altre condizioni in cui ci sia maggior rischio di margini positivi

6 NEFRECTOMIA PARZIALE VS NEFRECTOMIA RADICALE (PN VS RN) La PN non è possibile se: Sviluppo elevato locale del tumore La resezione parziale non è tecnicamente fattibile se il tumore si trova in una posizione non favoreveole Sussiste un importante deterioramento dello stato generale del paziente RN EAU GUIDELINES 2014

7 NEFRECTOMIA PARZIALE VS NEFRECTOMIA RADICALE (PN VS RN) EAU GUIDELINES 2014

8 NEFRECTOMIA PARZIALE VS NEFRECTOMIA RADICALE (PN VS RN) PN vs. RN: I risultati oncologici tra la NP e la NR per le masse > 4 cm sono sovrapponibili Attualmente non è più indicato llimitare la chirurgia NNS alle sole masse < 4 cm Figura 1 OS a 5 anni: 89.3 % vs 84.4 % OS a 10 anni: 71.3 % vs 68.2 % OS assoluta:4.9% vs 3.1% Figura 2 1 2

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10 AHEAD OF PRINT I Bias di selezione degli Studi Multicentirici potrebbero essere responsabili di una larga parte dei benefits messi in evidenza sulla sopravvivenza assoluta della PN rispetto alla RN Necessità di studi prospettici Ogni ulteriore spinta a limitare il ruolo della RN dovrebbe essere limitata in attesa di una accertata superiorità della PN Tobert et Al - World J Urol Mar 27. [Epub ahead of print]

11 Obiettivo: i Paragonare la overall survival e la progressione di malattia È uno studio randomizzato, di noninferiorità, prospettico e multicentrico Condotto da Marzo 1992 a Gennanio 2003

12 Risultati overall survival in pazienti con RCC dopo chirurgia overall survival in pazienti eleggibili clinicamente e patologicamente dopo chirurgia Incidenza di progressione

13 Conclusioni Sia la NR che la NP presentano dei buoni risultati da un punto di vista oncologico La OS è a favore della NR anche se non c è una significatività statistica Il numero di progressione di malattia e di morti per RCC è molto piccolo e non è possibile stabilire differenze tra i due trattamenti

14 La NP offre un equivalente beneficio alla NR nella cancer specific survival in pazienti con ct1b La funzionalità renale è meglio preservata nei pazienti sottoposti a NP La riduzione della funzionalità renale nei pazienti sottoposti a RN è associata a un amento del 25%(95% CI 3 73) di rischio di morte cardiovascolare e del 17% (95% CI 12 27) per altre cause

15 Confronto o tra tanefrectomia ecto radicale e Nefrectomia parziale per tumori <4cm diametro 5616 Nefrectomia radicale Follow-up: 46 e 35 mesi 2152 Nefrectomia parziale Radicale Parziale Sopravvivenza globale 85.5% vs 88.9% a 5 e 10 anni: 68.8% vs 70.9% Mortalità non cancro corr. 16.3% vs 11.7% a 5 e 10 anni: 31.6% vs 27.1% P<0.001 Nefrectomia radicale determina una mortalità 1.23X maggiore della Nefrectomia parziale Zini L, Cancer 2009

16 J Urol 2008;179:268

17 Thompson RH, J UROL 2008 ; 179:468 p FIG 1. Overall survival in 327 patients younger than 65 years who underwent PN or RN for solid renal mass 4 cm or less. Ten-year overall survival rates were 82% and 93% for RN and PN, y, respectively (RR 2.16, 95% CI , p 0.022)

18 J Urol 2008;179:268

19 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DELL EMERGENZA E DEI TRAPIANTI D ORGANO (DETO) SEZIONE DI UROLOGIA I UNIVERSITARIA E TRAPIANTI DI RENE Direttore: Prof. Michele Battaglia L IMPORTANZA DEL FILTRATO GLOMERULARE NELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA RENALE STADIO pt1 Michele Battaglia

20 MATERIALI E METODI U.O.C. Urologia 1 e Trapianto di Rene della AOU Policlinico Università di Bari Dal 1997 al Nefrectomie per RCC stadio pt1: Follow-up medio: 61,95 mesi (ultimo aggiornamento: Gennaio NEFRECTOMIE PARZIALI 116 NEFRECTOMIE RADICALI Sesso ETÁ MEDIA: 61 (range 20-85) Sottotipi

21 SOPRAVVIVENZA GLOBALE MORTALITA GLOBALE Sopravvivenza globale: 87,2% Sopravvivenza NP: 93,28% Sopravvissuti NR: 80,17%

22 MORTALITA CARDIOVASCOLARE

23 SOPRAVVIVENZE NP VS NR CORRELATE ALL egfr PRE-INTERVENTO N SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA pazienti GLOBALE CARDIOVASCOLARE egfr < P=0,1145 P=0,3615 egfr > P=0,0627 P=0,0284 Nei pz con un egfr pre-intervento superiore a 60 ml/min/1,73m2 ritroviamo una sopravvivenza cardiovascolare a favore della nefrectomia parziale

24 SOPRAVVIVENZA GLOBALE ANALISI MULTIVARIATA COX COVARIATE egfr prechirurgico i P-VALUE 0,0182 Significance level: P = 0,0040 Grado 0,3470 Gruppi Charlson Romano Diabete 0,2111 Ipertensione 0,2721 Diametro MAX 0,8664 0,0604 L egfr pre-chirurgico è un fattore di rischio indipendente d per la mortalità globale Sesso 0,1514 Istotipo 0,9331 Nefrectomia Radicale 0,1085

25 SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE SPECIFICA ANALISI MULTIVARIATA COX COVARIATE egfr prechirurgico i P-VALUE 0,0389 Significance level: P = 0,0141 Grado 0,8103 Gruppi Charlson Romano Diabete 0,8269 Ipertensione 0,1459 Diametro MAX 0,5592 Sesso 0,4588 Istotipo 0,5632 0,0237 L egfr pre-chirurgico è un fattore di rischio indipendente d per la mortalità cardiovascolare ascola Nefrectomia Radicale 0,1025

26 CONCLUSIONI La nefrectomia ecto parziale a GARANTISCE UNA MIGLIORE SOPRAVVIVENZA GLOBALE E CARDIOVASCOLARE SPECIFICA RISPETTO ALLA NEFRECTOMIA RADICALE, NEL TRATTAMENTO DEL RCC STADIO pt1 RAPPRESENTA UN FATTORE PROTETTIVO NEI CONFRONTI DELLA MORTALITÁ CARDIOVASCOLARE E GLOBALE, SOPRATTUTTO NEI PAZIENTI CON UNA BUONA FUNZIONALITÁ RENALE PRIMA DELL INTERVENTO È IN GRADO DI RALLENTARE MA NON DI ARRESTARE IL DECORSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA, NEI PAZIENTI CON UNA FUNZIONALITÁ RENALE COMPROMESSA PRIMA DELL INTERVENTO

27 CONCLUSIONI L e-gfr pre intervento ento PRE-INTERVENTO COSTITUISCE UN FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE PER LA MORTALITÁ CARDIOVASCOLARE E PER LA MORTALITÁ GLOBALE DOVREBBE DIVENTARE UN PARAMETRO DI SCELTA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI pt1, INDIPENDENTEMENTE DALLE DIMENSIONI DEL TUMORE

28 La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene Controversie 2013 nella chirurgia dell RCC 1. La biopsia renale. Quando e come farla? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare? Sono anch esse «big killer»? 3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed i margini chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»? 4. Il diabete e l RCC 5. La nefrectomia radicale in ognicaso? 6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi 7. Novità in tema di terapia neoadiuvante 8. Terapia adiuvante

29 Come si esegue?

30 SURGERY PARTIAL NEPHRECTOMY FACTORS INFLUENCING OUTCOME: TUMOR SIZE MULTIFOCALITY STAGE POSITION MARGINS RISKS FACTORS FOR DISEASE RECURRENCE AFTER PARTIAL NEPHRECTOMY: TUMOR SIZE GREATER THAN 4 CM (> 7 CM?) FUHRMAN NUCLEAR GRADE MULTIFOCALITY SYMPTOMATIC PRESENTATION Nieder AM et al, 2003

31 [2] Novick AC, Campbell SC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical stage 1 renal mass (2009). American Urological Association Web site. [3] Patard JJ, Shvarts O, Lam JS, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumours based on an international multicenter experience. J Urol 2004;171:

32 THE standard of care for patients with localized li renal malignancies i is excision. ii In the last 2 decades nephron sparing surgery has emerged as an oncologically equivalent alternative to radical nephrectomy in most cases of localized RCC.1

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34 Enucleazione vs Enucleoresezione Spessore margine peritumorale: 1 cm (Vermooten V., J Urol 1950; 64:200-8)? Non necessario (Piper NY, Urology 2001;58:849-52) Nessuna differenza statisticamente sign. (Carini M, J Urol 2006;175:2022-6) (with amedian follow-up of 51mo, the 5- and 8-yr CSS was 85.1% and 81.6%, respectively. The local recurrence rate,however, was 4.5%)

35 SIA L ENUCLEAZIONE CHE L ENUCLEORESEZIONE POSSONO ESSERE ESEGUITI CON DIVERSE TECNICHE: OPEN LAPAROSCOPICA ROBOT-ASSISTITA

36 Open vs laparoscopica

37 Miller DC, Cancer :1708 Nefrectomia radicale laparoscopica: nuovo standard of care? Da un survey negli USA 13 anni dopo la sua introduzione, solo il 15% dei casi di tumore renale erano eseguiti con tecnica laparoscopica In comparazione il 70% delle colecistectomie erano eseguite per via laparoscopica solo dopo 4 anni l introduzione della tecnica Rarità della procedura (10X meno frequente della colecistectomia) e maggior complessità rendono la curva d apprendimento una barriera alla sua diffusione

38 Crioterapia Ablazione tissutale Radiofrequenza (RFA) elettrodo ad ago singolo o multipli emette onde elettromagnetiche a elevatissima frequenza che producono calore Termoterapia a microonde, laser interstiziale Interstitial laser, Chemioablazione (etanolo,a. acetico) Indicazione: pazienti anziani o comorbidità tumori multipli o recidivi Idealmente: diametro <3.5cm e lontano dai grandi vasi Guida ecografica, via laparoscopica o a cielo aperto

39 Ablazione con radiofrequenza Inadeguata ad uccidere tutte le cellule cancerose Incapacità di monitorare l estensione dell effetto del calore Maggior rischio di fistole urinose e di ostruzione del giunto pielo-ureterale per scarring Mancano follow-up a lungo termine e serie con piccolo numero di pazienti Michaels MJ, j urol , 2406 Uribe PS, urology Di recente: 243 pts ma con un f up mediano di 27 mesi (range 1 90) Sopravvivenza cancro specifica 99% Tracy CR, Cancer 2010, 116, 3135

40 Crioablazione laparoscopica p 55 pts con neoplasia confermata da biopsia Sopravvivenza cancro-specifica % Aron M, J urol , 2010 La crioterapia riduce il rischio di fistola urinosa se la lesione è vicino al sistema collettore del rene Monitoraggio dell iceball con l ecografia Chen DY J Natl Compr Canc Netw. 2009

41 La controversia più importante in tema di nefrectomia parziale, laddove possibile eseguirla, indipendentemente dalla via di accesso o delle altre modalità mininvasive di asportazione della neoplasia è strettamente correlato alla persistenza dei MARGINI CHIURGICI (PSM)

42 EUROPEANUROLOGY57(2010)214 UROLOGY

43 J Urol 2007 ;178:47-50

44 PSM vs NSM Pts 44 PSM 6,8% F-U 49 mo (r 8-153) Pts n. Recurrence Metastases PSM 3 (6,8%) 1 1 (the same) NSM 41 1 (Sutherland SE, J Urol 2002;167:61-4)

45 PSM vs NSM Pts 777 PSM 7% F-U 22 mo Recurrence PSM 4%* NSM 0,5%* *Solo in soggetti con tumore ad alto potenziale di malignità (ccrcc, *Tumore del dotto di Bellini, presenza di elementi sarcomatoidi) Know EO, BJU Int 2007;99:286-9)

46 (Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)

50 J Urol 2008;179:

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52 CONCLUSIONI Non sempre è possibile garantire un margine di 1 cm Alla luce delle evidenze riportate in letteratura, tale margine non è necessario Per tumori parailari, endofitici o centrali può essere sufficiente la semplice enucleazione I dati sul significato prognostico dei M+ sono controversi: a) In oncologia, è corretto avere NSM b) I margini intraoperatori ottenuti al congelatore, in genere, sono random c) In caso di PSM, l orientamento della letteratura è la =VIGILE ATTESA» ( nell esperienza di tutti, tti la nefrectomia radicale successiva non trova tumore residuo!)

53 Novita in tema di nefrectomia parziale: I DANNI DA ISCHEMIA RIPERFUSIONE

54 Eur Urol 2010;58: mandatorio minimizzare i tempi di ischemia calda durante la nefrectomia parziale!

55 Eur Urol 2011;59:

56 D.E.T.O Dipartimento dell Emergenza e dei Trapianti d Organo Sezione di Urologia e Trapianto di Rene Nefrectomia segmentaria M. Battaglia

57 1. Imaging Anatomia TAC con mdc Ricostruzione 3D Angio TAC / RM? Arteriografia tradizionale?

58 TAC con mdc

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60 3. Segmento da cui origina i il tumore Legatura del vaso con ischemia segmentaria Ischemia selettiva / super-selettiva

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62 Asportazione neoformazione

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68 Using a pig model, we found that a short period of warm ischemia followed by reperfusion led to myeloid cell infiltration of the kidney. Conclusion: ischemia-reperfusion injury may cause an imbalance between intragraft myeloid and plasmacytoid DCs, which might be related to DGF and acute rejection. Kidney International (2007) 72,

69 Zero Total Ischemia Time

70 Cosa è la Zero Total Ischemia Time Chirurgia Click to edit Nephron the outline Sparing text format classica Clamping completo dei vasi ilari: Chirurgia Click to edit Nephron the outline text format Sparing con Zero Clamping Total Ischemia selettivo dei Time vasi: Second Outline Level Second Outline Level Third Outline Level Evita il sanguinamento Fourth Outline Level Fifth Outline Level Sixth Outline Level Seventh Outline Migliore escissione della massa eterologa Complicanze: Third Outline Level Evita il danno da ischemia/riperfusione Fourth Outline Level Fifth Outline Migliore Level preservazione Sixth della funzionalità Click to edit Outline renale the outline soprattutto Level nei text format pazienti anziani Seventh Second Outline

71 MATERIALI E METODI Aprile pazienti sottoposti a NP 40 NP tradizionale 39 NP Zero Total Ischemia Time Età media: 60 anni (range: 20-83) Follow up medio: 7,7 7 mese (range: 1-26) efgr calcolato con l Equazione abbreviata MDRD study: FGR(ml/min/1,73m2)=186 x (scr)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742 nelle donne) x (1,210 negli afroamericani)

72 Dimesioni Tumore NP tradizionale 3,14 cm (range 1,50-6,50) efgr pre 98,97 ml/min intervento (range 36,16-177,33) NP Zero Total Ischemia time 3,75 cm (range 1-7) efgr post 86,87 ml/min 99,44 ml/min intervento (range 29,60- (range 36,89-163,86) 207,94) efgr Follow up 87,79 ml/min 102,85 ml/min (range 30,l53- (range 53,89-179,08) 157,81) P-Value 0, ,25 ml/min (range 49,03-0, ,85) 0,092 0,106 Diff. efgr pre/post 13,1% 1% 9,3% 0,372 intervento Diff. efgr pre intervento/follow up 12,2% 6,4% 0,570

73 CONCLUSIONI La tecnica Zero Total Ischemia Time permette di salvaguardare la funzionalità renale meglio della tecnica classica poiché si evita di ischemizzare il parenchima renale in toto Questi primi risultati sono incoraggianti e necessitano di ulteriori i studi di conferma.

74 5. Complicanze Emorragia Stenosi ureterali alte Esclusione rene Insufficienza renale Formazione di fistole urinarie

75 Ematoma

76 Ematoma

77 Stenosi ureterale alta Risk factors: Tumour complexity Imperative indications Mid- or lower pole location Postoperative urinary leak Haemorrhage Necessità di posizionamento di stent

78 FOLLOW-UP DOPO CHIRURGIA NEPHRON SPARING Clinica: -febbricola serotina -versamento pleurico bilaterale o solo omolaterale Imaging: -ecocolordoppler renale alla dimissione -ecografia renale dopo il primo mese -eco-addome completo ed Rx-torace al 6 mese -TAC torace-addome e pelvi ad 1 anno

79 F-U ad 1 anno

80 Conclusioni Serve un ottima conoscenza dell anatomia chirurgica e vascolare del rene L imaging, nonostante i progressi, va opportunamente applicata ed interpretata! Necessità di esperti di riferimento Bisogna sempre preservare quanto più possibile massa nefronica (riduce il rischio di mortalità non cancro correlata) Attenzione alle complicanze

81 Grazie per l attenzione Henry Gervex Museo d'orsay Parigi Il chirurgo Jules Louis Pean opera presso il San Louis Hopital Hanno Collaborato: Dr. C. Miacola Dr. M. Tedeschi Made with a Mac