Farmaci da banco per il trattamento del dolore persistente. Automonitoraggio della glicemia: counseling per un corretto utilizzo

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1 edizione di con il patrocinio di en ad sc In caso di mancato recapito inviare a CMP VERONA per restituzione mittente previo pagamento resi. L a r i v i s t a p e r l a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a G RAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE Corso 1 Corso 2 Farmaci da banco per il trattamento del dolore persistente Automonitoraggio della glicemia: counseling per un corretto utilizzo Revisione scientifica: Dr. Fabio Fumagalli, Revisione scientifica: Prof. Alberto Battezzati, Professore Associato per il settore scientifico disciplinare BIO/09-Fisiologia, Università degli Studi di Milano, Direttore Scientifico del centro universitario ICANS Autori: W. Steven Pray, PhD, DPh, Bernhardt Professor of Nonprescription Drugs and Devices College of Pharmacy Southwestern Oklahoma State Dipartimento di Scienze Farmacologiche Università degli Studi di Milano Autori: W. Steven Pray, PhD, DPh Bernhardt Professor of Nonprescription Drugs and Devices College of Pharmacy Southwestern Oklahoma State University Weatherford, OK I I l diabete mellito è una patologia che presenta un ampia serie di problemi, complicanze potenziali ed altre difficoltà per il paziente. Negli ultimi anni sono stati suggeriti numerosi interventi per aiutare i pazienti ad affrontare questa malattia. Tra questi si segnala l automonitoraggio della glicemia (SMBG, Self-Monitoring of Blood Glucose) ed una crescente consapevolezza del segue a pag. 17 l dolore è un'esperienza sgradevole che colpisce milioni di persone ogni giorno. Esso può segnalare la presenza di un danno effettivo o incombente ai tessuti1. Il dolore è inoltre il sintomo primario che spinge i pazienti a rivolgersi al medico2. I pazienti che intendono esplorare le opzioni di autotrattamento del dolore hanno a disposizione un'ampia vasegue a pag. 2 Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in abb. postale - 70% CNS VR 4 M EC-2009 i t di -12 cre za 31 COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi ANNO 6 NUMERO 1 Prof. Ubaldo Conte BIMESTRALE Prof. Paolo Magni GENNAIO/FEBBRAIO 2009

2 Automonitoraggio della glicemia: counseling per un corretto utilizzo segue da pag.1 OBIETTIVI: scopo di questa monografia di aggiornamento è permettere al farmacista di: identificare le tendenze attuali e future della prevalenza del diabete, discutere sull eziologia del diabete e descriverne le complicanze; fornire un quadro storico generale dell automonitoraggio della glicemia e della sua accettazione come valido metodo di controllo nel diabete di tipo 1 e di tipo 2; discutere dei requisiti relativi all educazione del paziente per assicurare un uso appropriato degli strumenti per l automisurazione della glicemia una volta intrapreso l automonitoraggio; descrivere gli apparecchi per la misurazione della glicemia (glucometri), le loro caratteristiche e l uso adeguato dei dati da essi forniti. SCOPO DELL ATTIVITÀ: fornire strategie che consentano ai farmacisti e agli altri professionisti sanitari di consigliare con maggiore efficacia i pazienti diabetici sull uso dei dispositivi per l automisurazione della glicemia. counseling che deve accompagnare questa tecnica di monitoraggio, al fine di consentire ai pazienti la piena comprensione dei potenziali benefici. Prevalenza del diabete mellito La prevalenza del diabete di tipo 1 in Nord America e in Keywords Diabete mellito epidemiologia, diabete mellito eziologia, Coxsackievirus B diabete mellito e, Echovirus diabete mellito e, parotite diabete mellito e, rosolia diabete mellito e, diabete mellito fattori di rischio, obesità diabete e, insulinoresistenza. Europa è di 1 su 300. Nei bambini in età scolare si osserva una prevalenza da 1 a 2 per Ci sono prove di un graduale aumento nella prevalenza di questa patologia 1,2. In Italia i malati di diabete sono circa , il 4,6% della popolazione, ma si ritiene che oltre 3 milioni di persone siano affette dalla patologia senza esserne consapevoli. I pazienti affetti da diabete di tipo 1 sono circa individui, mentre il diabete mellito di tipo 2 colpisce circa 2,5 milioni di persone. La prevalenza del diabete di tipo 2 è pari al 7,8% Si prevede un rapido aumento della prevalenza del diabete di tipo 2 nel prossimo decennio, dal momento che il 20% della popolazione è a rischio a causa dell aumento epidemico dei casi di obesità e della crescente prevalenza di stili di vita sedentari. della popolazione degli Stati Uniti (circa 23,6 milioni di persone). Questi 23,6 milioni di pazienti affetti da diabete di tipo 2 rappresentano il 90% delle persone residenti negli Stati Uniti colpite da diabete 3. Si prevede un rapido aumento della prevalenza del diabete di tipo 2 nel prossimo decennio, dal momento che il 20% della popolazione è a rischio a causa dell aumento epidemico dei casi di obesità e della crescente prevalenza di stili di vita sedentari 3. Eziologia del diabete mellito Il diabete di tipo 1 è causato da un difetto poligenico (genetico) sottostante 1. Il rischio aumenta considerevolmente se un individuo ha un fratello o un genitore affetto da questa patologia. Tuttavia, non tutti i pazienti con il difetto in questione sviluppano tale condizione patologica e molti pazienti a cui viene diagnosticato il diabete di tipo 1 non hanno alcun precedente familiare. Affinché i soggetti con il suddetto background genetico sviluppino la patologia, questa deve essere scatenata da un fattore ambientale. Si ritiene che il fattore scatenante principale sia rappresentato da patologie di eziologia virale come infezioni da Coxsackievirus B e Echovirus o parotite e rosolia. I ricercatori ipotizzano che le omologie molecolari del virus contengano autoantigeni delle cellule insulari del pancreas che inducono nel paziente la produzione di anticorpi anti-isola i quali attaccano le cellule beta delle isole dello stesso paziente. A seguito di ripetute infezioni, il processo accelera fino a che la maggior parte delle cellule beta insulari pancreatiche viene distrutta comportando in tal modo l insorgenza delle manifestazioni tipiche del diabete di tipo 1. L eziologia del diabete di tipo 2 è multifattoriale. Esiste un rischio genetico: un individuo, infatti, che abbia un parente di primo grado affetto da questa patologia presenta un rischio doppio 1, avere due parenti di primo grado affetti da diabete di tipo 2 aumenta il rischio di un fattore pari a quattro. Anche il peso corporeo è un fattore importante per lo sviluppo della patologia. L International Diabetes Federation afferma che il 90% dei casi di 17

3 diabete di tipo 2 nei paesi sviluppati è imputabile al sovrappeso 4. L aumento di peso (soprattutto a livello addominale) ed una ridotta attività fisica sono entrambi invariabilmente accompagnati da un eccesso nell assunzione di calorie. Il pancreas viene stimolato a produrre insulina in eccesso in risposta all eccessiva introduzione di cibi. L iperinsulinemia causa quindi una perdita conseguente di recettori insulinici che riduce l efficacia della stessa, una condizione nota come insulinoresistenza 1. Complicanze associate al diabete mellito Il diabete può essere il precursore di molte patologie Keywords Diabete mellito complicanze, cardiopatia diabetica, retinopatia diabetica, nefropatia diabetica, neuropatia diabetica. Il diabete può essere il precursore di molte patologie devastanti tra cui cardiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia diabetica. 18 devastanti. La causa principale di morte nei pazienti affetti da diabete è la cardiopatia 4. Il rischio di cardiopatia nei pazienti affetti da diabete è da due a quattro volte superiore rispetto ai pazienti non diabetici. I pazienti diabetici, inoltre, presentano un rischio maggiore di infarto del miocardio. Il collegamento è ancora più forte dal momento che i pazienti diabetici spesso soffrono anche di condizioni patologiche aggiuntive, identificate come fattori di rischio della cardiopatia quali obesità, ipertensione, dislipidemie ed arteriosclerosi 5,6. Nei pazienti affetti da diabete è alto anche il rischio di cecità. In Italia risulta che la retinopatia sia la seconda causa di cecità nella popolazione generale, preceduta dalla cataratta e seguita dalla miopia. Se l'analisi viene limitata all'intervallo di età anni la retinopatia rappresenta la prima causa di cecità. Circa il 13% dei casi di cecità legalmente riconosciuta sono da attribuirsi a retinopatia diabetica 8. La retinopatia diabetica è la causa primaria di perdita della vista nelle persone di età inferiore ai 65 anni 7. L iperglicemia colpisce i vasi sanguigni che riforniscono la retina, portando in alcuni casi ad una retinopatia diabetica non proliferativa ed ad un edema maculare diabetico 5. La retinopatia proliferativa provoca una crescita dei vasi sanguigni anomali e può portare al distacco della retina. Inoltre, nei pazienti affetti da diabete, il rischio di glaucoma è superiore del 40% rispetto ai soggetti non diabetici 9. Il rischio di cataratta aumenta del 60%; la cataratta si presenta in pazienti di età inferiore e la velocità di avanzamento della malattia è superiore. Nei pazienti affetti da diabete, la nefropatia diabetica è il risultato di un iperglicemia non controllata e protratta nel tempo 10. La nefropatia diabetica è la causa principale di insufficienza renale 7. Essa si instaura in un terzo dei pazienti diabetici statunitensi e in circa 17% dei pazienti europei affetti da questa condizione da almeno 15 anni. La neuropatia colpisce il 60% dei pazienti affetti da diabete di tipo 1 e, dopo gli incidenti, è la causa principale di amputazione negli Stati Uniti 11. Gambe, braccia e mani risentono di una perdita di sensibilità, ma l impatto maggiore si registra nei piedi 11. I piedi di un paziente affetto da diabete sono più inclini a sviluppare infezioni a seguito di una lesione di poco conto e la capacità di guarigione si rivela limitata, con la possibilità di portare all amputazione. Automonitoraggio della glicemia La prevenzione della maggior parte delle complicanze Keywords Glicemia automonitoraggio, tester glicemia, strisce reattive, glucometri, misuratori glicemia, lettori glicemia, glicosuria. La prevenzione della maggior parte delle complicanze del diabete comincia con la normalizzazione della glicemia che dipende da un accurato controllo della medesima. associate al diabete comincia con la normalizzazione della glicemia 12,13. Affinché i pazienti possano normalizzare la glicemia mediante l insulina, gli ipoglicemizzanti orali o attraverso regimi dietetici e di attività fisica più adeguati, essi devono in primo luogo essere in grado di disporre di un accurata misurazione della medesima. Alla metà degli anni 60, venne lanciato un prodotto noto come Dextrostix 14 il quale consentiva ai pazienti di collocare una goccia di sangue su una striscia e di confrontare visivamente il cambiamento di colore rispetto ad una scala riportata sulla confezione. Tuttavia, la misurazione era quantitativamente limitata e la maggior parte dei pazienti esitava davanti al prelievo di un campione di sangue. Verso la metà degli anni 70 venne lanciato un altro prodotto noto come Chemstrip bg 14 che chiedeva al paziente di prelevare una grossa goccia di sangue, collocarla su una striscia, strofinarla e confrontarla con una scala di colori riportata sul contenitore. Il requisito della abbondanza del campione era problematico per alcuni pazienti. Per questo motivo, alla maggior parte dei pazienti affetti da diabete venne insegnato a misurare il glucosio presente nelle urine (glicosuria) utilizzando compresse (Clinitest), bastoncini (Diastix, Clinistix) o strisce di carta (TesTape) 13. Il glucosio comincia ad essere escreto nelle urine soltanto quando la soglia renale è stata superata. Pertanto, i risultati forniti da questi metodi del passato misurano soltanto la presenza del

4 glucosio nelle urine e non riflettono la glicemia effettiva. Nonostante le loro carenze, Diastix, Clinistix e Clinitest, che misurano visivamente la glicemia, sono ancora apparentemente disponibili sul mercato. Attualmente, tuttavia, essi hanno un ruolo molto limitato o nessun ruolo nell autocontrollo della glicemia. I pazienti non hanno potuto disporre di alcun metodo praticabile di misurazione della glicemia fino alla metà degli anni 70. Fino ad allora, se un medico necessitava di una misurazione accurata della glicemia di un paziente, era necessario effettuare un analisi di laboratorio all interno di un pannello standard di esami del sangue. Questa situazione ha cominciato a cambiare con l introduzione della prima generazione di tester alla metà degli anni 70 13,14. Oggi questi test possono apparire rudimentali, ma al momento della loro introduzione hanno rappresentato una vera e propria innovazione. Per indicare la glicemia, essi si servivano di un ago che oscillava fino a collocarsi sul valore di glicemia rilevato. 19 Automonitoraggio della glicemia e diabete di tipo 1 Quando l automonitoraggio della glicemia diventò un opzione disponibile per i pazienti affetti da diabete, il suo significato ed il suo impatto erano oggetto di controversie. Tuttavia, il valore dell automonitoraggio per i pazienti con diabete di tipo 1 è stato definitivamente dimostrato da un studio clinico fondamentale noto come Diabetes Control & Complications Trial (DCCT), effettuato tra il 1983 ed il Il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease arruolò volontari affetti da diabete di tipo 1 in 29 centri medici degli Stati Uniti e del Canada. I volontari dovevano essere stati diabetici per periodi compresi tra 1 e 15 anni e non dovevano presentare alcun segno di patologie oculari causate dal diabete o presentare soltanto i primi segni di queste patologie. La loro età media era di 27 anni. I volontari sono stati randomizzati in due gruppi, uno assegnato alla terapia standard e l altro sottoposto a controllo intensivo. Al gruppo sottoposto a terapia standard venne prescritta la terapia per il diabete tipica del 1983, consistente in analisi di routine del sangue e delle urine (l automonitoraggio della glicemia era eseguito non più di due volte al giorno), iniezioni di insulina una o due volte al giorno, revisioni periodiche della dieta e visite cliniche di follow-up a due o tre mesi di distanza. Al secondo gruppo fu assegnato un regime più intensivo, composto da tre o più iniezioni di insulina al giorno o somministrazioni sottocutanee tramite l uso di una pompa esterna. Per questo gruppo, il dosaggio dell insulina era guidato da tre o quattro automonitoraggi quotidiani della glicemia. Particolare attenzione fu attribuita alla dieta. I pazienti, inoltre, venivano visitati in clinica ogni mese. I risultati del DCCT furono così evidenti che lo studio venne interrotto un anno prima della data prevista. I pazienti del gruppo sottoposto a controllo intensivo sperimentarono numerosi benefici. Il valore medio di emoglobina glicata (HbA1c) del gruppo sottoposto a controllo intensivo era pari al 7,2% contro il 9,1% dell altro gruppo 15. Il rischio di sviluppare una retinopatia si ridusse del 76%. Nei pazienti che presentavano già qualche danno oculare, il controllo intensivo ritardò l avanzamento della malattia del 54%. Il controllo intensivo ridusse anche il rischio di ipercolesterolemia, prevenne lo sviluppo della nefropatia e ne rallentò l avanzamento del 50%. Inoltre, il controllo intensivo ridusse del 60% il rischio di neuropatia diabetica 7. Il controllo intensivo non fu comunque privo di inconvenienti. Dal momento che l obiettivo principale era quello di normalizzare la glicemia, si rilevò un aumento del rischio di ipoglicemia 7. Nei volontari si registrò inoltre un modesto aumento di peso ed un raddoppio dei costi di gestione della loro condizione. Tuttavia, l aumento della qualità della vita ed una riduzione generalizzata degli altri costi sanitari (per esempio, per ospedalizzazione ed interventi chirurgici) furono giudicati in grado di bilanciare i problemi derivanti dalla terapia intensiva dei pazienti con diabete di tipo Automonitoraggio della glicemia e diabete di tipo 2 Dal momento che l automonitoraggio della glicemia ha Keywords Glicemia automonitoraggio, glucometri, misuratori glicemia, lettori glicemia, diabete mellito controllo, emoglobina glicata, HbA1c. L importanza dell automonitoraggio della glicemia nel diabete di tipo 2 era un tempo considerata non dimostrata ma il peso delle prove cliniche si sta indirizzando verso la sua accettazione e sono stati condotti diversi studi per indagarne il valore. rappresentato una parte integrante del controllo intensivo applicato nel DCCT, la sua importanza per i pazienti affetti da diabete di tipo 1 è stata immediatamente riconosciuta. L importanza dell automonitoraggio della glicemia nel diabete di tipo 2 nei pazienti trattati con sola dieta o farmaci sensibilizzanti non è al momento provata, ma il peso delle prove cliniche si sta indirizzando verso la sua accettazione e sono stati condotti diversi studi per indagarne il valore. Nel primo di questi studi, i ricercatori di un istituto del Texas Veterans Affairs (VA) hanno esaminato le cartelle cliniche di 976 pazienti anziani visitati con continuità per tre anni (dal 1 ottobre 1999 al 30 settembre 2002) o curati con regolarità presso l istituto 18. Tutti i pazienti in questione

5 erano affetti da diabete di tipo 2 e assumevano ipoglicemizzanti orali. I dati ottenuti sono stati utilizzati per valutare le caratteristiche demografiche, i valori di HbA1c, l altezza e il peso, gli strumenti ed i reattivi acquistati per l automonitoraggio della glicemia ed altri dati significativi. I pazienti sono stati suddivisi in quattro gruppi, a seconda della durata dell automonitoraggio, durante un dato intervallo di tempo secondo quanto risultante dall analisi dei dati farmacologici. Il gruppo 1 era un gruppo di controllo i cui componenti, durante il periodo considerato, non avevano ricevuto alcuna striscia per il controllo della glicemia. Il gruppo 2 era composto da pazienti che avevano ricevuto strisce soltanto durante l anno I pazienti assegnati al gruppo 3 avevano ricevuto strisce durante gli anni 2001 e I componenti del gruppo 4 avevano ricevuto strisce in tutti e tre gli anni oggetto dello studio. I ricercatori hanno determinato la frequenza del monitoraggio per tutti i pazienti che avevano ricevuto delle strisce, dividendo il numero complessivo delle strisce fornite per il numero di giorni per i quali queste erano state fornite. La mediana del numero delle strisce usate era soltanto di circa quattro per settimana. I ricercatori non hanno potuto individuare alcuna associazione tra la durata dell automonitoraggio della glicemia ed il grado di controllo glicemico, anche se hanno sottolineato che un monitoraggio più frequente della glicemia potrebbe evidenziare una differenza significativa. Gli altri limiti di questo studio sono imputabili alla sua natura retrospettiva e alla possibilità che i pazienti possano aver acquistato le strisce per il controllo della glicemia al di fuori del sistema VA. Inoltre, coloro che avevano ricevuto le strisce potrebbero non averle usate. Pertanto, il fallimento di questo studio nel dimostrare l importanza significativa dell automonitoraggio della glicemia nei pazienti con diabete di tipo 2 potrebbe essere imputato ai difetti inerenti alla sua stessa ideazione. Gli autori, inoltre, non hanno indagato su un punto essenziale. Infatti, non è noto se i risultati avrebbero potuto essere diversi se le strisce di controllo fossero state somministrate in combinazione con consigli opportuni da parte del farmacista sul loro uso appropriato e sul loro impatto potenziale nella progressione del diabete dei pazienti. Il trial DOVES (Diabetes Outcomes in Veterans Study) ha preso in esame gli effetti di un monitoraggio intensificato su 201 veterani con un diabete di tipo 2 stabile in terapia insulinica 19. Ai pazienti è stato chiesto di misurare la glicemia prima dei pasti ed alla sera per un periodo di otto settimane. I valori di HbA1c sono stati misurati dopo 4, 8, 24, 37 e 52 settimane. I veterani hanno raggiunto il 79% di aderenza al regime di automonitoraggio. I pazienti che hanno cominciato lo studio con un valore di HbA1c superiore all 8% e che hanno raggiunto un aderenza superiore al 75% hanno registrato una significativa e sostenuta riduzione dei valori di HbA1c, evidente alla quarta settimana e con un 20 picco all ottava. Il contributo più significativo ai valori favorevoli di HbA1c è stato attribuito all aderenza dei pazienti all automonitoraggio della glicemia. Lo studio in questione sembra confermare che un programma rigoroso di automonitoraggio, con un buon tasso di aderenza, può prevenire complicanze nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 che usano insulina. Poolsup e collaboratori hanno effettuato una review sistematica dei benefici dell automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 non trattati con insulina 20. Essi hanno esaminato sette studi randomizzati controllati sull automonitoraggio della glicemia in questi pazienti, concludendo che l automisurazione della glicemia è efficace nel miglioramento del controllo glicemico. L uso dei risultati dell automonitoraggio per modificare i regimi di trattamento ha prodotto una riduzione significativa dei valori di HbA1c. Nell edizione 2008 degli Standards of Medical Care in Diabetes, l American Diabetes Association ha sottolineato l importanza dell automonitoraggio della glicemia per tutti i pazienti trattati con insulina al fine di prevenire l ipoglicemia e l iperglicemia asintomatiche 22. L organizzazione ha inoltre affermato che la frequenza ottimale dell automonitoraggio della glicemia nei pazienti con diabete di tipo 2 che non usano insulina è meno chiara, ma che per poter facilitare il raggiungimento degli obiettivi riguardanti la glicemia tale monitoraggio dovrebbe essere effettuato abbastanza frequentemente. L'Associazione Medici Diabetologi e la Società Italiana di Diabetologia hanno recentemente edito delle Raccomandazioni sull'uso dell'autocontrollo domiciliare della glicemia. Questo documento elenca i vantaggi dell'automonitoraggio dal punto di vista del medico e del paziente. Tra i vantaggi riconosciuti al paziente rientrano: affrontare modificazioni dell'alimentazione e dell'attività fisica con appropriate variazioni della terapia; identificare e trattare le urgenze (es. ipoglicemia); prevenire e/o controllare episodi di scompenso; gestire efficacemente situazioni a rischio (es. malattie intercorrenti); correggere in tempo reale eventuali errori; gestire la terapia con appropriatezza. Queste raccomandazioni, basate sui dati della letteratura e delle linee guida delle Società Scientifiche, prevedono: nei pazienti con diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2 insulino trattati il monitoraggio domiciliare delle glicemia è INDISPENSABILE. - 4 controlli al giorno per chi è in terapia intensiva ed un numero pari al numero di somministrazioni di insulina aumentato del 20% per quelli non in terapia intensiva. La frequenza dei controlli deve diventare illimitata in caso di scompenso metabolico o di malattie intercorrenti, per un numero limitato di tempo.

6 nei pazienti con diabete di tipo 2 trattati con ipoglicemizzanti orali il monitoraggio domiciliare della glicemia è CONSIGLIABILE; deve essere previsto un numero di controlli pari ad un profilo settimanale. Tale numero va aumentato ad almeno due al dì in presenza di rischio elevato di ipoglicemia. Nei pazienti trattati con sola dieta o con farmaci insulino sensibilizzanti non esistono attualmente prove scientifiche basate sull'evidenza che dimostrino l'utilità dell'autocontrollo della glicemia per ottimizzare il controllo metabolico, con un'unica eccezione delle pazienti affette da diabete gestazionale. Ostacoli all automotoraggio della glicemia Non è sufficiente raccomandare semplicemente l automisurazione della glicemia ai pazienti affetti da diabete. Ci sono, infatti molti ostacoli cui i pazienti devono far fronte 21. Costi I glucometri e le strisce reattive per misurare la glicemia comportano costi significativi per i pazienti 24. La spesa relativa ai glucometri può variare da meno di 30,00 a più di 60,00. Solitamente, ciascun lettore accetta soltanto un tipo specifico di striscia reattiva, prodotto appositamente. Il costo delle strisce varia con la quantità di strisce acquistate. Una singola striscia costa circa 1,00 se comprata in confezioni da 25 pezzi, mentre il prezzo varia da 90 centesimi a 99 centesimi se acquistata in confezioni da 50. Un paziente che effettui l automonitoraggio della glicemia quattro volte al giorno userà 120 strisce al mese, sostenendo pertanto una spesa potenziale di Comunque in Italia chi è affetto da questa patologia ha diritto alla fornitura e prestazione gratuita di tutti i principali presidi: farmaci e analisi per la cura. Mancanza di informazioni sui benefici I benefici dell automonitoraggio della glicemia sono ben chiari ai medici professionisti e alle società scientifiche 25. Essi, tuttavia, devono essere chiaramente comunicati ai pazienti. Riluttanza alla puntura L automonitoraggio della glicemia richiede ai pazienti di fornire un campione di sangue. Esiste una comprensibile riluttanza ad autoprodursi una ferita sulle dita o su un sito alternativo per effettuare il test. I pazienti inoltre potrebbero non essere disposti a sopportate il dolore ed il disagio prolungato associati alla ferita. 21 Disagio Nonostante i messaggi pubblicitari di alcuni glucometri, l automonitoraggio della glicemia non è un operazione rapida e semplice. Il test è scomodo e spezza le normali attività giornaliere del paziente. Per esempio, un adolescente che si trova in un centro commerciale con un gruppo di amici deve fare uno sforzo considerevole per scusarsi, trovare un posto adeguato per fare il test, tirare fuori il materiale da usare ed eseguire correttamente un test completo e tutto ciò mentre i suoi amici aspettano con impazienza. Programmazione inadeguata dell automonitoraggio della glicemia Probabilmente, a causa dei diversi ostacoli che complicano un automonitoraggio adeguato, le ricerche hanno confermato che la maggior parte dei pazienti non esegue adeguatamente l automonitoraggio della glicemia 21. La insufficiente frequenza del test è un problema di grande portata. L indagine NHANES III ha rivelato che più del 60% dei pazienti in terapia insulinica non esegue quotidianamente l automonitoraggio 21. Più del 90% dei pazienti non esegue il test due o più volte al giorno. Un counseling esauriente eseguito presso il punto vendita dei dispositivi di misurazione/delle strisce reattive può consolidare nella mente dei pazienti le fasi di un corretto automonitoraggio. Aspetti relativi ai lettori della glicemia I glucometri sembrano apparentemente semplici a causa Keywords Glicemia automonitoraggio, glucometri, misuratori glicemia, lettori glicemia, diabete mellito controllo, strisce reattive, glucometri codifica. della loro compattezza. In realtà, i prodotti di ultima generazione sono notevolmente complessi, essendo il risultato finale di oltre tre decenni di tentativi finalizzati ad incorporare caratteristiche utili per i pazienti affetti da diabete. Ciascun insieme di cambiamenti è stato apportato per rendere i dispositivi in questione più semplici da usare e migliorarne l utilità per i pazienti. Via via che i progressi tecnologici apportati da un azienda produttrice si dimostravano concretamente vantaggiosi per i pazienti, altri produttori si precipitavano ad inserire tali innovazioni nella propria linea di prodotti. Pertanto, la generazione attuale di lettori della glicemia incorpora una serie di caratteristiche introdotte in un clima di intensa competizione tra i vari produttori per una quota di mercato (vedi Tabella 1 di pag. 22) 26. Questa situazione di natura prettamente commerciale fa si che i lettori diventino obsoleti con una rapidità senza precedenti. I dispositivi allo stato dell arte alla fine del 2008 potrebbero essere già superati alla fine del I pazienti potrebbero persino non trovare più in commercio le strisce da usare con il loro modello di misuratore.

7 I glucometri sembrano apparentemente semplici a causa della loro compattezza. In realtà, i prodotti di ultima generazione sono notevolmente complessi, essendo il risultato finale di oltre tre decenni di sviluppo. La rapida obsolescenza dei lettori rappresenta un problema per i farmacisti. In letteratura, gli articoli diventano rapidamente datati. Per questo motivo, i farmacisti dovrebbero esaminare continuamente le proposte del mercato, alla ricerca di nuovi misuratori e cercare di scoprire quali nuove caratteristiche sono state aggiunte. Anche i siti internet dei produttori possono rivelarsi una guida utile per ottenere informazioni specifiche. Gli annunci pubblicitari presenti nelle riviste di farmacia spesso si concentrano su questo redditizio mercato. Memoria I glucometri sono caratterizzati da diverse capacità di memoria (vedi Tabella 1). In alcuni casi, è disponibile anche un software che permette al paziente di scaricare i dati in modo da consentire un rapido esame dei risultati precedenti. È possibile anche ottenere una stampata da consegnare al medico per poter determinare l aderenza del paziente al regime prescritto. Alcuni lettori, inoltre, calcolano la media dei risultati su un determinato periodo di tempo, per esempio su 7, 14 o 30 giorni. Essi possono anche essere in grado di fornire la media di tutte le letture in un determinato momento, per esempio, di tutte le letture effettuate alle ore Al paziente può essere richiesto di acquistare un determinato set di cavi per collegare il glucometro al computer. Quantità richiesta del campione Alcuni dispositivi di misurazione richiedono campioni della quantità di 4/5 microlitri. Questi dispositivi invariabilmente raccomandano di usare i polpastrelli come sito per il prelievo del campione, dal momento che essi producono gocce di sangue della dimensione richiesta da questi misuratori. Le dita contengono i nervi necessari per il senso del tatto. Eseguire un insieme di letture giornaliere della glicemia pungendo le dita produce alla fine dolore e fastidio alle stesse, rendendo meno confortevoli le attività quotidiane. I farmacisti possono dare istruzioni su come individuare le aree delle dita dove le punture sono meno dolorose e consigliare dei modi per prelevare un adeguata quantità di sangue alla prima puntura, così da ridurre la necessità di ripetere l operazione. Possibilità di usare siti alternativi per effettuare il test Una questione strettamente collegata alla quantità del campione è la possibilità di effettuare il test in siti alternativi. Molti glucometri di ultima generazione accettano campioni di una frazione di microlitro. Questo riduce il dolore alle dita ed apre ai pazienti la possibilità di usare siti alternativi per condurre il test, per esempio, l avam - braccio, la coscia, la parte superiore del braccio, il polpaccio o la mano. Ciascun lettore reca una raccomandazione da parte del produttore su quali siti alternativi alle Tabella 1. Esempi di glucometri e loro caratteristiche Nome del glucometro Memoria Quantità Sito alternativo Codifica richiesta del campione consentita Accu-Chek Active 200 test 300 test 2 microlitri No Si Accu-Chek Compact Plus 500 test 500 test 1,5 microlitri Si No Accu-Chek Aviva 500 test 420 test 0,6 microlitri Si Si Breeze test 480 test 1 microlitro Si No Contour Link 480 test 400 test 0,6 microlitri Si No Elite XL 120 test 150 test 2 microlitri No No FreeStyle Lite 400 test 50 test 0,3 microlitri Si No FreeStyle Freedom Lite 400 test 50 test 0,3 microlitri Si No OneTouch Vita 350 test 200 test 1 microlitro Si No OneTouch UltraEasy 500 test 500 test 1 microlitro Si Si OneTouch Ultra test 99 test 1 microlitro Si Si OneTouch UltraSmart 3000 test 365 test 1 microlitro Si Si a Le informazioni contenute nella presente tavola derivano dai siti web dei produttori il risultato delle analisi viene inviato automaticamente ai microinfusori di insulina o al sistema di monitoraggio glicemico continuo mediante una trasmissione wireless in radiofrequenza 22

8 dita sono accettabili. I pazienti dovrebbero essere esortati a limitare il prelievo dei campioni a questi siti. Codifica La codifica è il processo mediante il quale alcuni glucometri devono essere calibrati per leggere correttamente le strisce del test 27. I pazienti che acquistano lettori e strisce che richiedono la codifica devono eseguire questo procedimento mediante uno dei diversi metodi disponibili. Alcuni lettori richiedono di inserire uno strip o un chip codificatore all interno dell apposito alloggiamento sul dispositivo. Altri richiedono all utente di digitare un numero di codice nel glucometro. I misuratori, quindi, sono calibrati e forniranno delle letture accurate in relazione a quel particolare lotto di strisce 28. Una generazione più recente di lettori non richiede al paziente di effettuare la codifica. Essi sono noti come lettori autocalibranti. L utilizzo di un lettore autocalibrante elimina una causa significativa di errori da parte dell utente. 23 Keywords Glicemia automonitoraggio, glucometri counseling, diabete mellito counseling. I molti ostacoli all automonitoraggio della glicemia possono essere in gran parte eliminati o notevolmente ridotti mediante un intelligente consulenza da parte del farmacista. Consigliare il paziente I molti ostacoli all automonitoraggio della glicemia possono essere in gran parte eliminati o notevolmente ridotti mediante un intelligente consulenza da parte del farmacista o di un altro professionista sanitario 29. Per quanto i glucometri di ultima generazione siano meno suscettibili ad errore e più comodi per il paziente, la loro efficacia nel controllare la glicemia viene significativamente ridotta se la vendita non è accompagnata da consigli sull uso del dispositivo. Uno studio condotto nel 2002 da Alto e colleghi ha confermato l importanza del counseling ai pazienti 30. I ricercatori hanno osservato 111 pazienti affetti da diabete di tipo 1 e 2 durante l uso dei loro lettori. Nel corso dell osservazione, il comportamento dei pazienti è stato confrontato con una lista di 13 punti considerati critici per la codifica ed il funzionamento dei glucometri. I ricercatori hanno quindi confrontato i valori ottenuti dai pazienti con quelli registrati in laboratorio. Solamente un paziente completava la sequenza dei punti critici senza commettere alcun errore. L 84% delle letture ottenute dai pazienti ricadeva entro il 20% del valore reale, ma soltanto il 52,8% ricadeva entro il 10% del valore reale. Un allarmante 16% delle letture si discostava dal livello effettivo di glucosio nel sangue del 20% o più. In due casi, le letture erano sufficientemente sbagliate da poter essere definite pericolosamente inaccurate. Quando si verificava un errore critico, l osservatore medico esperto istruiva il paziente e lo incoraggiava ad ottenere un altra lettura. Dei sette pazienti istruiti, tre miglioravano la precisione dei risultati, due dei quali fino ad un livello di scostamento dai valori effettivi inferiore al 10%. Gli altri non registravano alcun miglioramento perché i loro misuratori non funzionavano correttamente. Questi risultati suggeriscono che, con appropriati consigli, virtualmente tutti i pazienti possono arrivare ad un livello accettabile di accuratezza. In un altro studio, Skeie e colleghi hanno osservato la performance di 422 pazienti nell usare i loro lettori per la misurazione della glicemia 31. Circa due terzi dei pazienti era in terapia insulinica. I risultati ottenuti dai pazienti con i loro glucometri sono stati confrontati con quelli ottenuti da un tecnico di laboratorio esperto. Nessuno dei lettori ha rispettato le rispettive specifiche di qualità se usato dai pazienti. L im - precisione andava dal 7% al 20% quando i dispositivi venivano usati dai pazienti, mentre quando gli stessi venivano usati dal tecnico il grado di imprecisione variava tra 2,5 e 5,9%. Gli autori suggeriscono che esiste un grande potenziale nel miglioramento della performance dei pazienti durante l esecuzione della misurazione della glicemia e che gli sforzi educativi potrebbero essere l elemento chiave per ottenere tale miglioramento. Gli autori concludono dicendo che i professionisti sanitari dovrebbero essere maggiormente coinvolti nell avvio, nell educazione e nel follow-up dell automonitoraggio della glicemia. In uno studio successivo, Bergenstal e colleghi hanno valutato la metodologia dell automonitoraggio della glicemia di 280 pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo I valori ottenuti dai pazienti sono stati confrontati con quelli ottenuti da un analizzatore di glucosio da laboratorio su due ripetizioni. Se una delle due letture differiva dal valore effettivo della glicemia nel sangue più del 15%, i pazienti venivano istruiti nuovamente sull esecuzione del test. I ricercatori hanno scoperto che il 19% dei soggetti ottenevano risultati con uno scostamento superiore al 15% rispetto ai valori reali. I pazienti non valutavano periodicamente la loro tecnica, non pulivano i glucometri in modo adeguato, usavano le soluzioni di controllo in modo non corretto e non si lavavano le mani, pur essendo pienamente consapevoli di essere osservati per individuare i loro errori. Dopo la rieducazione di questi pazienti, tuttavia, il 69% di quelli che avevano ottenuto dei valori non corretti otteneva dei risultati accettabili. I risultati dello studio suggeriscono pertanto che consigliare il paziente presso il punto vendita può aumentare considerevolmente l accuratezza dei risultati ottenuti dai pazienti stessi tramite l automonitoraggio.

9 Caratteristiche del counseling da parte del farmacista Tra i compiti del farmacista c è anche quello di dare consigli ai pazienti su tutti gli aspetti dei farmaci e dei dispositivi medici. Per far questo, il farmacista deve fornire al paziente consigli scritti e/o orali ed istruzioni su modalità d uso, reazioni avverse, precauzioni per l uso con particolari farmaci, conservazione dei medicinali, cambi di dieta e/o stile di vita appropriati in relazione ad un determinato farmaco. Il farmacista dovrebbe inoltre determinare se il paziente ha ricevuto le necessarie informazioni ed accertarsi che sia in grado di applicare i consigli che possono incidere significativamente sulla terapia. Per quanto riguarda in particolare i pazienti affetti da diabete, il farmacista può discutere con il paziente sulla natura della sua condizione, i cambiamenti nello stile di vita, i farmaci e le complicanze acute e croniche associate alla malattia. I pazienti dovrebbero essere informati sul decorso a vita e progressivo del diabete e sui benefici che potrebbero derivare dal rispetto delle Il counseling del farmacista dovrebbe riguardare i benefici dell automonitoraggio della glicemia e aiutare il paziente a raggiungere e mantenere i livelli target della glicemia. raccomandazioni relative allo stile di vita. Uno studio condotto da Kiel e McCord nel 2005 ha valutato i cambiamenti nei risultati clinici di 157 pazienti arruolati in un programma di trattamento del diabete coordinato da farmacisti 33. Le componenti del programma coordinate e/o svolte dai farmacisti comprendevano visite individuali ai pazienti, follow-up regolari con finalità educative, adattamenti nell assunzione di medicinali, controlli di laboratorio e relazioni al medico curante. Ai farmacisti è stata data un autorità prescrittiva attraverso accordi di collaborazione con i medici e ad essi è stato consentito di iniziare, regolare ed interrompere l assunzione dei farmaci usati per diabete, dislipidemia o ipertensione. Il CASO CLINICO Una coppia si rivolge al farmacista per acquistare un lettore per la misurazione della glicemia nel sangue di un familiare. Colloquio/valutazione del paziente: la coppia in questione dichiara che il glucometro serve al figlio tredicenne al quale quattro anni prima è stato diagnosticato il diabete mellito. La condizione del ragazzo non è stata ben controllata ed egli è soggetto ad attacchi di ipoglicemia circa due volte al mese. Il ragazzo è stato anche ospedalizzato due volte per chetoacidosi diabetica da iperglicemia sostenuta. I genitori sono consapevoli che ci sono molte questioni da affrontare, ma sospettano anche che parte del problema sia imputabile all incapacità del figlio di misurare correttamente la glicemia e chiedono al farmacista un consiglio in relazione a questo particolare aspetto. All insaputa del ragazzo essi lo hanno osservato mentre misurava la glicemia con il suo glucometro ed hanno notato che non esegue la ricalibratura del lettore tutte le volte che i genitori acquistano una nuova confezione di strisce reagenti. Essi hanno cercato di fargli capire l importanza di compiere tutte le operazioni richieste per ottenere dei valori affidabili, ma il ragazzo si mette sulla difensiva e chiede di essere lasciato da solo. Analisi professionale: 1. Data la naturale tendenza degli adolescenti a ribellarsi al controllo dei genitori, c è qualche indicazione generale che si può dare alla famiglia del ragazzo? 2. Esiste qualche lettore per la misurazione della glicemia che può aiutare a risolvere questo aspetto del dilemma dei familiari del ragazzo? Consigliare il paziente: 13 anni costituiscono un età difficile sia per i genitori che per i figli. Gli adolescenti vogliono affermare la propria indipendenza, pur non essendo ancora in grado di essere autonomi, nella maggior parte casi, tanto da un punto di vista finanziario quanto in termini di sviluppo. Quando un adolescente deve anche convivere con una diagnosi di diabete di tipo 1, i problemi si moltiplicano. Molti adolescenti affetti da diabete di tipo 1 risentono del fatto di non essere come i loro amici e possono trascurare ed essere indifferenti ai diversi aspetti del trattamento e del controllo della malattia. L automonitoraggio della glicemia può essere visto come un grave intralcio e disagio che non li aiuta realmente a controllare la loro condizione. Essi possono eseguire i controlli poco frequentemente ed ignorare le linee guida raccomandate per l esecuzione dei test. In questo caso, la mancata codifica del lettore da parte del ragazzo prima di usare una nuova confezione di strisce reattive ci porta a concludere che un glucometro con autocalibrazione può risolvere il problema, dal momento che per questi dispositivi la codifica non è richiesta. Il passo successivo potrebbe essere quello di dare consigli al ragazzo circa l uso del glucometro, accompagnandoli con una discussione circa l importanza di eseguire il test con regolarità secondo le modalità raccomandate dal medico curante. 24

10 coinvolgimento dei farmacisti ha portato ad un aumento della percentuale di pazienti con un valore di HbA1c inferiore a 7, passando dal 19% iniziale al 50%. La riduzione media del valore di HbA1c è stata pari all 1,6%. Questi dati confermano l importanza del counseling da parte del farmacista. Il counseling del farmacista dovrebbe inoltre riguardare i benefici dell automonitoraggio della glicemia nell aiutare il paziente a raggiungere e mantenere i livelli target della glicemia e contribuire a determinare se i pazienti hanno bisogno di modificare la posologia dell insulina, assumere ipoglicemizzanti orali o svolgere attività fisica per prevenire l ipoglicemia e l iperglicemia. L importanza dell automonitoraggio della glicemia nel prevenire le complicanze associate al diabete può essere sottolineata descrivendo i benefici dell automonitoraggio della glicemia per i pazienti. La riluttanza ad effettuare l automonitoraggio a causa del dolore/fastidio che ne potrebbe derivare può essere affrontata sottolineando che i glucometri di ultima generazione consentono ai pazienti di usare siti alternativi per effettuare il test. I pazienti, inoltre, devono essere informati sulla necessità di aderire al programma di test raccomandato, nonostante la sua apparente scarsa praticità. 25 Consigli per prevenire errori durante il test Il farmacista può aiutare ad evitare errori nell esecuzione dell automonitoraggio della glicemia informando i pazienti sulle diverse marche ed i diversi tipi di lettori e di strisce reattive adatti per ciascuno di essi. Il farmacista dovrebbe addestrare i pazienti all uso appropriato del loro particolare lettore per la misurazione della glicemia, facendo seguire a ciò osservazioni e critiche sulla loro tecnica di impiego. Tra i diversi errori in cui possono incorrere i pazienti nello svolgimento dell automonitoraggio, uno è potenzialmente significativo nel provocare errori di dosaggio dell insulina. Si tratta di un errata calibratura dei misuratori 34. Nel caso in cui il paziente non effettui una corretta codifica del misuratore prima dell uso, i risultati del test potrebbero essere completamente errati. Una non adeguata codifica del misuratore può essere imputata a diversi motivi. Alcuni pazienti non riconoscono la necessità di ricalibrare il lettore all acquisto di un nuovo lotto di strisce reattive 34. Altri possono premere accidentalmente il pulsante sbagliato durante il processo di codifica o inserire un numero di codice non corretto. Altri ancora possono dimenticare di cambiare il numero di codice o di inserire la nuova code chip/code strip. I pazienti che si affidano ai risultati di un lettore non adeguatamente o erroneamente calibrato per regolare il dosaggio dell insulina potrebbero soffrire conseguenze negative per la loro salute. Diversi studi hanno affrontato il problema dell errata codifica dei lettori 34,35. In uno studio del 2003, Raine e colleghi hanno analizzato 201 pazienti i quali avevano ricevuto istruzioni sull uso dei glucometri da un infermiera, da uno specialista nell educazione dei pazienti diabetici o da un farmacista 35. Ventisei pazienti erano affetti da diabete di tipo 1, 175 da diabete di tipo 2. La maggioranza dei pazienti (107) era in trattamento con insulina. Durante le visite cliniche di routine, venivano controllati i codici dei glucometri dei pazienti ed i relativi codici delle strisce reattive. Nel 16% dei casi, il codice del lettore ed il codice delle strisce non coincideva. Il valore medio di HbA1c era maggiore nei pazienti con codici non corrispondenti, per quanto la differenza non raggiungesse un valore statisticamente significativo. Uno studio condotto nel 2007 da Raine e colleghi ha preso in esame 116 pazienti di tre centri clinici 34. I soggetti a digiuno venivano sottoposti ad un test di tolleranza al pasto a due ore, seguito da un analisi del sangue prelevato dal polpastrello a 0, 60 e 120 minuti dopo il pasto. I campioni di sangue venivano analizzati usando tre tipi di lettori che richiedevano codifica manuale, due lettori autocalibranti (non richiedenti codifica) ed un analizzatore da laboratorio. I lettori autocalibranti erano sempre correttamente codificati, essendo questa una caratteristica inerente alla loro progettazione. Per quanto riguarda i glucometri richiedenti codifica manuale, essi sono stati valutati sia calibrati in relazione alle strisce reattive usate, che intenzionalmente codificati in modo erroneo. I risultati di tutte le letture sono stati quindi confrontati con quelli dell analizzatore da laboratorio. I lettori erroneamente codificati hanno registrato errori compresi tra +29% e -37%. Questi risultati sono stati quindi confrontati con gli errori rilevati nei misuratori adeguatamente codificati, i quali si sono rivelati compresi tra +0,64% e -10,45%. I ricercatori hanno quindi sottolineato che l errata codifica dei glucometri potrebbe aumentare il rischio di ipoglicemia o di iperglicemia. Inoltre, lo studio in questione ha illustrato in modo evidente i vantaggi dei lettori autocalibranti. In un terzo studio, Baum e colleghi hanno arruolato 50 soggetti 36 da cui hanno prelevato campioni di sangue dal polpastrello, misurandone quindi i valori mediante due misuratori correttamente codificati e con lettori richiedenti una codifica manuale, intenzionalmente calibrati in modo errato. I ricercatori hanno incluso anche i risultati di un lettore autocalibrante non soggetto ad errata codifica. I glucometri erroneamente codificati hanno dato risultati compresi tra +30% e -30% dei risultati effettivi. I lettori autocalibranti, per contro, hanno dato risultati corretti. Una ricerca ha verificato l importanza dei lettori autocalibranti. Kilo e colleghi hanno testato l accuratezza e la comodità di un lettore di questo tipo in 101 pazienti affetti da diabete in quattro cliniche per diabetici 37. Nel 96,9% delle letture, gli utenti non esperti ottenevano valori di glicemia rientranti negli standard indicati dall In-

11 Keywords Diabete mellito complicanze, diabete mellito counseling, iperglicemia, ipoglicemia. Spesso i pazienti effettuano l automonitoraggio della glicemia in momenti non adeguati, misurando la glicemia a digiuno o prima dei pasti. ternational Organization for Standardization (entro 15 mg/dl del valore di glicemia ottenuto in laboratorio). Agli utenti è stato chiesto di valutare la loro esperienza con il dispositivo in questione e la maggior parte di essi ha espresso un giudizio eccellente o molto buono, dichiarando di essere in grado di usarlo senza addestramento. Per quanto riguarda i lettori che richiedono la codifica, i farmacisti possono chiarire al paziente in che modo il glucometro va calibrato e sottolineare l importanza di procedere ad una corretta codifica. I farmacisti, inoltre, possono illustrare al paziente i vantaggi dei lettori che non richiedono tale procedura. Massimizzare i risultati dell automonitoraggio della glicemia Esistono diversi problemi che limitano i vantaggi che ai pazienti possono derivare dall automonitoraggio. Per esempio, i pazienti ricevono raramente feedback utili dai risultati di questa procedura e possono non essere state insegnate loro le competenze di autotrattamento essenziali per consentire di normalizzare la glicemia. Infine, spesso i pazienti effettuano l automonitoraggio della glicemia in momenti non adeguati. Essi infatti misurano la glicemia a digiuno o prima dei pasti. I valori ottenuti in questi momenti danno un falso senso di sicurezza dato che non riflettono la glicemia in risposta ad un pasto. La misurazione dopo i pasti fornisce informazioni più utili, dal momento che i valori ottenuti sono normalmente più alti rispetto ai valori a digiuno o preprandiali. Prevenzione e correzione delle escursioni della glicemia Ai pazienti deve essere fornito uno specifico piano di intervento da eseguire in risposta ai valori ottenuti dall automonitoraggio. Nel caso in cui i valori rilevati fossero significativamente elevati, essi dovranno essere educati a ridurre l assunzione di alimenti o ad aumentare l attività fisica. Tutte le persone che si occupano del paziente dovrebbero ricevere istruzioni sul trattamento di una potenziale ipoglicemia. Questo potrebbe comprendere l uso di compresse o gel di glucosio disponibili sul mercato e l uso di glucagone su prescrizione. Un farmacista che sospetti che un paziente presente in 26 farmacia possa essere nel mezzo di un attacco di ipoglicemia dovrebbe suggerire a quest ultimo di assumere immediatamente compresse o gel di glucosio. Se la glicemia è significativamente alta o bassa, al paziente affetto da diabete deve essere inoltre consigliato di rivolgersi al medico per stabilire l opportunità o meno di adeguare il tipo o la posologia dell insulina. In nessun caso il farmacista dovrebbe invece consigliare al paziente di cambiare la posologia o il tipo di insulina (nemmeno in termini di marca). Un produttore ha sottolineato a questo riguardo che cambiare marca di insulina potrebbe avere un impatto significativo sul controllo della glicemia. Suggerire cambiamenti di dosaggio o di tipologia di insulina senza prima consultare il medico del paziente è chiaramente al di fuori degli standard propri della pratica farmaceutica. Conclusioni Il diabete presenta numerose complicanze potenziali per il paziente. Uno dei problemi principali è il controllo della glicemia. L automonitoraggio è un componente essenziale di un programma complessivo per il controllo della glicemia. I pazienti, tuttavia, devono usare correttamente i glucometri e le corrispondenti strisce reattive. È essenziale per i farmacisti e per gli altri professionisti competenti fornire ai pazienti che acquistano un lettore per la misurazione della glicemia istruzioni adeguate presso il punto vendita, così da prevenire errori quali una scorretta codifica del glucometro. Svolgere le suddette attività è parte essenziale della pratica farmaceutica. Le conclusioni a cui giungono le Raccomandazioni sull'uso dell'autocontrollo domiciliare della glicemia precedentemente citate sono infatti: In relazione a quanto finora esposto si ritiene che l'autocontrollo glicemico debba essere considerato un vero e proprio strumento terapeutico, da prescrivere, secondo precise indicazioni e modalità e con la scelta degli strumenti ritenuti più idonei, da parte del diabetologo e/o del Medico di Medicina Generale dove sia stato istituito un regime di assistenza integrata; tale prescrizione deve in ogni caso essere preceduta da un addestramento pratico strutturato da parte del personale sanitario curante ed accompagnata da un sistema di distribuzione capillare assimilabile, per efficienza, a quello dei farmaci.

12 Schede di informazione al paziente Automonitoraggio della glicemia Che cos'è il diabete? Il diabete mellito è una condizione caratterizzata da un patologico aumento della concentrazione di glucosio nel sangue (iperglicemia). Responsabile di questo fenomeno è una mancanza assoluta o relativo di insulina, ormone secreto dal pancreas ed indispensabile per il metabolismo degli zuccheri. Si ritiene normale la glicemia fino al valore di 110 mg/dl, i valori compresi fra 110 e 125 definiscono la condizione di alterata glicemia a digiuno. Che differenza c'è tra il dibete di tipo 1 e quello di tipo 2? Esistono 2 tipi di diabete. Il diabete di tipo 2 è la forma più frequente, tipico dell'età matura. Questa forma è caratterizzata da una ridotta produzione dell'insulina da parte del pancreas e/o da una ridotta sensibilità dei tessuti all'azione dell'insulina (insulino-resistenza). L'obesità rappresenta un fattore di rischio molto importante per lo sviluppo del diabete di tipo 2 e la resistenza all'insulina. Questo forma è detta anche non insulino-dipendente perché di solito può essere curata con la dieta, il cambiamento dello stile di vita e la terapia farmacologica che prevede l'uso degli ipoglicemizzanti orali. In casi gravi anche il diabete di tipo 2 può richiedere l'utilizzo di insulina. A differenza del tipo 2 il tipo 1 è detto insulino-dipendente, ed è tipico del giovane, in cui il pancreas non produce più l'insulina o ne produce solo una quantità minima, il che rende indispensabile la terapia con iniezioni di insulina. Quanti ne soffrono in Italia? In Italia i malati di diabete sono circa il 4,6% della popolazione, ma si ritiene che circa 3 milioni di persone ne siano affette senza saperlo. I pazienti affetti da diabete di tipo 1 sono circa , quelli con diabete di tipo 2 circa 2,5 milioni. Quali sono le complicanze del diabete? di sangue; per questo motivo il prelievo di sangue può essere eseguito in sedi alternative al polpastrello e meno dolorose come l'avambraccio, la coscia, la parte superiore del braccio, il polpaccio o la mano. Una volta applicato il sangue sull'apposita striscia reattiva, questa viene inserita nel lettore che indica in un brevissimo arco di tempo (5/15 secondi) il valore della glicemia. I glucometri di ultima generazione dispongono di una memoria che permette la registrazione e l'elaborazione di centinaia di risultati. Inoltre i glucometri più sofisticati possono essere collegati a un computer per ulteriori elaborazioni o l'invio dei dati al medico curante. L'automonitoraggio regolare della glicemia è di fondamentale importanza per il controllo del diabete nei pazienti in terapia con insulina onde evitare fluttuazioni della glicemia e garantire una pronta risposta terapeutica per correggere eventuali squilibri. Il numero delle misurazione giornaliere dipende strettamente dalla situazione dal paziente diabetico e va definito dal medico curante o dal diabetologo; è importante rispettare sempre gli stessi intervalli di tempo. Influenza, raffreddore o altre indisposizioni, in aggiunta a stati di tensione emotiva possono alterare profondamente il livello glicemico. Regole per eseguire in maniera corretta l'autocontrollo glicemico Lavarsi le mani prima di eseguire il test; utilizzare sempre le strisce reattive specifiche del glucometro in uso; pungere la punta del dito con la lancetta. Il pungidito permette una rapida puntura con minore disagio; tenere la mano in basso e spremere il dito dal palmo verso la punta. Se il sangue risulta insufficiente, aspettare un paio di secondi e spremere ancora: contattare il medico o il farmacista se si registrano ipoglicemie (basso livello di zuccheri nel sangue); acquistare in anticipo le strisce reattive in modo da non rimanerne mai sprovvisti. Il diabete non ben controllato può comportare una serie di patologie devastanti che si sviluppano nel corso degli anni. Le più importanti ripercussioni si verificano a livello del cuore (cardiopatia diabetica), dei reni (nefropatia diabetica), degli occhi (retinopatia diabetica) e del sistema nervoso periferico (neuropatia diabetica). Un controllo accurato della glicemia, ad esempio mediante l'automisurazione, può prevenire queste complicazioni. Che cosa è l'automisurazione dalla glicemia e quante volte si esegue? TIMBRO FARMACIA Il metodo più accurato per l'automisurazione della glicemia è rappresentato dall'utilizzo di un glucometro. Gli apparecchi più moderni necessitano solo piccole quantità Automonitoraggio glicemia - Ultimo aggiornamento 23/02/2009 NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.

13 Siti Internet Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una valutazione qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all'argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazioni e dei servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua italiana. Sito dell'associazione Medici Diabetologi (AMD), onlus costituta nel 1974 affiliata alla IDF- International Diabetes Federation, promuove la diffusione sul territorio di strutture idonee alla prevenzione, diagnosi e cura del diabete mellito. Raccoglie pubblicazioni uscite in Italia sul diabete e informa sui corsi e congressi che si svolgono sul territorio nazionale. Sito della Società italiana di Diabetologia che raccoglie informazioni sugli eventi ECM e congressi che si tengono in tutte le regioni italiane sul tema diabete. È possibile, inoltre, consultare la rivista Il Diabete organo ufficiale della società. È il sito dell'associazione Americana di Diabetologia che raggruppa 501 organizzazioni non profit che promuovono la ricerca sul diabete e la diffusione degli aggiornamenti degli studi promossi. Sul sito, tradotto anche in spagnolo, è possibile trovare pubblicazioni riguardanti risultati di ricerche scientifiche, informazioni, servizi per persone diabetiche e le loro famiglie e per i medici. La Società italiana dell'ipertensione arteriosa, oltre ad organizzare il Congresso Scientifico annuale, incentiva la ricerca scientifica nel campo dell'ipertensione arteriosa attraverso l'istituzione di Borse di Studio. Il sito fornisce informazioni sull'ipertensione e raccoglie pubblicazioni sia della Società che di altre riviste scientifiche che si occupano di ipertensione. Sito dell Associazione Italiana per la Difesa degli Interessi dei Diabetici che ha per scopo la difesa e la tutela degli interessi dei malati di diabete. Sul sito viene spigato che cos è il diabete, è presente l anteprima del giornale dell associazione, l AIDID, oltre a notizie e aggiornamenti relativi alla patologia. Istruzioni per la compilazione questionario ECM La prova è superata con l 80% delle risposte esatte (11 su 13); scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda; per lo studio e l attivit didattica di ogni corso di Obiettivo Farmacista previsto un tempo di 2 ore e 40 minuti; il superamento di ogni singolo Corso eroga 2 crediti ECM; bisogna disporre di un computer connesso ad internet, accedere al sito e compilare il questionario ECM seguendo le istruzioni contenute all interno del sito; la pubblicazione dei questionari su Internet contemporanea alla pubblicazione dei corsi sulla rivista; per qualsiasi dubbio sulle modalit di acquisizione crediti OF qui indicate chiamare attivo dalle 9 alle 18 28

14 Bibliografia 1. Pray WS. Diabetes mellitus, In: Pray WS, Nonprescription Product Therapeutics,2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: Schnell O, Hummel M, et al. Economic and clinical aspects of diabetes regarding self-monitoring of blood glucose. Diab Technol Therap. 2008;10(suppl 1):S72-S Anon. Fact Sheet-Type 2 diabetes. National Institutes of Health. Available at: etes.pdf. Accessed July 3, Anon. Obesity and type 2 diabetes. International Diabetes Federation. Available at: Accessed June 13, Complications of diabetes. Food and Drug Administration. Available at: Accessed June 13, Make the link! For health professionals. American Diabetes Association. Available at: diabetes/well-being/link-healthprof.jsp. Accessed June 13, Diabetes control and complications trial (DCCT). National Institutes of Health. Available at: diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/control. Accessed June 13, retinopatia.html 9. Eye complications. American Diabetes Association. 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Improving the quality of self-monitoring in blood glucose measurement: a study in reducing calibration errors. Diab Technol Therap. 2006;8: Kilo C, Sr, Pinson M, et al. Evaluation of a new blood glucose monitoring system with auto-calibration. Diab Technol Therap. 2005;7:

15 Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 2 Automonitoraggio della glicemia: counseling per un corretto utilizzo Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 80% delle domande (11 su 13) 1. Quale delle seguenti opzioni descrive meglio l'eziologia del diabete di tipo 2: a. iperinsulinemia che porta alla resistenza all'insulina b. ipoinsulinemia sostenuta che porta alla proliferazione dei recettori dell'insulina c. una predisposizione genetica d. un'infezione virale 2. In cosa consiste il maggior vantaggio offerto dai glucometri che non richiedono codifica? a. sono più accurati se confrontati con i risultati ottenuti da un analizzatore da laboratorio b. consentono al paziente di effettuare l'analisi con sangue prelevato dall'avambraccio c. danno i risultati in meno di un minuto d. eliminano una delle cause principali di errore nell'uso dei dispositivi da parte del paziente 3. Un ragazzo entra in farmacia per acquistare insulina ma mostra segnali che inducono a sospettare un attacco di ipoglicemia. Qual è il primo provvedimento che il farmacista può adottare? a. ricostituire una fiala di glucagone b. somministrargli compresse o gel di glucosio c. chiedere al paziente di recarsi al pronto soccorso d. somministrargli una dose di insulina da 10 a 20 unità 4. Quale dei seguenti vantaggi derivano al paziente grazie all'utomonitoraggio della glicemia? a. identificare e trattare le urgenze (es. ipoglicemia) b. correggere in tempo reale eventuali errori c. gestire la terapia con appropriatezza d. tutti i vantaggi indicati 5. Qual è stata una delle maggiori implicazioni dell'indagine NHANES III? a. l'obesità è uno dei fattori che contribuiscono maggiormente al diabete di tipo 2 b. il coinvolgimento del farmacista nella vendita dei glucometri non incide sull'intenzione di effettuare il test con regolarità c. l'automonitoraggio della glicemia non è così critico per i pazienti affetti da diabete di tipo 2 d. un counseling presso la farmacia può aiutare i pazienti ad usare i lettori in modo adeguato 6. Cosa hanno scoperto i ricercatori confrontando l'uso da parte dei pazienti dei glucometri rispetto ad una lista ideale di 13 passi critici da seguire? a. circa il 90% dei valori ottenuti cadono entro il 5% del valore effettivo b. molti dei 13 passi considerati critici potrebbero essere omessi nell'interesse del comfort del paziente c. circa il 5,6% dei pazienti ottiene valori perfettamente corrispondenti ai valori effettivi d. soltanto il 52,8% dei pazienti ottiene valori di glicemia che cadono entro il 10% dei valori effettivi 7. Perché usare siti alternativi per il prelievo di sangue capillare è vantaggioso per i pazienti? a. riduce il dolore derivante dal dover pungere le dita b. fornisce risultati che meglio riflettono la glicemia c. offre una maggiore facilità di esecuzione d. il test può essere condotto con discrezione 8. Qual è il ruolo atteso dell'automonitoraggio della glicemia dei pazienti affetti da diabete di tipo 2? a. è indispensabile soltanto se i pazienti sono in terapia con analoghi dell'insulina b. gli studi ne hanno dimostrato l'importanza c. è più utile nei pazienti con diabete di tipo 2 che non sono in terapia insulinica d. si ritiene che sia utile soltanto nel caso in cui i pazienti effettuino il test da cinque a sei volte al giorno 9. Secondo uno studio condotto da Raine, quale caratteristica dei glucometri potrebbe aumentare l'accuratezza dei valori rilevati? a. campioni di piccole dimensioni b. autocalibrazione c. codifica manuale d. possibilità di effettuare il test in siti alternativi 10. Perché è vantaggioso per il paziente scegliere un glucometro che richieda campioni inferiori ad un microlitro? a. perchè forniscono risultati più accurati b. perchè consentono di usare una più vasta gamma di strisce reattive c. perchè consentono di effettuare il prelievo in siti alternativi d. le strisce reattive che accettano campioni di dimensione più ridotta sono meno costose 11. Una donna affetta da diabete di tipo 1 si reca in farmacia perchè è preoccupata per alcuni disturbi urinari. Cosa può risponderle il farmacista? a. la nefropatia diabetica è la causa principale di insufficienza renale b. è improbabile che il diabete incida sui reni c. il diabete può incidere esclusivamente sui reni d. il diabete può provocare soltanto danni limitati a carico dei reni 12. Quale tra le seguenti affermazioni sulle complicanze associate al diabete è corretta? a. il glaucoma è la causa principale della perdita della vista nei pazienti diabetici b. la causa principale di morte nei pazienti diabetici è la sepsi conseguente ad amputazione c. nei pazienti diabetici il rischio di cataratta è inferiore d. il 60% dei pazienti affetti da diabete di tipo 1 è colpito da neuropatia 13. Quando l'automonitoraggio della glicemia è diventata un'opzione per i pazienti diabetici? a. negli anni '60 b. alla metà degli anni '70 c. alla fine degli anni '80 d. all'inizio degli anni '90 31