Raccomandazioni per l impiego di test di laboratorio nella diagnosi e nel follow-up delle gastriti autoimmuni Antico A, Tozzoli R

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1 Antonio Antico, Renato Tozzoli Spoleto, 8 maggio 2009 Raccomandazioni per l impiego di test di laboratorio nella diagnosi e nel follow-up delle gastriti autoimmuni Antico A, Tozzoli R

2 Natural history of autoimmune diseases Genetic predisposition Triggering (environmental) factor(s) Pathogenic immunological factor(s) Precipitating event(s) Specific autoantibodies Normal function(s) Homeostatic mechanism(s) Abnormal function(s) Preclinical phase Subclinical phase Clinical phase Time Betterle C. Piccin, 2001

3 TPOAb as predictors of hypothyroidism in Hashimoto s thyroiditis Tozzoli R. The diagnostic role of autoantibodies.. Clin Chem Lab Med 2008 Genetic Predisposition Activation of Autoimmune Process Environmental Factor(s) TPOAb Elevation 38% of TPOAb positive TSH Elevation Mild Hypothyroidism 20 years Vanderpump et al, CE 1995 Low FT4 Overt Hypothyroidism 5% per year Huber et al, JCEM 2002 Time

4 PCA as predictors of gastritis in asymptomatic, oligosymptomatic, and autoimmune subjects Genetic Predisposition Activation of Autoimmune Process Environmental Factor(s) PCA Elevation 36% of PCA positive Gastrin Elevation Hypergastrinemia 5 years Symptomatic Body Gastritis Time Autoimmune disease Potential Subclinical Clinical

5 GASTRITE AUTOIMMUNE gastrite cronica atrofica di tipo A malattia organo-specifica caratterizzata da Disordine infiammatorio cronico del corpo e del fondo gastrico Autoanticorpi circolanti contro: ATPase H+/K+ (APCA) Fattore Intrinseco (anti FI) Assenza di sintomi clinici fino all avanzato avanzato grado di atrofia e/o displasia della mucosa Antico A, RIMEL 2008

6 BACKGROUND Cardias Piloro Zona Pilorica C. Mucipare Cellule G Fondo Corpo Antro Cellule D Zona oxintica C. Principali Pepsinogeno C. Parietali HCl Fattore intrinseco C. P/D1 Grelina C. Mucipare Muco Gastrina Somatostatina Muco

7 MECCANISMO FISIOPATOLOGICO Infiltrato mononucleato Distruzione cellule parietali cellule zimogeniche cellule P/D1 Pepsinogeno Grelina Anti-ATPasi Anti-FI Ipo-acloridria Atrofia della mucosa Ipergastrinemia Anemia Fe / B 12 Dis/metaplasia adenocarcinoma Antico A, RIMEL 2008 Iperplasia cellule ECL Tumore carcinoide

8 SINTOMI DI LABORATORIO Esame obiettivo di laboratorio Emocromo (anemia, microcitosi, macrocitosi) Esame dello striscio periferico (anisopoichilocitosi, ipersegmentazione dei neutrofili) Reticolociti Sideremia Ferritina Vitamina B12 Acido folico Glicemia TSH

9 SINTOMI DI LABORATORIO esami di approfondimento Marcatori immunologici di GAI Marcatori biochimici di GAI Marcatori immunologici predittivi di associazione di malattie autoimmuni

10 Marcatori immunologici di gastrite autoimmune Efficacia analitica e clinica dei metodi EIA quantitativi per il dosaggio di PCA* e anti-fi * Presenti precocemente elevato VPP per GA (Weetman AP, 2005 Best Pract Res Clin End Metab) la variazione della concentrazione correla con l andamento della malattia (De Block et al, 2003 Diabetes Care)

11 Anticorpi anti-cellule parietali (PCA) La ricerca di PCA può essere eseguita con metodo immunoenzimatico che utilizza: H + /K + -ATPasi umana nativa H + /K + -ATPasi porcina

12 Anticorpi anti-fattore Intrinseco Metabolismo normale B 12 CGP Anticorpi anti-fi IF Ac-I IF-B 12 La ricerca di anti-fi può essere eseguita con metodo: CGP Ac-II IMMUNOBLOT ELISA CLIA

13 Pazienti(%) carenza B 12 /ferropriva N Casistica Anti-ATPasi ATPasi (Aesku-Org) 47.1/ /58 (Aesku) 26/29 (Org) Anti-FI (Aesku-Org) 1/58 (Aesku) 0/58 (Org) 71.5/ /14 14/14 Soggetti sani 52 MAIS 42 Range età Rapporto M/F 1:9

14 EFFICACIA ANALITICA Ab anti- ATPasi sensibilità specificità VPP efficienza Aesku >30 U/mL Orgentec >25 U/mL Ab anti-atpasi k A Aesku vs IFI Orgentec vs IFI Aesku vs Orgentec Kappa di Cohen < 0.2 concordanza scarsa concordanza debole concordanza moderata concordanza buona concordanza molto buona

15 EFFICACIA ANALITICA Ab anti-fi Frequenza (P/T) Dot blot Alifax 7/36 Aesku 8/36 Orgentec 7/36 Ab anti-fi k A Aesku vs Blot Alifax Orgentec vs Blot Alifax Orgentec vs Aesku

16 Casistica Pazienti(%) carenza B 12 /ferropriva N 83 Anti-ATPasi ATPasi Anti-FI 47.1/ presenti 71.5/ presenti assenti presenti Range età Rapporto M/F 1:9 Gastrinemia Anti-TPO, Anti-GAD, Anti-Hp Antico A et al, RIMeL 2008

17 Casistica: 83 pazienti Antico A, et al. RIMEL 2008 Diagnosi Istologica Gastrite non atrofica (30) Gastrite atrofica ristretta al corpo (14) Gastrite atrofica multifocale (21) Flogosi linfocitaria aspecifica (18) Età media 53.5 ± ± ± ± 12.0 Anti - ATPasi IFI (Titolo) Anti - ATPasi Aesku (U/mL) 65 ±29 59 ±23 18 ±8 52 ±17 97 ±43 90 ±41 16 ±6 71 ±27 Anti- ATPasi Org (U/mL) Anti- FI IB/EIA (%) Gastrina (pg/ml) 1048 ± ±713 Anti -TPO (%) Anti - GAD (%) Anti -Hp (%)

18 Casistica: dettaglio Antico A et al, RIMeL 2008 Diagnosi istologica Flogosi linfocitaria aspecifica GAI Età media 35.5 ± 5.9 (10) 56.5 ± 8.6 (8) 53.5 (30) APCA IFI (%) APCA EIA Aesku (U/mL) APCA EIA Org (U/mL) Anti FI (%) Gastrina (pg/ml) Anti TPO (%) Anti GAD (%) anti Hp (%)

19 Parietal cell antibodies (PCA) in AITD (%) 1971 Kuitunen IIF Nightingale IIF Neufeld IIF Bright IIF Total IIF Burman ELISA Centanni ELISA Segni ELISA Total ELISA

20 Atrophic body gastritis (ABG) in AITD Year Author Type Test No. ABG ABG 1962 Tudhope 1971 Kuitunen 1975 Irvine HT, GD HT JHT, JGD Achlorydria Achlorydria PCA-IIF Centanni HT, GD Gastrin, Achlorydria Hystology Segni JHT, JGD PCA-ELISA Hystology Total

21 PCA in AITD: casistica 44 pazienti su 208 (21%) senza GCA e positivi alla ricerca di PCA (> 25 U/mL, ottenuto con curva ROC) con metodo ELISA (Aesku Diagnostics Grifols) su campioni di siero dell anno seguiti al momento in follow up a 5 anni ( ) Sul campionamento 2008: dosaggio di PCA e gastrina 17 con metodi ELISA (Grifols)

22 PCA in AITD: risultati

23 La comorbilità: gastrite autoimmune in tiroidite autoimmune. Tozzoli R, Kodermaz G, et al. RIMeL

24 PCA as predictors of gastritis in asymptomatic, oligosymptomatic, and autoimmune subjects Genetic Predisposition Activation of Autoimmune Process Environmental Factor(s) PCA Elevation 36% of PCA positive Gastrin Elevation Hypergastrinemia 5 years Symptomatic Body Gastritis Time Autoimmune disease Potential Subclinical Clinical

25 OSSERVAZIONI Titoli significativi di anti-atpasi, presenza di anti-fi e ipergastrinemia hanno elevato VPP di gastrite autoimmune I metodi quantitativi hanno efficacia analitica sovrapponibile ai metodi quantitativi discreti e qualitativi per la ricerca di PCA e anti-fi

26 OSSERVAZIONI EIA mostrano maggior efficacia clinica rispetto a IFI nei soggetti con gastrite cronica di tipo B Valori significativi di anti-atpasi (IFI/EIA), in assenza di anti-fi (IB/EIA) e aumento di gastrinemia si associano a flogosi linfocitaria ma non a danno della mucosa gastrica

27 OSSERVAZIONI Il 40% circa dei pazienti con patologia gastrica autoimmune presenta malattie autoimmuni della tiroide Il 20% circa dei pazienti con patologia gastrica autoimmune presenta anticorpi anti-hp

28 ..bene, ora passiamo dalle parole ai fatti.. N Bizzaro, coordinatore of GdS-AIA

29 Proposta di protocollo Scopo: individuare il soggetto senza/con sfumati sintomi clinici di GA da sottoporre a EGDS Criteri per selezionare il paziente Definizione sede dei prelievi bioptici Monitoraggio evoluzione della malattia

30 Criteri di selezione del paziente anemia sideropenica resistente alla terapia per os o anemia macrocitica e/o sintomi da carenza di vitamina B12 malattia autoimmune della tiroide, diabete di tipo 1, morbo di Addison o altre patologie autoimmuni correlate infezione da Hp sintomatologia dispeptica non correlabile ad altre patologie del tratto gastroenterico Fattori di rischio BIOPSIA anti ATPase, SIEROLOGICA anti FI, gastrinemia

31 BIOPSIA Anti ATPase/ anti FI SIEROLOGICA positivi, ipergastrinemia indicativa esofagogastroduodenoscopia

32 Definizione della sede dei prelievi bioptici Cardias Fondo Piloro Corpo Antro 1 grande curvatura fondo 1 grande curvatura corpo 1 piccola curvatura corpo

33 C.I. donna bianca 70 anni Astenia, dispnea, tachicardia, stato ansioso WBC 3.7 x 10E9/L RBC 1.8 x 10E12/L Hb 7.2 g/dl Ht 23.1 % MCV fl Macrocitosi delle emazie, presenza di ipersegmentazione nucleare dei G.N. si consiglia dosaggio di vit B12, folati, gastrina, APCA e anti FI Ricoverata e trasfusa Vit B12 42 pg/ml ( ) Folati 7.5 ng/ml ( ) S.O. 3 campioni negativo PCA 1: U/mL (> 25) Anti-FI positivi Gastrinemia 532 pg/ml (13-115) Istologia Gastrite (+++) atrofico-metaplasica del corpo attiva, con aspetti follicolari (M.I. e pseudopilorica) Negativa la ricerca di microorganismi spiraliformi compatibili con Hp Il reperto morfologico è indicativo di gastropatia autoimmune L indagine immunoistochimica ha evidenziato iperplasia lineare e micro nodulare delle cellule endocrine enterocromaffini (ECL)

34 Monitoraggio dell evoluzione della malattia Ogni anno Esame obiettivo di laboratorio PCA quantitativo, anti-fi quantitativo Marcatori biochimici di neoplasia gastrica EGDS Ogni 5 anni

35 Marcatori biochimici di tumore carcinoide Cromogranina A Indicatore biochimico efficace di iper/displasia delle cellule ECL e tumori neuroendocrini De Block CE, Diabetes Care 2004 Correlazione con gastrina Peracchi M, Eur J Endocrinol 2005 Enolasi Neurone Specifica Marcatore di differenziazione neuroendocrina presente nel citoplasma i cui valori aumentano significativamente in caso di carcinoide gastrico Giovanella L, Int J Biol Markers 1999 Pepsinogeno Grelina Distruzione cellule parietali cellule zimogeniche cellule P/D1 Ipo-acloridria ipergastrinemia Iperplasia cellule ECL Tumore carcinoide

36 Marcatori biochimici di adenocarcinoma CA 72-4 VPP ottimale per carcinoma gastrico Mattar R, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002 CA 19-9 valido nel monitoraggio dei pazienti con K gastrico, efficace nell individuare le recidive Ychou M, Dis Markers 2000 CEA Marcatore di K dell apparato digerente Ychou M, Dis Markers 2000 L associazione dei 3 marcatori migliora il VPN del singolo test Efficaci nel rivelare recidive Pepsinogeno Grelina Distruzione cellule parietali cellule zimogeniche cellule P/D1 Atrofia della mucosa Ipo/acloridria Anemia Fe / B 12 Dis/metaplasia adenocarcinoma

37 Monitoraggio di evoluzione della malattia In pazienti con diabete di tipo 1 e malattie autoimmuni della tiroide (anti-gad e anti-tpo positivi) è indicato determinare i PCA all insorgenza della malattia e quindi annualmente per 3 anni in seguito vanno ricercati ogni 5 anni e/o ogni volta che vi siano indicazioni cliniche La gestione di queste situazioni permette di individuare la GA quando la lesione istologica è ancora reversibile e/o ad uno stadio non displastico.

38 TERAPIA Corticosteroidi e immunosoppressori (Biondo M et al, J Pathol 2006) Terapie immunologiche Interleuchine (Torisu M et al, J Gastroenterol 2008) Cellule T regolatorie (Stummvoll GH et al, J Immunol 2008) Agonisti di VDR

39 La verità svelata dal tempo Numero Medicina di Laboratorio Giambattista Tiepolo ( )

40 FATTORI DI RISCHIO Predisposizione genetica Anti ATPase e GAI nel 20-30% dei parenti di primo grado Età avanzata e sesso Associati alla presenza di Anti ATPase e anti FI Infezione da Helicobacter pylori mimetismo molecolare Malattie autoimmuni