Pensavi di esserti liberato di me???

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Vanessa Tucci
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1 Università degli studi di Siena Policlinico «S. Maria alle Scotte - UOC Pediatria Centro di Neurologia Pediatrica di III Livello Direttore Prof. Salvatore Grosso Pensavi di esserti liberato di me???

settimana con scarso beneficio. ANAMNESI FAMILIARE Parzialmente limitata da barriera linguistica, non emergono dati significativi. ESAME OBIETTIVO Discrete condizioni generali.

2 Caso clinico Denis di 2aa e 2 mesi giunge alla nostra attenzione in PS in scadenti condizioni cliniche. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Riferiti: da circa 2 settimane febbre associata a tosse Dolore addominale associato ad alvo diarroico da alcuni giorni Eseguita terapia antibiotica con Augmentin per una settimana con scarso beneficio. ANAMNESI FAMILIARE Parzialmente limitata da barriera linguistica, non emergono dati significativi. ESAME OBIETTIVO Discrete condizioni generali. Faringe iperemico ai pilastri. No rush cutanei, no congiuntivite, non edema palmoplantare. Occhi alonati. Colorito cutaneo roseo-pallido. Linfoadenopatie angolomandibolari e inguinali bilateralmente. Respiro superficiale, all'auscultazione riduzione del MV al campo basale di dx, rantoli a piccole e medie bolle diffusi. Addome globoso, trattabile. Timpanismo plessico. Peristalsi torbida.

In PS Esami Ematici PCR 19 mg/dl Procalcitonina negativa GB 16,880 (N 66,2%) PLT 75100

Si richiede consulenza chirurgica che esclude problematiche di pertinenza chirurgica in

All ingresso in clinica Alla luce delle scadenti condizioni cliniche si eseguono: RX del

3 In PS Esami Ematici PCR 19 mg/dl Procalcitonina negativa GB 16,880 (N 66,2%) PLT Emocoltura Esami Strumentali Ecografia addome: quadro di dilatazione delle anse ileali. Si richiede consulenza chirurgica che esclude problematiche di pertinenza chirurgica in emergenza urgenza. All ingresso in clinica Alla luce delle scadenti condizioni cliniche si eseguono: RX del torace : focolaio flogistico del LIS. RX diretta dell'addome: ileo paralitico. Si provvede ad eseguire, risultata in seguito negativa e si inizia terapia antibiotica a largo spettro con Ceftriaxone.

alcune anse del tenue con peristalsi presente, in assenza di ispessimenti parietali e di segni di ileo meccanico.

4 Nei giorni successivi...day 1 Per la persistenza di addome globoso, teso e con riduzione della peristalsi sono state effettuate Ecografia addome che mostra modesta distensione fluida di alcune anse del tenue con peristalsi presente, in assenza di ispessimenti parietali e di segni di ileo meccanico. Ecocardiografia: minimo scollamento pericardico posteriore senza effetti emodinamici Eco-polmonare area di consolidamento polmonare in campo medio-basale sinistro, con versamento pleurico omolaterale. Coprocoltura per ricerca di virus e batteri + Vidal wright per Salmomelle e Brucelle Polisierosite +/- infezione gastroenterica??? +/- infezione respiratoria???

aspetto stenotico, da attribuire verosimilmente ad infiltrato infiammatorio, con distensione da quadro subocclusivo a monte e minima ascite.

5 Nei giorni successivi...day 2 Per il peggioramento del quadro addominale e delle condizioni cliniche generali è stato ripetuto RX addome seguito da : RMN addome «Ispessimento trilaminare di parete (per circa 5 cm) con aspetto stenotico, da attribuire verosimilmente ad infiltrato infiammatorio, con distensione da quadro subocclusivo a monte e minima ascite.» Colonscopia «Riscontro istologico nel sigma di segni di lieve flogosi cronica produttiva.» Rivalutazione chirurgica: che esclude nuovamente problematiche di pertinenza chirurgica. Si aggiunge il Metronidazolo alla terapia antibiotica in atto. Lieve miglioramento delle condizioni cliniche generali Graduale risoluzione del quadro addominale Completa ricanalizzazione MA.. persistenza dei versamenti precedentemente segnalati e comparsa di rash cutaneo agli arti e di tumefazione al ginocchio sinistro!!!

6 Nei giorni successivi DAY 3 Consulenza reumatologica: Il quadro clinico complessivo attualmente è in fase di miglioramento. Quale prima ipotesi in base ai dati clinici e strumentali mi orienterei verso un quadro infettivo in fase di miglioramento. Quale seconda ipotesi, considererei una Malattia di Still??? che tuttavia presenterebbe caratteri atipici quale l'andamento della febbre, le manifestazioni cutanee, l'assenza di manifestazioni articolari. Consulenza Infettivologica: Utile sostituire la terapia antibiotica in atto con Piperacillina Tazobactam. Consulenza dermatologica: Il quadro dermatologico potrebbe essere riferibile alla sindrome multiorgano in fase di definizione diagnostica, non si può tuttavia escludere un'eziologia virale delle manifestazioni cutenee. COSA CI SFUGGE???? Ripartiamo dall anamnesi Dopo l ennesimo colloquio i genitori riferiscono un dato a cui non avevano dato alcuna importanza: un contatto stretto del bambino avvenuto nel dicembre e gennaio u.s. con un parente affetto da

7 Tubercolosi Intradermoreazione di Mantoux: rapida positivizzazione, confermata poi a 48 e 72 ore. TC del torace che ha mostrato un quadro radiologico suggestivo per l'origine tubercolare. Quantiferon: positivo. Trasferiamo Denis presso le Malattie Infettive di altro presidio per il prosieguo delle cure..qualche giorno dopo ci arrivano i risultati degli esami colturali. 2 campioni di aspirato gastrico per BK e atipici : Esame batterioscopico: negativo; Esame colturale: positivo per M. tubercolosis complex; PCR: negativo. Antibiogramma molecolare su ceppo isolato da coltura: SENSIBILE a rifampicina, isoniazide, streptomicina, etambutolo e pirazinamide 3 campioni di feci per BK e atipici : Esame batterioscopico: negativo, Esame colturale: negativo; PCR: negativo per M. tubercolosis complex. Negativo per le altre specie del genere Mycobacterium. 2 campioni di urine per BK e atpici: Esame batterioscopico: negativo, Esame colturale: negativo; PCR: negativo per M. tubercolosis complex. Negativo per le altre specie del genere Mycobacterium.

Incremento di gruppi e categorie a rischio (HIV+, condizioni socio-economiche scadenti, tossicodipendenze, immunodeficienze,

9 Malattia attuale!!! Fattori connessi con il riemergere della TB: Concomitanza con la pandemia HIV (sinergismo tra M. tuberculosis e virus HIV) Aumento del flusso migratorio da Paesi ad elevata endemia e aumento degli spostamenti della popolazione Incremento di gruppi e categorie a rischio (HIV+, condizioni socio-economiche scadenti, tossicodipendenze, immunodeficienze, immunosoppressione ) Emergenza di ceppi resistenti ai farmaci Rallentamento delle attività di sorveglianza EMERGENZA SANITARIA DI PRIMARIO INTERESSE!

10 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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