DEMENZE: NOSOGRAFIA E PATOGENESI

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1 PERCORSI INTEGRATI TRA LA MEDICINA GENERALE E LE ALTRE SPECIALITÀ NELLA DIAGNOSI E CURA DELLE DEMENZE/ALZHEIMER NELL ASP-CZ DEMENZE: NOSOGRAFIA E PATOGENESI Dr. Rosanna Colao Lamezia Terme 4 maggio 2013

2 Definizione di Demenza Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle funzioni cognitive, di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative Sono presenti anche sintomi non cognitivi (sfera della personalità, affettività, ideazione e percezione, funzioni vegetative, comportamento) Trattasi di patologie, in genere, progressive Cause molteplici

3 GINEVRA 11 Aprile 2012 Rapporto O.M.S. e A.D.I. «La malattia di Alzheimer e le altre demenze una priorità globale»

4 Studio EURODEM SOGGETTI >65 ANNI Paesi sviluppati 150 MILIONI SOGGETTI > 65 ANNI TASSO DI PREVALENZA DELLA DEMENZA ANNO 6 10 %

5 Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Lancet. 2005; 366: ogni sette secondi un nuovo caso di demenza nel mondo! OGGI: 24 milioni di malati nel mondo Cina e paesi confinanti del Pacifico: 6 milioni Europa: 4.9 milioni Nord America: 3.4 milioni proiezioni di stima nel mondo: raddoppio ogni venti anni; 81 milioni nel 2040

6 6 Stima del numero di soggetti affetti da demenza in Italia negli anni 1991, 1999, 2020 e 2050

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8 Casi di demenza attesi nel distretto di Lamezia Terme Popolazione generale Popolazione generale % 1168,9 6% 701,34 Popolazione generale % 1099,1 6% 659,46 10% % 1360, anni >74 anni totale le persone >64 anni viventi nel distretto lametino Numero totale casi attesti da 1360,8 a

9 DEMENZE DEGENERATIVE SECONDARIE Reversibili 9

10 SINTOMI COGNITIVI SINTOMI NON COGNITIVI STATO FUNZIONALE

11 Demenze primarie o degenerative Demenze corticali Demenza di Alzheimer Demenza frontotemporale Demenze sottocorticali Demenza a corpi di Lewy Parkinson-demenza Corea di Huntington Paralisi sopranucleare progressiva Degenerazione cortico-basale

12 Differential Diagnosis of Dementia

13 Demenze secondarie A) demenza vascolare B) disturbi endocrini e metabolici (ipo e iper-tiroidismo, ipo e iper-paratiroidismo, encefalopatia porto-sistemica in corso di epatopatia, insufficienza renale cronica, ipoglicemia, disidratazione) C) malattie metaboliche ereditarie D) malattie infettive ed infiammatorie del SNC (meningiti ed encefaliti - batterica, neurosifilitica, micotica, virale - sclerosi multipla e m. demielinizzanti, connettiviti, AIDS dementia complex)

14 Demenze secondarie E) stati carenziali (carenza tiamina, B12 e folati, malnutrizione generale) F) sostanze tossiche (alcol, metalli pesanti, farmaci, composti organici) G) processi espansivi intracranici (neoplasie, ematomi, ascessi cerebrali) H) miscellanea (traumi cranici, s. paraneoplastiche, m. cardiovascolari e respiratorie)

15 CAUSE REVERSIBILI DI DEMENZA Patologie intracraniche Meningiomi Ematomi subdurali Idrocefalo normoteso Epilessia Sclerosi multipla M. di Wilson Malattie sistemiche Insufficienza respiratoria Aritmie cardiache Anemia severa Policitemia vera Uremia Encefalopatia epatica Porfiria Patologie psichiatriche Depressione 15 Stati deficitari Carenza vit. B12 Pellagra Carenza ac. folico Malattie endocrinologiche M. di addison Panipopituitarismo Mixedema Ipertiroidismo Ipoparatiroidismo Iperparatiroidismo M. di Cushing Intossicazioni da farmaci Metildopa Aloperidolo Clonidina Barbiturici Litio Atropina Intossicazione da metalli pesanti Mercurio Arsenico Tallio Infezioni Meningiti croniche Ascessi cerebrali M. di Whipple Lue (paralisi progressiva) AIDS dementia complex

16 Malattia di Alzheimer Malattia degenerativa, progressiva ed irreversibile del Sistema Nervoso Centrale. Clinicamente si caratterizza per il graduale ed inarrestabile declino delle funzioni cognitive.

17 Neuropathology laboratory (E. Kraepelin)

18 normale Alzheimer Dementia Education & Training Program 200 University Blvd. Tuscaloosa, Alabama Copyright 1996 Dementia Education & Training Program

19 AD: a progressive CNS disorder with a characteristic pathology Brain atrophy Neurofibrillary tangles Senile plaques Katzman, 1986; Cummings and Khachaturian, 1996

20 Gamma secretase complex Hypothetical way of APP processing Schenk Nature 407, 34 35; 2000 modified

21 I geni Preseniline 1-2 APP APP PS2 PS1 M146 L

22 Le Demenze Frontotemporali (FTDs) comprendono un gruppo eterogeneo di disordini neurodegenerativi sporadici e familiari le cui manifestazioni cliniche sono espressione di processi patologici che specificatamente coinvolgono il lobo frontale e il lobo temporale.

23 Fronto-Temporal Dementia Criteria Lund and Manchester, 1994 Esordio insidioso - progressione lenta Assenza di insight Variazioni di Personalità Riduzione delle emozioni Precoce perdita di consapevolezza personale e sociale Disinibizione Comportamento Stereotipo Disturbi di memoria Riduzione della iniziativa verbale assenza di linguaggio Incontinenza precoce Irritabilità Bulimia, Iperoralità Conservazione dell orientamento spaziale Ecolalia - Palilalia

24 Epidemiologia Prevalenza 27/ Incidenza 11/ % delle demenze degenerative Elevata familiarità: 40% dei casi

25 Cromosoma 17q21 Gene MAPT Approssimativamente il 15-20% delle DFT familiari deriva da una mutazione nel gene MAPT Il gene codifica per la proteina associata ai microtubuli (tau) (Poorkay, 1998; Spillantini, 1998). Gene PGRN Circa il 25-30% delle forme familiari di FTD è associato a mutazioni del gene PGRN Il gene codifica per la proteina progranulina, ad espressione ubiquitaria e probabilmente coinvolta nei processi di differenziazione neuronale (Bronner, 2007; Le Ber, 2007)

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27 Anatomia Patologica Aspetto macroscopico: Marcata atrofia a lama di coltello dei lobi frontali e temporali, frequente l atrofia dell amigdala e del nucleo caudato. Atrophy of frontal and temporal lobes Risparmio della circonvoluzione temporale superiore e dell ippocampo Pick s disease Coronal section

28 Entità Cliniche Afasia Primaria Progressiva (PPA) Demenza Fronto-Temporale- Variante comportamentale (FTD-BV) FTD-Malattia del Motoneurone (FTD-MND) Sindrome Cortico-basale (CBS) Demenza Semantica (SD) Malattia di Pick

29 Quadro Clinico Paradigmatico della demenza frontotemporale Età d esordio: 4a - 5a decade Alterazioni del comportamento, della personalità, della condotta sociale e dell espressione verbale, con relativa conservazione della memoria, dell orientamento topografico e delle funzioni prassiche Possibile precoce comparsa dei sintomi della sindrome di Kluver-Bucy quali bulimia, iperoralità ed ipersessualità

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31 Inclusioni eosinofile di natura filamentosa, nella sostanza grigia, contenenti α- sinucleina CORPI DI LEWY

32 DEMENZA A CORPI DI LEWY Demenza sporadica Disturbo cognitivo ad esordio insidioso, lentamente progressivo e fluttuante Allucinazioini visive precoci Parkinsonismo Disturbi del sonno Sensibilità ai neurolettici

33 Core (2 caratteri core sono essenziali per la diagnosi) Fluttuazione dello stato cognitivo Ricorrenti allucinazioni visive (ben conformate, dettagliate, complesse, a comparsa precoce e associate a deliri, apatia, depressione) Evidenza di parkinsonismo entro un anno dall esordio di demenza (maggiore evidenza di segni assiali, usualmente tremore assente)

34 Indagini di laboratorio e strumentali Esclusione di cause mediche e farmacologiche di delirium MRI: risparmio del lobo temporale medio Immagine DaTSCAN: la riduzione del trasportatore della dopamina nello striato diminuisce l assorbimento di DaTSCAN

35 Demenza vascolare Requisiti di base Criteri diagnostici NINDS-AIREN Presenza di demenza Evidenza di malattia cerebrovascolare Correlazione tra i due disturbi

36 Factors leading to brain ischaemia and hypoperfusion in elderly people. Tortuosity with formation of skeins in cortical arterioles (a) Loops and tangles (b), particularly of long penetrating arterioles supplying deep white matter. Senile concentric arteriolosclerosis (d) often with calcification of vessels (c) Lancet Neurology, 2002

37 Classificazione delle demenze vascolari A. Demenza vascolare da patologia dei grandi vasi. B. Demenza vascolare da patologia dei piccoli vasi. C. Demenza vascolare da ipoperfusione. D. Demenza vascolare emorragica.

38 Classificazione delle demenze vascolari A. Demenza vascolare da patologia dei grandi vasi: Demenza multiinfartuale: larghi infarti completi e multipli in regione corticale o sottocorticale; Demenza da infarti strategici: per es. in sede talamica che provoca una sindrome con apatia, deficit attentivi, amnesia, anosognosia; B. Demenza vascolare da patologia dei piccoli vasi: alterazione del circolo profondo che produce un danno nella sostanza bianca sottocorticale: Malattia di Binswanger CADASIL

39 Classificazione delle demenze vascolari C. Demenza vascolare da ipoperfusione: Encefalopatia diffusa anossico-ischemica; D. Demenza vascolare emorragica: Ematoma subdurale traumatico; Emorragia subaracnoidea; Emorragia cerebrale intraparenchimale;

40 Demenza da patologia dei grossi vasi MRI scan (axial T1 sequence) large cortical infarcts in the dominant (left) hemisphere consistent with multi-infarct dementia. Lancet Neurology 2003

41 Demenza Vascolare Ischemica Sottocorticale Secondaria all interruzione dei circuiti subcortico-prefrontali da parte di lacune situate a livello di striato, globus pallidus e talamo e di lesioni della sostanza bianca disconnettenti la corteccia prefrontale e cingolata anteriore da nuclei della base e talamo Compromissione delle funzioni esecutive Rallentamento psicomotorio. Turbe della personalità e dell umore: apatia, irritabilità e depressione. Turbe dell andatura: marche à petis pas MRI scan (axial fluid-attenuated inversion recovery sequence) Extensive white-matter lesions consistent with subcortical ischaemic vascular dementia. Lancet Neurology, 2003

42 Tal family A713T

43 Caratteristiche della demenza vascolare Anamnesi Inizio associato a stroke Possibile miglioramento sintomatico Decorso a scalini Esame neurologico Segni neurologici focali Imaging Infarti multipli Concordanza anamnesi/obiettività/imaging Correlazione temporale Correlazione con sede lesionale