ECOGRAFIA NELL ADDOME ACUTO

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1 ECOGRAFIA NELL ADDOME ACUTO NEMI, 25 OTTOBRE 2014 M.C. Bellucci Dipartimento Diagnostica per Immagini Azienda Ospedaliera Universitaria PERUGIA

2 DOLORE ADDOMINALE ACUTO Il 10% - 14% dei pazienti che si rivolge al DEA dichiara un dolore addominale acuto. Si intende per AA la sintomatologia insorta da almeno due ore, da meno di 5 giorni. Appendicite 28% Diverticolite 12% Occlusione intestinale Colecistite 5%

3 APPENDICITE ACUTA Situazione molto comune nella popolazione giovanile e non Ostruzione: adulti - appendicoliti, coproliti giovani - iperplasia follicoli linfatici Sospetta Appendicite Acuta? Patologia di interesse chirurgico? Ecografia permette al radiologo di valutare l addome nella sede di elettiva dolorabilità Dubbi? TC Nei bambini < 6aa rischio di perforazione è elevato ~ 65-70%

4 COME ESEGUIRLA???

5 Identificazione dell ultima ansa ileale: struttura compressibile con peristalsi L appendice normale è al disotto della VIC Colon ascendente : struttura non peristaltica, con gas e fluido Valutazione del m. psoas e vasi iliaci di destra

6 Ecografia : Appendice normale Struttura tubulare a fondo cieco Origina dal ceco, medialmente all ultima ansa ileale al disotto della vic Pareti stratificate, sottili (< 3mm) compressibile, aperistaltica Diametro < 6 mm in compressione Distesa da gas/fluido Non c è segale vascolare

7 Ecografia: Appendice patologica Nel punto di massima dolorabilità: struttura tubulare a salsicciotto o a dito di guanto con pareti stratificate

8 Posizione fissa, non compressibile (compressibile se perforata) Ispessimento pareti (diametro > 6 mm) Iperemia della parete al color doppler

9 APPENDICOLITA

10 LINFONODI NEL MESO PERIAPPENDICOLARE

11 Appendicite catarrale (entro le 12 h) La presenza di modeste quantità di fluido in sede peri-appendicolare non è indicativo di perforazione

12 Appendicite flemmonosa Assume aspetto tubulare stratificato, è distesa da fluido e gas, non compressibile Il mesentere è coivolto nella attività flogistica : iperecogeno, dissociato da fluido.

13 Risoluzione spontanea dell appendicite Puo avvenire entro le ore dall inizio del dolore, caratterizzata da miglioramento della sintomatologia, verosimilmente per il risolversi della ostruzione Tuttavia se il paziente riferisce altri episodi precedenti l intervento è consigliabile Se si opta per un atteggiamento conservativo la recidiva è possibile in circa il 40% dei casi

14 A h. dall inizio dei sintomi il versamento nella regione peri-appendicolare aumenta, il tessuto adiposo omentale è iperecogeno ed assume aspetto a pseudomassa

15 Negli stati avanzati del processo flogistico L appendice è coinvolta nel conglomerato infiammatorio e quindi non è riconoscibile. La perdita dei contorni e della struttura stratificata della parete indicano la imminente perforazione La patologia diventa di interesse chirurgico

16 La condizione di ileo paralitico adinamico e la ipertrofia del meso sono segni indiretti della verosimile perforazione anche se l appendice non è riconoscibile

17 Appendicite complicata: Flemmone periappendicolare - Ipertrofia del meso

18 Ascesso periappendicolare

19 In letteratura viene riportata una notevole variabilità di risultati rispetto alla visualizzazione US dell appendice Se la clinica è positiva: 1. Perforazione 2. Appendice retrocecale 3. Localizzazione pelvica 4. Malrotazione congenita del colon

20 Appendice retrocecale incidenza 20-60% dei casi è consigliabile un approccio laterale obliquo sinistro

21 Appendice retrocecale

22 Nelle condizioni sopra descritte, nei pazienti obesi e nell anziano paucisintomatico l esame ecografico negativo va completato con esame TC dell addome APPENDICE GANGRENOSA: perforazione e ascesso retroperitoneale; dislocazione dell appendicolita

23 Diagnosi Differenziale con patologie non chirurgiche Malattia di Crohn Adenomesenterite Appendagite epiploica Urolitiasi Patologia ovarica

24 Malattia di Crohn L esordio acuto del Crohn ileo-cecale puo somigliare clinicamente all appendicite. Alla US, l ispessimento dell ileo >5mm con sottomucosa prevalente, orienta per l enterite croniana, soprattutto se sono coinvolti altri segmenti.

25 La ileite terminale in fase attiva: puo coinvolgere l appendice nel 20-36% dei casi

26 Adenomesenterite È la seconda causa piu comune di dolore in FID nei bambini Patologia benigna autolimitante, si manifesta con febbre e dolore in fid. US: l esame ecografico fa apprezzare numerosi linfonodi conglomerati centimetrici, spesso ipervascolarizzati. Le anse intestinali sono iperperistaltiche. Comune il riscontro di una minima falda fluida perienterica. Per la diagnosi è necessario il riscontro ecografico dell appendice normale

27 Adenomesenterite : regolare trasparenza del meso.

28 Appendagite epiploica patologia benigna dell adulto autolimitante. US/TC piccola massa adiposa circoscritta dal peritoneo viscerale occhio al ring-sign!!

29 Urolitiasi US: valutazione della pelvi renale per escludere la litiasi ureterale. La negatività dei reperti in presenza di sintomatologia necessita di valutazione con TC senza m. di c. Patologia ovarica nelle bambine e nelle giovani donne l esame ecografico deve essere esteso alla pelvi con vescica piena. torsione ovarica cisti emorragica

30 Appendicite: US o TC? Sono esami complementari L ecografia deve essere l indagine di primo approccio TC solo se l ecografia non è conclusiva E la RMN??? RMN Donne in gravidanza con US non conclusiva Comunque in genere se fattibile per ridurre la dose di radiazioni A.Van Randen, W. Lameris A comparison of the accuracy of US and CT in common diagnoses causing acute abdominal pain Eur.Radiol(2011) Leeuwenburgh; J Stoker MRI features associated with acute appendicitis Eur Radiol (2014)

31 Diverticolite Acuta del Sigma E la seconda causa di addome acuto nella popolazione occidentale, la cui incidenza aumenta con l età. Localizzata al colon sinistro nel 90% dei casi :1/3 delle diagnosi viene clinicamente persa Ecografia in urgenza : punto di elettiva dolorabilità accessibile all ecografista Imaging in patients with acute abdominal pain J. Stoker; Radiology 2008

32 Ecografia Addominale il colon discendente ed il sigma distale sono facilmente riconoscibili all esame ecografico ponendo la sonda in compressione, lateralmente alla doccia paracolica sinistra e medialmente al m. psoas di sinistra Il lume colico è normalmente disteso da materiale enterico e gas, il sigma è generalmente contratto. Con sonda ad alta frequenza (5-9 mhz), è riconoscibile lo strato muscolare della parete

33 Diverticolosi del Sigma I diverticoli sono estroflessioni sacculari riconoscibili sul margine colico come formazioni rotondeggianti paracentimetriche iperriflettenti se contengono il fecalita.

34 In tal caso la parete del diverticolo costituita da mucosa non è visibile

35 Diverticolite US nella sede di elettiva dolorabilità Si apprezza distrettuale e sfumato ispessimento della parete del colon Il mesentere pericolico e l omento sono diffusamente iperecogeni ed esercitano effetto massa sulla parete, arginando la flogosi e tamponando la imminente perforazione

36 Normalmente il diverticolo infiammato tende a drenare il materiale infetto, pus e detriti nel lume colico Nel 25 % dei pazienti la diverticolite si complica

37 Ascesso

38 Il trattamento è conservativo, ma diventa di interesse chirurgico se il pz non risponde clinicamente alla terapia medica. La mancata remissione dei sintomi impone la prosecuzione delle indagini con TCMD

39 Classificazione Hinchey : integra l imaging TCMD con la clinica Modified Hinchey Classification of Disease Stage in Patients with Diverticulitis Stage Characteristic 0 Mild clinical diverticulitis 1a Confined pericolic inflammation, no abscess 1b Confined pericolic inflammation with local abscess 2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess 3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel lumen 4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen Da: Kaiser AM.: Management of complicate diverticulitis, Am.J.Gastroent. Stadio 0, 1 a- 1b con ascesso < 2cm: trattamento conservativo; terapia medica Stadio 2 : drenaggio percutaneo (40% recidiva) I pazienti che non rispondono alla terapia medica verranno sottoposti a intervento chirurgico. TC ed US giocano un ruolo determinante nell inquadramento diagnostico della diverticolite complicata e nel planning terapeutico La TC viene inoltre pianificata nella DD con il cr. del colon

40 Colecistite acuta : criteri clinico-diagnostici Massa/ dolore al fianco destro Leucocitosi e/o febbre Positività dell imaging Ecografia: indagine di prima scelta: sens/spec = 81/82%

41 COLECISTITE ACUTA Ecografia : Murphy ecografico+++ aumento diametro longitudinale della colecisti > cm8 riscontro di calcoli e sabbia biliare nel lume pareti ispessite> mm4 fluido pericolecistico I primi due segni hanno un valore predittivo pos del 92%

42 Ecografia Nel lume colecistico: sludge in sede declive, calcoli incuneati in sede infundibolare, membrane di fibrina

43 COLECISTITE GANGRENOSA Colpisce più frequentemente: uomini, anziani, diabetici Patogenesi: occlusione del dotto cistico con idrope importante della c. che induce modificazioni ischemiche/necrotiche a livello della parete, piu frequenti a livello del fondo

44 Ecografia Parete ispessita > 5mm ed irregolari,anfrattuose, mal differenziabili. Ulcerazioni /fissurazione della parete > ascesso extraparietale Fluido pericolecistico Il 10-40% delle c. acute si trasforma in c. gangrenosa Il Murphy ecografico puo essere assente

45 Riscontro di membrane nel lume

46 DIAGNOSI ECOGRAFICA

47 CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICA Colecistite acuta non complicata : colecistectomia VL entro le 96 ore Colecistite acuta complicata : posticipare la colecistectomia, terapia medica e drenaggio percutaneo dell idrope colecistico

48 Che cosa è? Invaginazione

49 Invaginazione del bambino: 95% idiopatiche secondarie infezioni da virus linfotropici (adenovirus) che inducono iperplasia delle placche del Peyer Invaginazione dell adulto: sempre secondarie ORGANICA: neoplasie primitive o metastasi, tumori benigni (polipi peduncolati, lipoma, leiomioma),. in questi casi il trattamento è chirurgico FUNZIONALE: transitoria risolvibile senza un led point documentabile, in genere entero-enteriche ( IBD, celiachia)

50 Nel pz. pediatrico sono perlopiu ileocoliche Nell adulto: Entero enteriche Ileo coliche Colo coliche 39% 23% 38%

51 La semeiotica ecografica della invaginazione dell adulto è sovrapponibile a quella del bambino L aspetto a target si ripropone nelle immagini assiali TCMD ed RM

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