DIABETE MELLITO NELL ANZIANO

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1 C.d.L. in Scienze Motorie Cattedra di Geriatria Prof. Gianluigi Vendemiale DIABETE MELLITO NELL ANZIANO Dott. A.D. ROMANO 1

2 L EPIDEMI A DEL NUOVO MILLENNIO OBESITA SINDROME METABOLICA MALATTIE CARDIOVASCOLARI DIABETE MELLITO Il diabete mellito è una malattia metabolica caratterizzata da una alterata attività dell insulina Ridotta disponibilità Alterazione del suo meccanismo di azione Una combinazione di questi due fattori 2

3 CLASSIFICAZIONE Tipo I Chetoacidosico, giovanile, magro, insulino-dipendentedmid. Esaurimento funzionale del pancreas endocrino (Isole di Langherans, cellule pancreatiche ß). Carenza di insulina. Tipo II Florido, non chetoacidosico, non insulino-dipendente Resistenza periferica all azione dell insulina, obesità, aumentato fabbisogno insulinico. Patogenesi dell Iperglicemia nel Diabete Tipo 2 Pancreas Il triumvirato : disfunzione b-cellule insulino-resistenza periferica iperproduzione epatica di glucosio Ridotta Secrezione di insulina = Deficit di insulina Produzione epatica glucosio Diabete Uptake Glucosio = Insulino- Resistenza Fegato Muscolo 3

4 VALORI NORMALI DELLA GLICEMIA A DIGIUNO (sangue venoso, nel non diabetico) mg/dl Si ha il diabete mellito con valori glicemici a digiuno superiori a 126 mg/dl confermato almeno in una seconda occasione o con valori superiori a 200 mg/dl in presenza di sintomi tipici Criteri per la Diagnosi del Diabete Mellito e Alterata Omeostasi del Glucosio Positività al diabete mellito riscontrata tramite ognuno dei due test seguenti in giorni differenti: Sintomi di diabete mellito* più casuale concentrazione di zucchero nel plasma >=200 mg per dl (11.1 mmol per L) FPG >=126 mg per dl (7.0 mmol per L) 2hrPPG >=200 mg per dl (11.1 mmol per L) dopo un carico di 75-g di glucosio Alterata omeostasi del glucosio / Alterata glicemia a digiuno: FPG da 110 a <126 (6.1 a 7.0 mmol per L) Alterata tolleranza del glucosio: 2hrPPG da 140 a <200 (7.75 a <11.1 mmol per L) Normale FPG <110 mg per dl (6.1 mmol per L) 2hrPPG <140 mg per dl (7.75 mmol per L) Adattata dalla relazione del Comitato degli Esperti sulla Diagnosi e Classificazione del Diabete Mellito. Diabetes Care 1997;20: Casuale è definita ogni ora del giorno senza riguardo alla distanza dall'ultimo pasto. *--I sintomi includono polliuria, polidipsia o inspiegabile perdita di peso. FPG=glicemia a digiuno (nessun apporto calorico nelle ultime 8 ore); 2hrPPG=glicemia due ore dopo il pasto. 4

5 Insulina Insulina (pmol/l) Glucosio (mg/dl 26/03/2010 Omeostasi glicemica Soggetti normali media ± 2 SD Pasti Ore Mod. da Ciofetta M, et al.diabetes Care 1999; 22: 795. Secrezione insulinica precoce e tardiva Normale vs IGT/Diabete Glicemia IGT/Diabete Normale Tempo Mod. da Grodsky GM. Diabetes 1989;38:

6 L insulina L insulina e un ormone prodotto dalle cellule Beta del pancreas Regola l utilizzo del glucosio da parte delle cellule dell organismo L azione metabolica si svolge a livello di fegato, tessuto adiposo e muscolo 6

7 Insulina (µu/ml) Glucagone (µµg/ml) Glucosio (mg/100 ml) 26/03/2010 Secrezione di insulina e glucagone in risposta ad un pasto ricco di carboidrati nel diabete di tipo Diabetici di Tipo 2 (n=12)* Gruppo di Controllo (n=11) 60 Pasto Ridotta/ritardata risposta insulinica Mancata soppressione di glucagone Tempo (minuti) *Misurazione dell insulinemia in cinque pazienti Adattato da Müller WA et al N Engl J Med 1970;283: Forme secondarie Malattie pancreatiche: pancreatite cronica Eccesso di corticosteroidi S.di Cushing Acromegalia, ipertiroidismo, feocromocitoma, adenomi producenti glucagone. Farmaci diuretici, analgesici Anomalie recettori insulinici Diabete gestazionale 7

8 DIABETE MELLITO Aumento della glicogenolisi epatica/muscolare Aumentata produzione di glucosio Iperglicemia (>180mg/dl) Glicosuria Poliuria ( necessità di uninare frequentemente, anche di notte) Polidipsia ( sete eccessiva, anche di notte) Polifagia ( fame sproporzionata) Perdita di peso Astenia muscolare ( stanchezza ) Disturbi visivi Prurito Infezioni recidivanti Complicanze Acute Ipoglicemia Coma Ipogligemico Coma Chetoacidosico Coma Iperosmolare Diminuizione eccessiva e rapida della glicemia Aumento eccessivo e prolungato della glicemia 8

9 Complicanze Croniche Retinopatia diabetica Nefropatia diabetica Neuropatia diabetica Macroangiopatia diabetica Piede diabetico Turbe della vis Complicanze Croniche Principali organi bersaglio 9

10 Diabete mellito di tipo 2 L impatto della microangiopatia al momento della diagnosi Retinopatia 1 21% Nefropatia 2 18% 20% Disfunzione Erettile 1 Neuropatia 1 12% 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: Il 75-78% dei pazienti con diabete mellito tipo 2 soccombe per malattie cardiovascolari ( infarto del miocardio e ictus cerebrale) 10

11 Diabete nell anziano Nel paziente anziano la sintomatologia è atipica rispetto al paziente adulto ed il quadro è spesso del tutto aspecifico Sintomi frequenti nell anziano sono: ASTENIA DEPRESSIONE FACILE AFFATICABILITA ANZIANI DIABETICI DIBETICI DIVENUTI ANZIANI ANZIANI DIVENUTI DIABETICI 11

12 Possibili esordi clinici Calo del visus Mono-polinevriti/artropatie Prurito vulvare/balanite Infarto miocardico acuto Arteriopatie obliteranti arti inferiori Valutazione Multidimensionale nell anziano diabetico Valutazione socioeconomica Valutazione farmacologica 12

13 Valutazione Multidimensionale nell anziano diabetico Valutazione abitudini di vita Valutazione clinica Valutazione Multidimensionale nell anziano diabetico Valutazione della neuropatia Valutazione delle malattie oculari Valutazione nefropatica Valutazione del piede diabetico 13

14 Valutazione Multidimensionale nell anziano diabetico Obiettivi primari. Benessere soggettivo, eliminazione della sintomatologia diabetica Conservazione di un normale metabolismo energetico Prevenzione delle crisi ipoglicemiche Prevenzione delle complicanze acute del diabete Obiettivi terapeutici nell anziano diabetico 14

15 Problemi particolari nell anziano Problemi particolari nell anziano 15

16 La terapia deve essere sempre personalizzata E importante fenotipizzare il paziente TERAPIA Non farmacologica Dieta Esercizio fisico Educazione sanitaria Farmacologica Ipoglicemizzanti orali Terapia insulinica 16

17 DIETA BILANCIATA 50-60% CARBOIDRATI COMPLESSI 20% PROTEINE 20-30% LIPIDI >25-30gr FIBRE/die (percentuali dell apporto calorico totale) 17

18 Attivita fisica negli anziani con diabete tipo 2 - PRESCRIZIONE DEL DIABETOLOGO IN AGGIUNTA A UNA DIETA BILANCIATA ED ALLE CURE FARMACOLOGICHE - ATTIVITA DI FITNESS METABOLICA (ALLENAMENTI DI GRUPPO SVOLTI IN PALESTRE PARTICOLARMENTE ATTREZZATE) 18

19 I VANTAGGI SONO GLI STESSI PER TUTTI I DIABETICI DI VARIE ETA CONPENSO GLICEMICO CONTROLLO DEL PESO MIGLIORA LA SALUTE DI OSSA E MUSCOLI PREVIENE LE MALATTIE E LA MORTE MIGLIORA LA FORZA E L EQUILIBRIO (PREVENENDO LE CADUTE) PERMETTE LA SOCIALIZZAZIONE E MIGLIORA IL BENESSERE PSICHICO L ATTIVITA FISICA AEROBICA PER ATTIVITA AEROBICA SI INTENDE: - ATTIVITA FISICA ORGANIZZATA E RIPETUTA NEL TEMPO - FATTA NON SFORZANDO AL MASSIMO LE CAPACITA DEL NOSTRO CUORE 19

20 LE PRICIPALI ATTIVITA SPORTIVE CONSIGLIATE (sotto controllo medico) PALESTRA FITNESS METABOLICA CAMMINARE A PASSO SVELTO CORSA A PIEDI NUOTO SCI DI FONDO e DISCESA TENNIS ATLETICA LEGGERA CICLISMO (E MOLTE ALTRE) L ASSOCIAZIONE AMERICANA di DIABETOLOGIA RACCOMANDA CHE: L ESERCIZIO FISICO DEVE ESSERE PRESCRITTO DAL DIABETOLOGO IN AGGIUNTA ALLA DIETA E ALLE CURE FARMACOLOGICHE PER MIGLIORARE LA GLICEMIA, MANTENERE IL PESO e RIDURRE IL RISCHIO DI INFARTI, Si consiglia almeno 150 min. a settimana di esercizio fisico aerobico di moderata intensita e almeno 90 min. a settimana di vigorosi esercizi aerobici 20

21 L ESERCIZIO FISICO DEVE ESSERE FATTO PER ALMENO 3 GIORNI A SETTIMANA NON PIU DI 2 GIORNI DI RIPOSO PER ALMENO 4 ORE A SETTIMANA (per ridurre il rischio di malattie cardiache) PER OTTENERE UNA RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO BISOGNERA AUMENTARE PROGRESSIVAMENTE L ALLENAMENTO Attivita fisiche alternative consigliate : PASSEGGIATE (MEDIO LUNGHE) BICICLETTA (BREVI E MEDI PERCORSI IN PIANURA) NUOTO GINNASTICA DOLCE GIARDINAGGIO 21

22 L esercizio fisico secondo l ADA E SICURO (se e prescritto e controllato) MIGLIORA LA GLICEMIA RIDUCE IL RISCHIO DI INFARTO E ICTUS MIGLIORA IL PESO CORPOREO L ATTIVITA FISICA NELL ANZIANO DIABETICO INSULINO DIPENDENTE E CONSENTITA UNA MODERATA ATTIVITA FISICA SVOLTA SOTTO CONTROLLO DEL DIABETOLOGO CON LE STESSE REGOLE DEI INSULINO DIPENDENTI PIU GIOVANI. - SCELTA DEL TIPO DI ATTIVITA - - PROGRAMMAZIONE E AUTOCONTROLLO - 22

23 TUTTI I GIORNI ALLACCIA ALLA CINTURA IL CONTAPASSI E FAI Consigli utili per l attività fisica passi al giorno, in pratica una passeggiata di minuti Evitare il più possibile l uso della macchina Utilizzare le scale più che l ascensore Se si va al lavoro o altro, scendere dall autobus una fermata prima o parcheggiare un po distante Evitare attività fisiche troppo stressanti preferendone di più modeste ma ripetute. 23

24 IPOGLICEMIZZANTI ORALI INSULINO-SENSIBILIZZANTI METFORMINA (GLUCOPHAGE, METFORAL, METBAY, METIGUANIDE) -BIGUANIDI -GLITAZONI PIOGLITAZONE (ACTOS) -ROSIGLITAZONE (AVANDIA) INSULINO-STIMOLANTI O SECRETAGOGHI -SULFANILUREE GLIBENCLAMIDE (DAONIL, EUGLUCON 5, GLIBEN, GLIBORAL) -GLICLAZIDE (DIABREZIDE, DIAMICRON) -GLIPIZIDE (MINIDIAB) -GLIQUIDONE (GLURENOR) -GLIMEPIRIDE (SOLOSA, AMARYL) -DERIVATI AC. BENZOICO REPAGLINIDE (NOVONORM) -NATEGLINIDE (STARLIX) INIBITORI DELLE ALFA-GLUCOSIDASI INTESTINALI -ACARBOSE (GLUCOBAY, GLICOBASE) I NUOVI ANTIDIABETICI ORALI Incretine : exenatide, liraglutide, vildagliptina, sitagliptina sostanze ormonali peptidiche prodotte dal tratto gastroenterico, che stimolano la secrezione insulinica con effetto diretto e potenziano l effetto secretagogo esercitato dal glucosio riducendo il rischio di ipoglicemiar ridurrebbero l introito alimentare e soprattutto mostrerebbero un effetto trofico sulla massa beta-cellulare 24

25 Terapia insulinica Trattamento insulinico Insulina e analoghi Principale indicazione nel tipo I ma da utilizzare anche nel tipo II in caso di: Viraggio da insulino-indipendente a insulino-richiedente In associazione ad ipoglicemizzanti orali se insufficienti In alternativa ad ipoglicemizzanti orali se controindicati In caso di complicanze infettive con difficile compenso metabolico Insulina Inizio azione Picco Fine azione Pronta 20 Max 3 h 6 h Semilenta Max 5 h h Lenta 1-2 h Max 6-7 h 24 h Premiscelate Differenti caratteristiche se 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 pronta/semilenta 25

26 Trattamento insulinico Le insuline oggi sono ottenute con tecnica del DNA ricombinante, possono avere la stessa struttura di quella umana o stuttura diversa per alcuni amminoacidi, negli analoghi, che ne modifica le caratteristche di precipitazione e ne facilita l assorbimento. La somministrazione terapeutica giornaliera di insulina dovrebbe mimare la secrezione endogena, con una dose basale (insuline a lunga emivita) e dosi a rapido picco ai pasti. E buona regola iniziare con basse dosi e proseguire incrementando lentamente. Il fabbisogno finale di insulina in un paziente insulino privo si aggira in media sulle U/kg die. Trattamento insulinico Insuline rapide Ins. Umana regolare Ins. Glulisina Ins.Lispro/aspart Insuline intermedie Ins. NPH Ins. Lente Insuline ad azione prolungata Insuline premiscelate Ins.NPL/Lispro75/25 Ins. Ultralente Ins. Aspart 70/30 Ins.Glargine Ins.Detemir 26

27 tornando all attività fisica!! Qualunque attività fisica si decida di fare i livelli di glucosio dovrebbero essere testati sia prima che dopo l'attività fisica e naturalmente rivolgersi al proprio medico che vi darà informazioni utili su come bilanciare l'esercio con la dieta per mantenere un buon controllo del diabete. Sarebbe consigliata una ATTIVITA AEROBICA DI ALMENO MINUTI AL GIORNO. Come iniziare? E' bene iniziare semplicemente a camminare e solo dopo camminata sportiva, corsa, bici, nuoto. Di giorno in giorno si effettuaranno dei piccoli aumenti del livello di attività, questo vuol dire che si allungherà la passeggiata 27

28 quello che conta è la MOTIVAZIONE..molto spesso difficile MA NON IMPOSSIBILE da trovare nei pazienti anziani!!! 56 attenzione rivolgersi al medico!! dolori al petto capogiri affanno eccessivo battito cardiaco irregolare sintomi di allarme 28