CHIRURGIA DELL ERNIA IN URGENZA

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1 L. CASCIOLA, G. CECCARELLI, A. BARTOLI 14 CHIRURGIA DELL ERNIA IN URGENZA La storia naturale dell ernia inguino-crurale prevede anche lo strozzamento. Non è una tappa obbligata, per fortuna, ma purtroppo è anche evento non prevedibile, così come l intasamento e l irriducibilità sono tappe non necessariamente intermedie tra l ernia asintomatica e l ernia strozzata. Lo strozzamento può rappresentare anche il primo momento della malattia e coincidere con la sua comparsa clinica, e questo rappresenta una vera insidia. Lo strozzamento si verifica quando il contenuto dell ernia viene strangolato a livello del colletto, tanto da non consentire il rientro del viscere erniato in cavità addominale o comunque da renderlo sofferente, indipendentemente dal grado di riducibilità precedente. La sofferenza trofica inizia come stasi della componente venosa per continuare verso una ischemia che può evolvere nei vari gradi fino anche alla gangrena. La perdita di elasticità della porta erniaria, il suo irrigidimento, l entità della componente osteotendinea stanno alla base di un evento il cui destino naturale sarà inevitabilmente l intervento d urgenza. Contestuale all esordio clinico della malattia, o complicanza naturale e improvvisa, lo strozzamento di un ernia inguino-crurale pone problemi di trattamento d urgenza, con aspetti di gravità legati alla tempistica e alla natura del viscere interessato. Spesso lo strozzamento comporta l occlusione intestinale, problema aggiuntivo non certo semplice (Fig. 1). Non esistono parametri predittivi rispetto alla possibilità che una patologia erniaria possa andare incontro allo strozzamento; né le dimensioni, né la tipologia legata alle varianti classificative conosciute e condivise consentono di poter prevedere il futuro evolutivo della lesione erniaria. Alcune casistiche concordano che il rischio di strozzamento dell ernia inguinale è pari al 2,8% a tre mesi e sale al 4,51% a due anni. Lo stesso evento nell ernia crurale è previsto per il 22% a tre mesi e per il 45% a 21 mesi. La chirurgia dell ernia complicata da strozzamento si avvale oggi a pieno titolo delle più moderne tecniche protesiche tension free e di recente può anche Figura 1. Ernia inguino-crurale strozzata. giovarsi della tecnica laparoscopica, a tutt oggi argomento controverso. Esistono a questo proposito esperienze che suffragano la validità crescente di questo approccio. TRATTAMENTO CHIRURGICO Per quanto riguarda la tecnica chirurgica open dell ernia inguino-crurale strozzata, essa pone problemi peculiari nelle prime fasi del tempo operatorio, risolti i quali poi la tecnica di riparazione del difetto può prevedere tutte le opzioni tradizionali, con o senza protesi, sulla cui scelta possono influire diversi parametri. Spesso la maggiore insidia di questa patologia è rappresentata da un ritardo di diagnosi, peraltro anche incolpevole. Infatti il paziente può arrivare al chirurgo in una fase molto avanzata dello strozzamento, ma quest ultimo può anche essere sottovalutato in una fase precoce. Talvolta il dolore non è nella sede dell ernia, o addirittura può anche non esserci dolore. Nel-

2 CHIRURGIA DELL ERNIA IN URGENZA l uno e nell altro caso la regione inguino-crurale può sfuggire all esame clinico anche di fronte a uno stato subocclusivo più o meno latente; e questo soprattutto nelle giovani donne, la cui regione inguinale non viene esaminata di routine. Una tumefazione inguinocrurale deve lasciare al sospetto di natura linfonodale la seconda ipotesi: la prima deve essere sempre quella erniaria, irriducibile o strozzata. L automatismo di un esame ecografico contestuale non è ancora radicato a tutte le latitudini. Risulta invece molto utile, spesso risolutivo della diagnosi. La natura del contenuto dell ernia e il tempo intercorso tra l esordio della malattia e l osservazione del chirurgo sono i due parametri che condizionano la scelta terapeutica e il decorso, più della malattia in quanto evento. Il sacco erniario è quasi sempre abitato anche da liquido ricco di microrganismi, sia che il viscere erniato sia rappresentato da una parte di omento, sia che si tratti di un ansa intestinale. Maggiore è il tempo di insorgenza, maggiore è il grado di inquinamento del liquido. Non esiste invece un tempo limite per la sofferenza ischemica del viscere interessato. TECNICA OPEN Il chirurgo dell ernia strozzata deve dimenticarsi dei principi della chirurgia di elezione e mirare alla risoluzione dello strozzamento. Mediamente l incisione ricalca i limiti convenzionali, si proietta 1-2 cm al disopra del decorso del legamento inguinale, deve sempre escludere la superficie scrotale, i cui follicoli sebacei sono estremamente ricchi di microrganismi. Identificata l aponeurosi, i piani superficiali possono essere dissecati in alto e in basso per evidenziare il sacco erniario disteso e congesto. Lo scollamento può essere proseguito in direzione scrotale fino a liberare il fondo del sacco. Può risultare una manovra utile, ma non indispensabile, anche perché un sacco sottile e sofferente può aprirsi involontariamente e contestualmente può ledersi l ansa sofferente al suo interno. Sarebbe invece da preferire il trattamento del cingolo strozzante in via prioritaria e solo successivamente l apertura del sacco per esaminarne il contenuto. In questa fase le manovre devono essere finalizzate allo sbrigliamento. Si incide il grande obliquo nella sua aponeurosi, talvolta anche in una parte del suo ventre muscolare, si apre così il canale inguinale, si trattano le adesioni del colletto al viscere interessato, si seziona con cautela il cingolo strozzante. Gli Autori preferiscono praticarlo senza aprire il sacco, ma talvolta è indispensabile farlo per ottenere una maggiore efficacia di sbrigliamento da manovre interne ed esterne al cingolo e quindi al sacco. In ogni caso, a sbrigliamento totale o parziale avvenuto, l apertura del sacco peritoneale deve essere praticata anteriormente (Fig. 2) e in prossimità del colletto, più che verso il fondo. È fondamentale che il contenuto dell ernia non risalga in addome prima di essere stato visionato (Fig. 3). Infatti Figura 2. Apertura del cingolo strozzante. Figura 3. Controllo del viscere interessato dallo strozzamento.

3 14. CHIRURGIA DELL ERNIA IN URGENZA 179 Figura 4. Pinzettamento laterale dell ansa intestinale. Figura 5. Rara ernia a W di Maydl. solo la visione diretta del viscere interessato può valutarne lo stato di vitalità e il conseguente trattamento. Dinanzi a una vitalità del viscere interessato non resta che il suo riposizionamento; di fronte a una sofferenza, invece, il trattamento, di solito resettivo, va modulato con l entità e l estensione della stessa. Talvolta si deve anche procedere a laparotomia mediana, per soluzioni di difficile gestione attraverso la sola incisione inguinale. Le sofferenze di confine, borderline, richiedono invece un tempo di osservazione idoneo affinché la resezione non diventi un overteatment e l astensione non sia foriera di problemi successivi, anche gravi. L esperienza ovviamente gioca un ruolo fondamentale. Aree di pallore o di microsofferenze dovrebbero essere sempre invaginate. Il pinzettamento laterale, e quindi parziale, dell ansa non deve mai essere sottovalutato (Fig. 4). Talvolta una vitalità macroscopica di una duplice ansa intestinale può non escludere un ulteriore ansa disposta in addome e non visibile, magari necrotica. Si tratta della rara ernia di Maydl. È quasi sempre da scivolamento, voluminosa, ma non necessariamente, con tre anse disposte a W, dove la strozzata e sofferente è quella al centro, che però non è evidente e questo ne rappresenta l insidia (Fig. 5). Se le anse all interno del sacco sono due e magari anche vitali, non basta riposizionarle in addome in sicurezza. Tra le ipotesi di erniazione ci sono: l appendice indenne o nei vari stadi di flogosi, il diverticolo vescicale e la stessa vescica, il diverticolo di Meckel. Risolta la costrizione, il trattamento successivo del difetto erniario e del suo ampliamento potrà essere eseguito con la tecnica più familiare al chirurgo e più idonea al caso in questione. Non è precluso l utilizzo di reti ma questo pone problemi di cautela, in casi di sofferenza importante, e di esclusione, in casi di inquinamento franco. L ernia strozzata è uno dei pochi casi in cui il timore della recidiva diventa secondario rispetto alla possibilità di complicanze anche fatali. Comunque, essendo il difetto di parete diventato importante, anche e soprattutto a causa dell ampliamento chirurgico del colletto, l ipotesi di una tecnica tension free resta la migliore quando non vi siano controindicazioni. Diversamente ogni tecnica di riparazione senza protesi diventa lecita e doverosa, dalla Bassini alla Postemsky, e ogni analoga variante. I particolari di queste tecniche sono perfettamente sovrapponibili a quelle descritte negli specifici capitoli. TECNICA LAPAROSCOPICA Quand anche la diffusione della chirurgia laparoscopica dell ernia inguino-crurale abbia trovato molte difficoltà e ad oggi le casistiche più importanti siano appannaggio di pochi centri, di fatto la sua crescita lenta non ha conosciuto interruzioni vere e nel tempo si sono delineate a livello internazionale le indicazioni principali, che sono: ernia bilaterale, ernia recidiva, patologie associate quando possibile. Un indicazione recente, pur con tutti i limiti di una metodica non molto diffusa, è quella dell ernia strozzata. I vantaggi principali di questo approccio sono rappresentati da: certezza di diagnosi, soprattutto riguardo alla natura del viscere erniato e strozzato, maggio-

4 CHIRURGIA DELL ERNIA IN URGENZA M. retto Ernia obliqua esterna Ernia diretta Residuo a. ombelicale Vescica Canale femorale Ernia obliqua interna Figura 6. Area di impegno dell ernia crurale. Figura 7. Visione endoaddominale delle aree di impegno dell ernia inguinale. re valutazione sullo stato di vitalità del viscere ridotto dallo strozzamento. Un altro capitolo dove inaspettatamente l approccio laparoscopico si sta ricavando uno spazio riguarda l ernia crurale (Figg. 6 e 7). La TAPP è risultata essere la tecnica adottata dalle varie esperienze riportate in letteratura. Molto raramente la TEP. Questo approccio, già descritto altrove nei particolari, a cui rimandiamo, non trova grandi controindicazioni se non per motivi cardio-respiratori che precludono la narcosi, o per motivi di occlusione intestinale scompensata. Lo strumentario, secondo l esperienza degli Autori, non si discosta da quello tradizionale della tecnica laparoscopica, in cui è privilegiata l ottica angolata a 30 e pinze il più possibile atraumatiche per la gestione dei visceri interessati (Fig. 8). L intervento è condotto mediamente con tre trocar e una pressione di pneumoperitoneo a 12 mmhg. Le manovre di riduzione del viscere strozzato si giovano di un azione combinata, di trazione all interno e pressione cauta e modulata dall esterno. Ovviamente in ogni momento si può utilizzare un quarto trocar di necessità. Spesso la distensione dello pneumoperitoneo e il rilasciamento muscolare consentono e agevolano la riduzione del viscere strozzato. Diversamente si può praticare, con tagliente dall interno, l incisione del cingolo strozzante. La natura del contenuto e l entità della sofferenza ischemica impongono ovviamente trattamenti diversificati, che vanno dal semplice riposizionamento alla resezione del tratto sofferente. La sofferenza omentale può essere trattata più agevolmente mediante escissione intralaparoscopica (con tagliente o me- Strumentista Monitor Aiuto Operatore Figura 8. Posizione del paziente e dell équipe chirurgica.

5 14. CHIRURGIA DELL ERNIA IN URGENZA 181 Figura 9. Pinzamento di ansa di tenue ridotta. diante suturatrice meccanica), mentre una sofferenza intestinale può risultare più problematica. La necrosi franca impone la resezione su margini di sezione sicuri per vitalità. Un laparoscopista molto esperto può condurre la resezione senza conversione, confezionando un anastomosi latero-laterale meccanica, mediante stapler lineare, e suturando la breccia di servizio mediante una sutura sopraggittomonostrato. Numerosi Autori (Lavonius M.I., Ishihara T., Scierski A., Ferzli G.) su 56 ernie inguinali strozzate, complessivamente trattate con approccio laparoscopico, riportano una riuscita del 90% circa dei casi. In tutti i casi la via laparoscopica ha perfezionato una diagnosi talvolta dubbia nel preoperatorio. Quando è servita una laparotomia, questa è stata anche mirata, con estrinsecazione dell ansa, riposizionata dopo resezione, con ultimazione dell intervento laparoscopico; in circa il 20% dei casi è servita un incisione del cingolo strozzante. Un esperienza importante è quella riportata da Bittner che su 200 ernie strozzate riporta 4 resezioni intestinali e 1 infezione di protesi. L esperienza degli Autori di questo capitolo su 55 casi di laparoscopie nell urgenza dell ernia in una casistica totale di 3000 TAPP, consente di condividere totalmente il pensiero di Bittner. L approccio laparoscopico all ernia strozzata in urgenza consente di valutare meglio la vitalità dell ansa fin dall inizio della riduzione e, soprattutto, alla fine del tempo riparativo dell ernia, cosa non consentita dalla tecnica inguinotomica che, ridotto il contenuto, ne perde poi il controllo (Fig. 9). Il secondo vantaggio della tecnica è rappresentato dall evitare una laparotomia inutile e, soprattutto, di praticare una laparotomia mirata e, quindi, ridotta in estensione. Altre considerazioni dell ernioplastica laparoscopica in urgenza riguardano l ernia crurale. L ernia femorale pone spesso problemi di maggiore difficoltà diagnostica e inoltre l incidenza dello strozzamento è molto più alta di quanto i dati della letteratura dimostrino. Spesso lo strozzamento è proprio il primo sintomo dell ernia crurale. I rischi operatori nell urgenza sono sempre maggiori (Figg. 10 e 11). Anche in elezione, in verità, l approccio laparoscopico è l unico che consente di valutare anche la regione crurale e di trattare eventuali difetti anche a questo livello. In ogni caso la rete, posizionata per via laparoscopica, va a coprire tutte le aree di potenziale impegno erniario e, quindi, anche la crurale. Nessuno conosce di quanto i disturbi postoperatori precoci e anche tardivi della tecnica inguinotomica Figura 10. Ernia inguinale intasata. Figura 11. Ernia crurale intasata.

6 CHIRURGIA DELL ERNIA IN URGENZA possano essere ricondotti a ernie crurali misconosciute. Sicuramente l approccio laparoscopico consente, anche in urgenza, una precisione diagnostica molte volte preclusa alla via anteriore, spesso penalizzata da una incisione non sempre idonea per quanto riguarda la sede. BIBLIOGRAFIA BRASSO K., LONDAL NIELSEN K., CHRISTIANSEN J., Long-term results of surgery for incarcerated groin hernia. J. Acta Chir Scand 1989; 155(11-12): FERZLI G., SHAPIRO K., CHAUDRY G., PATEL S., Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc 2004; 18(2): GALLEGOS N.C., DAWSON J., JARVIS M., HOBSLEY M., Risk of strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991; 78(10): HABIB F.A., MCALEESE P., KOLACHALAM R.B., Laparoscopic approach to the management of incarcerated hernia of appendicesepiploicae: report of two cases and review of the literature. Surg Laparosc Endosc 1998; 8(6): HERNANDEZ-RICHTER T., SCHARDEY H.M., RAU H.G., SCHILDBERG F.W., MEYER G., The femoral hernia: an ideal approach for the transabdominal preperitoneal technique (TAPP). Surg Endosc 2000; 14(8): ISHIHARA T., KUBOTA K., EDA N., ISHIBASHI S., HARAGUCHI Y., Laparoscopic approach to incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc 1996; 10(11): LAVONIUS M.I., OVASKA J., Laparoscopy in the evaluation of the incarcerated mass in groin hernia. Surg Endosc 2000; 14(5): LEIBL B.J., SCHMEDT C.G., KRAFT K., KRAFT B., BITTNER R., Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias: Is it feasible? Surg Endosc 2001; 15(10): LIN E., WEAR K., TISZENKEL H.I., Planned reduction of incarcerated groin hernias with hernia sac laparoscopy. Surg Endosc 2002; 16(6): OLMI S., ERBA L., MAGNONE S., CROCE E., Laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of inguinal hernia: indications, technique, complications and results in 10 years experience. Minerva Chir 2004; 59(3): SCIERSKI A., Laparoscopic operations of incarcerated inguinal and femoral hernias. Wiad Lek 2004; 57(5-6): TUCKER J.G., WILSON R.A., RAMSHAW B.J., MASON E.M., DUN- CAN T.D., LUCAS G.W., Laparoscopic herniorrhaphy: technical concerns in prevention of complications and early recurrence. Am Surg 1995; 61(1): WATSON S.D., SAYE W., HOLLIER P.A., Combined laparoscopic incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg Laparosc Endosc 1993; 3(2):